在气在血须细审，攻补疏养亦详参

慢性肝炎由于湿热之邪留恋，肝脾久病，而致气虚血亏或气滞血瘀，迁延不愈，转为慢性属于中医胁痛、郁症和癥积的范畴，因为病程较长，肝功能长期损害，正虚邪恋，往往不易骤效。其病理变化，因禀赋有强弱，感邪有轻重，而各有不同；约言之，有伤阴、伤阳之异，在气、在血之分。必须把握病机，知常达变，方能提高疗效，缩短疗程。兹就其证治分为三个部分略陈管见于次。

疏肝与养肝

肝病之证治，头绪纷繁。清代治肝大家王旭高就总结出治肝30法，但法则愈多，往往使人有不得要领之叹。我认为疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。这一提法，是以肝脏的生理功能为理论基础的。

肝为刚脏，体阴而用阳，其经脉络胆，职司疏泄，性喜条达，调节气机的运行，气行则血行，从而协调脾胃之气的升降，胆之精汁的分泌，三焦的决渎，水道的通调。其体虽柔，但其为病则显露刚强之性：肝气犯胃则脘痛吐；肝风内动则抽搐拘挛。故古人有“木曰曲直”的形象说法。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝性疏泄，喜达，惟疏泄有度，则肝气不郁。而肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变。“肝体愈虚，肝用愈强”，前辈医家的这一论点是精确的。

中医常用的疏肝法，就是顺其条达之性，理肝用的一种方法，凡肝脏“曲”而不“直”（郁而不达）者宜之。养肝法是濡养肝“体”的一种方法，凡肝脏“直”而不“曲”（疏泄过度，耗伤阴血）者宜之。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现。

历代典籍不可胜计的治肝方剂，单纯用疏肝药或养肝药几乎是没有的。疏养结合则是普遍规律，不过各有侧重而已。例如四逆散，是大家熟悉的疏泄厥阴的代表方剂，既用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞；复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急。以疏理为主，柔养次之，并行不悖，开合有度；在疏泄中不忘柔养，这正是仲景的高明之处。一贯煎是柔养肝体之要方，方取沙参、麦冬、生地、枸杞大队滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，则全方不免失之呆滞，就不符合肝喜疏泄之特性。颇堪注意的是，柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降；一般而论，肝气郁滞，阴伤未著者，取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，取川楝。在仲景时代，疏肝药多取柴胡；至清代叶天士、魏玉璜等医家又认识到柴胡疏肝有升动肝阳之弊端，常取用川楝。张山雷氏盛赞之：“川楝清泄，为柔顺肝木之良将，……清润和调，柔以驭之，而可驯其横逆，固非芳香诸药之可以一例观者也。”余常用其治胁痛，收效甚佳，均可参证。历代医家就是这样通过不断努力，丰富了肝病证治经验。当然，肝阴已伤，肝郁较甚者，柴胡不是绝对不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡、生地并用的方法。可见中医学既有规律可循，又没有一成不变的模式。

慢性肝炎症见情怀悒郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食欲不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦细或濡滑之“肝胃不和型”，在治疗上必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品；因为肝病最易引起脾胃受纳运化功能，仲景之“见肝之病，当先实脾”，即是此意。疏肝和胃，就能消除气机之壅滞，湿浊得以疏化，促使脾胃恢复气机升降功能，使胁肋胀痛、脘闷纳呆等症，迅速消除；而脾胃健运，食欲增加，气血即有生化之源，从而增加免疫功能的调节，促使肝功能的加速恢复，提高了疗效。常选柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蚕砂以泄浊；苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小便色黄者，去川芎，加山栀、蒲公英消泄之。若久病伤阴，症见烘热体倦，口干思饮，胁肋疼痛，情绪易激动，大便干结；舌红，苔少而干，脉弦带数之“肝肾阴虚型”者，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚，我认为养肝需参益肾，因为既是“乙癸同源”就应“肝肾同治”，方能提高疗效，常取高鼓峰疏肝益肾汤化裁。此方是由六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可养肝益肾，又可达肝郁，泄湿热，惟方中萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麦芽、白蒺藜以代之。随证加减，多收良效。又善治肝肾不足和气血亏虚的妇科良药“乌鸡白凤丸”，用以移治肝肾两亏之慢肝功能异常者，颇有助益，服后大部分患者之病情减轻，转氨酶及麝香草酚浊度均有所下降，白蛋白升高非常明显。

