正虚邪恋病慢肝，逐邪扶正需细参

病多虚实夹杂

急性肝炎阶段的病机多与肝胆、脾胃的湿热有关，而慢性肝炎又多为急性肝炎恢复不顺利，病情反复波动所形成。由于肝藏血，主疏泄，喜润恶燥，胆则内寄相火，胃亦喜润恶燥。故肝、胆、胃最忌热邪燔灼，脾则喜燥恶湿，最忌湿邪困阻，故在急性期多是湿热互结。慢性期湿热因素仍可继续存在，但因肝郁气滞，气滞而血瘀，故瘀血亦较为突出，这是在慢性肝炎表现为实证的二个方面。由于病程较久，精气内夺，如热盛煎熬精血，或治疗中过用苦寒乃致化燥，皆可导致肝阴内耗，甚则肝肾阴虚；肝郁而脾虚不运，精血来源不足，亦可导致肝脾两虚；如果湿困脾阳亦可引起脾阳不振，甚至脾肾阳虚。这是在慢性肝炎表现为虚证的三个方面。故不要认为慢性肝炎一定就是虚证，而忽视其实证的一面。由于慢性肝炎的病程较长，某些诱因又可造成病人机体内在因素呈“虚”的状态，从而形成湿热之邪未尽，正气内损的局面，使本病呈慢性过程.故虚中夹实，正虚邪恋往往是比较多见的。

临床体会慢性肝炎以肝血瘀阻，湿热俱盛、肝阴内耗、肝脾两虚、脾阴不足等证为多。

一、肝血瘀阻

多为病程较长，瘀血征象比较突出者。如面色黧黑，肝脾肿大，痛如针刺，唇暗舌紫，或舌有瘀点，脉象细，治宜活血化瘀，方如血府逐瘀汤。要注意病人是以肝血瘀阻为主，还是在正虚的基础上合并瘀血，因为两者治法不同，即使是以瘀血为主，但临床上也并不是单纯表现为瘀血，因此辨证时还要注意兼夹其他因素。

例1李某，男性，50岁。某医院会诊病例。

患者5年来肝脾肿大，肝功能反复不正常，此次因腹胀1月余住院，腹水征阳性，肝功能检查：谷丙转氨酶500u以上，总胆红质51.3pmol/L（3.0mg/dL），白蛋白/球蛋白：2.4/4.2。诊见病人面色黧黑，目黄唇暗，舌质暗红并有瘀斑，舌苔薄黄而腻，口苦口粘，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，辨证为肝血瘀阻夹有湿热，予血府逐瘀汤加茵陈、夏枯草、车前草等。1个月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，谷丙转氨酶降至230u，仍继续服原方加减3个多月，腹水尽消，肝功能完全正常而出院。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。

二、湿热俱盛

肝郁日久可以化热，肝郁胃热及肝热脾湿也可进一步转化为湿热俱盛。临床上往往可以出现黄疸，上腹痞满，肝脾胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，口苦口粘，大便干结或粘滞不爽，舌苔黄厚而腻，舌质红，脉象弦滑。治宜清利湿热，可用苦辛开泄法，如小陷胸汤加味，或用苦寒清热法，如栀子金花汤加茵陈。如湿热化火，还可再加五味消毒饮。

例2梁某，男性，52岁，病历号186840。

患肝炎3年多，肝功能反复不正常，开始谷丙转氨酶波动在200〜500u，经治疗1年半方恢复正常，但3个月后谷丙转氨酶又上升至500u以上，并出现轻度黄疸，总胆红质38.49μmol/L（1.9mg/dl），磨池13.5u，麝絮++，此后肝功能一直未能正常又达1年，谷丙转氨酶500u以上，总胆红质37.6/xmol/L（2.2g、m/dl），上腹痞满，口苦口粘，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有瘀斑，但苔黄腻，脉弦而滑。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有瘀血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。同年7月15日谷丙转氨酶降至158u，总胆红质减为23.9μmol/L（1.4mg/dl），但麝油由原来10u增至14u。仍按原方治疗，同年8月25日查总胆红质正常，谷丙转氨酶仍为158u，麝浊17.5u。此时患者上腹痞满消失，口苦口粘亦不明显，苔腻已退，湿热已除，因瘀血仍在，改用活血化瘀为主，兼清湿热余邪。方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗，2月后复查，麝浊降至7.5u，谷丙转氨酶正常，因又有上腹痞满，舌苔薄腻，乃于上方合用小陷胸汤治疗，至1977年1月6日复查，肝功能全部正常。

三、肝阴内耗

热甚则伤阴，如治疗过程中过用香燥之剂或苦寒药应用较久，也可化燥伤阴，而使肝阴内耗。症见头晕心烦，口干唇燥，口渴喜饮，大便干结，两眼干涩，睡眠不安，两胁隐痛，腹胀食少，小便黄赤，脉象弦细，舌红少津或中有裂纹，甚则腰膝酸软，足跟疼痛，手足心热而为肝肾阴虚，方用一贯煎。虽为虚证，但多虚中夹实。

例3张某，女性，39岁，病历号161669。

患肝炎已3年余，谷丙转氨酶一直波动在195〜380u之间。经用清热利湿药后，谷丙转氨酶逐渐正常，但肝区仍痛，腹胀纳差，恶心厌油等症状不减。8个多月后谷丙转氨酶又上升为284u。先按肝脾两虚治疗1个月，谷丙转氨酶略降为238u，但病入口干喜饮，两眼干涩，大便干结，肝区隐痛，脉象弦细，舌质红，舌苔薄黄腻，乃肝阴内耗夹有湿热。用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕砂。服药1个月后，症状减轻，谷丙转氨酶也降至正常。继服原方予以巩固3个月，随访1年，肝功能一直正常。

例4裴某，女性，43岁，病历号184123。

病程3年，谷丙转氨酶波动在200〜300u之间。来诊时谷丙转氨酶500u以上，麝浊13u，麝絮++，白蛋白/球蛋白：3.36/4.9；血清蛋白电泳分析：白蛋白0.515g/L（51.5g、％），球蛋白：c。O.O。g/L（4.5g、％），a20.063g/L（6.3％），（360.25g/L（25％），70.31g/L（31.0％）；血沉40mm/小时；LE细胞：11次均未找到。临床表现为疲乏无力，口干喜饮，足跟痛，面色晦暗，唇暗舌红紫并有瘀斑，脉象弦细，辨证为肝肾阴虚夹有瘀血。用一贯煎加茜草、红花、王不留行、路路通、牛膝。服药3个多月后，谷丙转氨酶正常。9个月后复查，肝功能正常，白蛋白/球蛋白为5.0/2.6，血沉22mm/小时。

四、肝脾两虚

有脾虚表现，脾虚则运化吸收障碍，精血来源不足，而致肝血亦虚。且在热证阶段，肝阴内耗，亦使肝血不足，故为肝脾两虚。症见面黄无华，腹胀纳差，倦怠无力，大便偏溏，脉象沉细，舌质淡或紫红，有齿痕，舌苔薄腻，治宜健脾养肝，用归芍六君子汤。肝脾两虚属虚证，但要注意虚中夹实。宜加夏枯草、晚蚕砂、荷叶、砂仁等。

五、脾阳不足

湿困脾土而脾阳不足，症见疲乏无力，食欲不振，腹胀便溏，口粘口淡，不欲饮水，两腿发沉，脉濡或沉弱，舌苔白腻质淡，有齿痕。宜健脾化湿，用六君子汤、平胃散、不换金正气散。如脾阳不足进一步导致脾肾阳虚，则宜温补脾肾，如附子理中汤。应用温燥药物要注意到肝阴内耗的问题，故脾阳不足常可转化为肝脾两虚。

例5吴某，男性，41岁，某医院会诊病例。

病史1年余，最近2个多月来乏力纳差，恶心呕吐，黄疸较深，并有腹胀及胀水。肝功能不正常：谷丙转氨酶414u，麝油1lu，麝絮++，总胆红质273.6μmol/L（16mg/dl），白蛋白/球蛋白：2.7/3.7。初诊时患者精神萎靡不振，身目均黄，黄色不鲜明，口粘口苦，不欲饮水，腹胀尿少，舌质淡红，苔腻微黄。本属脾阳不足，但脾虚生湿，湿郁化热，而又属湿重之象，乃以苦辛淡渗的二金汤加茵陈、夏枯草、车前草等治疗，1个月后热象消失，病情稳定，腹水未见增加，黄疸亦未再加深，舌苔变为白腻，脉象滑软，乃改用胃苓汤合二陈汤加茵陈、车前草等。治疗4个多月，黄疸及腹水逐渐消退，肝功能亦逐渐恢复正常。

以上举例可见无论是实证或是虚证，都有兼夹因素在内。因此治疗上要分辨主次，如是以湿热为主者，清利湿热才有利于病人恢复，不要认定慢性肝炎是虚证，强调湿热是在虚证的基础上发生的，只要扶正治“本”，则湿热之“标”自消。其实如湿热为主者，应属实证范围，“本”即是湿热，因此清热利湿即是治“本”。即使是因湿热阻滞中焦，脾胃失其升降之常，呕恶纳少，也是湿热为主者所造成，即属实证，切不可从虚证施治；反之，如果是正虚为主，在正虚的基础上夹有湿热、瘀血等，则扶正之中兼以祛邪，可有助于迅速恢复。单纯扶正不兼祛邪，不注意兼夹因素，则效果亦不满意。