扶正与驱邪

正因为慢肝多由急性肝炎演变而来，而湿热、疫毒又是导致慢性肝炎之主因，肝经湿热之邪是形成本病的主要原因，而瘀和毒则是导致本病的主要病机。所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但是，假使把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功指标，例如降低转氨酶之特效药，则是片面的。按照中医学的观点，“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所”，可见慢肝的病理变化，离不开邪正之纷争；对其治疗，必须正确地运用扶正以驱邪，或在驱邪中不忘扶正的治疗原则。

慢肝多属虚实夹杂，邪实主要表现为肝气郁结和肝血瘀阻；正虚主要表现为脾胃气虚和肝血不足。但正虚多由实邪留连日久所致，只有肝气得舒，脾胃才能健运；瘀血得去，新血才能化生，故应攻补兼施。

慢肝用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑为阳虚，方能对证用药。凡阴虚者，宜补而兼清；阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。

凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不香，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红苔少，脉细带数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之品。此等症候，不宜用参、芪之温补，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主（一般用30g），配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生麦芽为基本方，随证化裁。气阴两伤，重加太子参。方中黄精滋柔生津，平补肝脾，木瓜酸能生津，又可制肝，且能入脾消胀，为阴伤而木横之良药，均值得选用。

慢肝伤阴最多，但亦有伤及肝阳者，阳虚气弱，则肝用不及，其主要临床表现为疏泄无力，症见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍累则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便干溏不一，小便时黄，脉弦细，舌质淡，苔白。总之，阳虚则全身功能低下，精神为之不振；而气虚常是阳虚之先导；气虚则血滞，气虚则失却疏泄助运之功能；阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。对肝气虚的治疗，王旭高在《西溪书屋夜话录》中提出用“天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝”。考其用药，乃遵《内经》“以辛补之”之说，但亦有不能尽如人意之处，例如生姜、细辛、杜仲都是补肝阳之药物，近贤张锡纯提出黄芪是补肝气的良药，十分中肯。我治肝气虚者，亦喜重用黄芪（30〜60g），配合当归、桂枝、白芍、杜仲、川芎、甘草、生姜、大枣为基本方，即以当归补血汤合桂枝汤加味。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、淡附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有郁毒深藏的一面，除上述见症外，伴见口苦、溲赤，在此情况下，不妨温阳与解毒并举；温阳药能振奋机能，提高机体抗病能力，而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。

慢肝进一步发展，还会出现肝肾精血亏损、癥块癖积的证候，斯时患者面色晦暗，肌肤甲错，胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛痣、舌有紫气或瘀斑，脉细弦；在妇女则月经量少或闭经；检查肝功可见白、球蛋白比例倒置，γTT、TFT、ZNγT阳性，免疫功能低下。慢性活动性肝炎患者多属正虚细胞免疫水平低下，故在治疗时，要以中医辨证论治为指导，结合机体免疫反应，选用部分有促进细胞功能之品，如党参、黄芪、仙灵脾、白术、白芍、当归、女贞子等健脾、补气、补肾、补血、补阴之品。但此类证候若单纯使用扶正，或攻坚破积法则欠妥贴。多年来，个人使用自拟之“复肝丸”，尚称应手。1963年，此丸之临床应用在《中医杂志》发表后各地重复验证，证明其对慢性肝炎之癥块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。处方：

共研极细末，另用虎杖、石见穿、糯稻根各250g。煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大（或轧成药片亦可），每服3g，1日2次，食前服，1个月为一疗程，一般服2〜3疗程，可获稳定或基本治愈之效。本方取紫河车大补精血，红参须益气通络，两味用以扶正；参三七活血止血，散瘀定痛；地鳖虫破血消癥，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；鸡金、炮甲磨积消滞，软坚散结；故补不壅中，攻不伤正，小量长服，确有使癥积潜移默消，肝实质改善与恢复之功。对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必待湿去热消，方可斟酌用之。

在气与在血

对慢性肝炎之各种证候，区别是在气分还是在血分，有利于把握据病理层次进行辨证治疗，故不容不辨。

所谓在气，指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化，如肝郁气滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。前者症见胸胁苦满，食欲不振，口苦，溲赤，舌苔薄黄，脉弦，可选小柴胡汤出入。取柴胡、黄芩疏肝清热；半夏、枳壳、瓜蒌皮、郁金宣通气机；苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者症见头晕乏力，稍劳则气短心悸，食欲欠佳，大便干溏不一，面肢轻度浮肿，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄，脉虚大，当取补中益气汤为主方。方中参、芪、术、草益气健脾；当归养肝血，陈皮调气；尤妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升阳外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢肝以脾虚为主要见症者，选此方为优。

所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀；或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。

慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标。其血瘀之表现，主要有气虚和阴虚血瘀之不同。对于气虚血瘀，我喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金两个对子药。其中黄芪、山药均需重用至30〜60g，随证加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散癥可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、菴蔺子等。其中菴蔺子为菊科植物菴蔺之种子，《本经》谓其主“五脏瘀血，腹中水气，……久服轻身，延年不老。”用治肝硬化及腹水，颇有助益。热毒入血，有出血倾向，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗；大便干结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数，亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，惟用量需达30〜60g，其效始显。随证加用大小蓟、贯众、白薇、杞子、女贞子、旱莲草、炙鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。

按照中医学的观点，初病在经在气，久病入络入血，故慢肝尤多病。其特点，肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常，对其治疗，疏肝养肝，必兼通络，一般可用《金匮》旋覆花汤为主方，取茜草代新绛，药如旋覆花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效，参用虫类药，叶天士：“取虫蚁之品，以松透病根”，确是经验之方。我经常选用九香虫、全蝎、参三七各等分，研细末，胶囊装盛，每次5粒，1日3次，收效甚佳。虫类药对慢肝的治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。

第一，慢肝多系湿热深伏，或湿热残留不尽，而正气偏虚者，所以在治疗上，既要清除湿热，又要针对阴阳、气血，脏腑之寒热、虚实，灵活机变，邪去则正安，正胜则邪却。

第二，慢性肝炎的饮食问题：由于患者求愈心切，过食肥甘，于滋补者较多，脾胃壅滞，食郁化热，与残留之湿相搏，致病势缠绵，久而不已。多数患者由于长期吃糖、鸡蛋、牛奶，体重虽然增加，但SGPT常有反复，部分患者P脂蛋白和甘油三酯、血糖多见升高，易于导致脂肪肝。必须调整饮食，辅以辨治中药，始可纠正。

慢性肝炎肝功不正常，在辨证上有虚证与虚实挟杂之分，是否一律采用高蛋白饮食，也应该辨证分析，区别对待。如属正虚邪实而以邪实为主时（如慢活肝），高蛋白饮食宜不用或少用，倘虚实并重时，可酌加高蛋白饮食，但不可过量。若系脾气虚弱时，蛋白饮食宜从小量逐步增加为是。

第三，慢性肝炎的休息问题：“肝为罢极之本”，慢性肝炎患者需注意劳逸结合，不可过劳。因为肝藏血，“人卧血归于肝，目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。劳累过度，易耗伤肝血，不利于疾病的恢复。要避免过劳，同时注意调节情志，合理饮食，辅以药物治疗，才能收到理想的疗效。

第四，慢性肝炎与眼的关系：“肝开窍于目”，“目受血而能视”，肝病既久，阴血耗伤，往往出现视力疲劳，视力模糊，夜视力下降，复视。同时眼血管显著变化，凡肝经疫毒炽盛，病势活动进展者，眼血管多扩张、弯曲、鲜红；病情逐步好转，则眼血管充血减退，弯曲好转，鲜红转淡；病情稳定，则眼血管变细、伸直、趋向正常。此余多年来实践观察之一得，有参考价值。

第五，关于降低转氨酶的问题：除应坚持中医特色，辨证治疗外，单味药和经验方亦可参考：①转氨酶增高者，用五味子粉或五味子制剂，颇有佳效。因为五味子含有7种有效降酶成分，其特点为降酶速度快，疗效好，无任何毒副作用，但常有1/3的反跳现象，不过，继续服用，仍有效果。我认为凡苔腻、脘胀、纳呆者，不宜使用，或先服健脾渗湿之品，待脾健湿化后，再服为宜。②夏枯草、虎杖、垂盆草、龙胆草等用于湿热偏盛者为宜。或于辨治方中加入白芍、生山楂，对转氨酶持续不降者，亦有佳效。

第六，关于黄疸长期不退问题：黄疸性肝炎乃湿热内蕴所致，常法治疗，多能收效。但慢性肝炎长期黄疸不退者（胆汁郁结积者奏效甚缓。我多年来采用大黄、丹参、豨莶草为主，随证加味，疗效较佳。《本草纲目》论大黄功效说：“荡涤肠胃，推陈致新，通利谷道，调中化食，安和五脏。”张锡纯亦盛赞之：“大黄能入血分，破一切瘀；为其气香，故兼入血分，少用之亦能调气，治气郁作痛。”散瘀消坚、养血安神之丹参同用，效果更好。如同时重用豨莶，更相得益彰，因其不仅为“祛风除湿”之剂，《本草经疏》还称其为“活血之要药”，我屡用颇为应手。而“治黄先治血，血行黄易却”，确为胆汁郁积型治疗之准则。