脂肪肝应辨证应用去脂药物

慢性肝炎合并脂肪肝并不少见，多种病机表现中都可同时合并脂肪肝，更使病程延长。对于脂肪肝的治疗，仍应按上述病机辨证治疗，可适当在相应方剂中加入去脂药物，如山楂、泽泻、瓜蒌、荷叶、草决明等。

例6张某，男性，28岁，干部。

患肝炎已3年，肝功能谷丙转氨酶反复波动在200u左右，HAA为弱阳性已1年，来诊时谷丙转氨酶为184U，血脂：三酸甘油酿3.46mmol/L（306mg/dl），（3脂蛋白0.505/（11），超声波：肝上下界11.5：111，肋下（－），肝波呈平段，出波衰减。诊断：慢性肝炎合并脂肪肝。近一年来体重增加10余斤，症状为五心烦热，口干口臭，渴喜饮水，原谷丙转氨酶不正常时服苦寒药物过久，以致肝胃阴虚。今以滋养胃阴为主，初用一贯煎，以后又用玉女煎，均再加荷叶、焦山楂、泽泻等去脂药物，约3月余，复查三酸甘油酯为0.65mmol/L（57.2mg/dl），P脂蛋白3.1g/L（0.31g/dl），谷丙转氨酶正常，HAA—，症状亦明显减轻，超声波检查亦正常。

乙肝表面抗原阳性应从扶正入手

目前全国各地都在研究用中草药使乙型肝炎抗原阴转。在实验研究方面，大多是做体外抑制试验，据报道有明显抑制作用的中草药有大黄、黄柏、虎杖、黄连、胡黄连、石榴皮、贯众、紫参、地榆、穿心莲等。也有认为有明显抑制作用的中草药多属苦寒清热之品，但常用清热解毒方剂，如大剂五味消毒饮、茵陈蒿汤、三黄解毒汤、黄连解毒汤、白头翁汤、清肝汤、龙胆泻肝汤等，对乙型肝炎抗原并无抑制作用，如果研究仅限于体外试验，不结合临床，不和人体脏腑机能状态相结合，可能收效不一定很大。

开始认为乙型肝炎抗原阳性代表体内有病毒存在，多用大量清热解毒药治疗，在急性期效果尚好，由于乙型肝炎急性期治愈后，乙型肝炎抗原可以自行消失，不好评定效果；在慢性阶段用清热解毒药并无明显效果，最近从中医辨证，以扶正入手，调整机体的脏腑功能，亦有使乙型肝炎抗原转阴者。

例7秦某，男性，40岁，病历号164494。

患肝炎5年，谷丙转氨酶经常波动在150〜250u，1975年12月15日査谷丙转氨酶190U，HAA阳性，根据当时临床表现有肝区隐痛，口干喜饮，口苦口粘，纳差腹胀，体胖，脉象弦细，舌质红无苔。超声波检查呈微小波，前半集中，出波衰减，诊断为慢性肝炎合并脂肪肝。中医辨证为肝阴内耗夹有湿热，以一贯煎加郁金、神曲、晚蚕砂、荷叶等治疗，1976年1月18日査谷丙转氨酶正常，1976年2月24日查HAA—，1976年4月26日查HAA仍为一。地震期间因劳累于1976年8月28日复查肝功能，谷丙转氨酶上升为207u，HAA又为阳性。临床表现有肝区痛，腹胀纳差，脉象仍为弦细，但舌苔白腻，中医辨证属脾阳不足，痰湿内阻，用藿朴夏苓汤加减治疗。其间因患者赴它处治疗2月余不见效，又来就诊，查谷丙转氨酶296n，HAA仍为阳性，辨证同前，仍服藿朴夏苓汤加淡竹叶、滑石、荷叶、郁金等治疗，腹胀消失，肝区不痛，体力增加。1977年1月4日查，谷丙转氨酶为170u，HAA—。又服上方1个月，谷丙转氨酶正常，直至1977年12月HAA仍为阴性。

由上例可以看出患者原病机为肝阴内耗，以后转变为脾阳不足，各按其病机辨证治疗，同样均能使HAA转阴，因此中药调整机体脏腑的功能，可能对机体的免疫功能有一定影响。

总之，在整个肝炎的治疗过程中，急性期要注意避免发生延缓恢复，消除一切诱发机体造成“虚”的状态的原因，或有助于减少发生慢性肝炎的可能；如已发生慢性肝炎，则应根据主次，积极治疗，调整脏腑功能，绝大多数的患者还是可以治愈的。