辨虚实、辨病因、明病证、明药忌

临床常见血证可分为虚实两大证型，其所呈现的虚实两种证候，与病变部位的脏腑特性有关。如脾有喜燥恶湿的特性，其性阴；胃喜润而恶燥，其性阳。血证之因于脾胃病变者，前者以虚寒型便血为多见，后者以实热型吐血、赃血为多见。再如心属火，位居上焦，其性阳；肾属水，位居下焦，其性阴。心火偏亢，迫血妄行，导致尿血、衄血，多属实热证；肾水不足，阴虚火旺所致的尿血、衄血，多属虚热证。

血证的病因辨证，根据临床表现归纳为火热、气虚、血瘀三种。大致火热为患，血色鲜红。其出血多，苔多黄糙、舌尖红，脉浮洪而数，口干而苦者为实热；出血少，苔多光剥、舌质红，脉细带数，口干咽燥者为虚热。气虚为患，则血色淡而量多，持续时间较长，并伴有其他气虚见证。血瘀致病，以局部出血伴有疼痛为主要诊断依据，血色紫黯常成块状，舌边瘀点，脉涩。

不论何种原因引起的血证，若久延不已，或大量出血，多数变生气虚不能摄血，此当辨之于脉。凡血证脉象虚大而芤或微细无力，为气随血脱之先兆，其时阴阳不相维系，营气涣散，最为危险。

一、衄血

1.鼻肝藏血上行清道，肺主气开窍于鼻，肝气升发太过，血溢鼻道而为鼻衄，治用丹皮、山栀、桑叶、青黛等清肝凉血；若因阴虚火动者，可用知柏地黄汤滋阴降火。肺内积热或热邪犯肺，上循清窍而致鼻衄，治用桑叶、黄芩、甘菊、白茅根等清泄肺热。若阴伤燥热者，以喻氏清燥救肺汤加减。但温病鼻衄为伏邪外达，切忌用仙鹤草、茜草炭、藕节炭等止血药，以免留邪为患。若温邪入营，鼻衄如注，可用犀角尖、玄参、鲜生地清营凉血。

2.目衄：肝开窍于目，白睛属肺经，若肝阴不足，肝火偏亢者，选用夏枯草、决明子、丹皮、山栀、桑叶、生地、赤白芍、制女贞、墨旱莲益阴清肝凉血。若因高血压引起眼底出血者，可加用小蓟30g，取降压凉血止血之效。若因外感风热者，治用桑叶、甘菊、银翘散等辛凉宣肺清热。

3.齿衄：齿为骨之余（属肾），龈为胃络，齿衄大多为肾虚胃热，习用玉女煎为基本方施治。方中石膏、知母清肺胃之火，治阳明气有余之证；熟地、麦冬滋肝肾之阴，寓壮水制火之意，牛膝导热引血下行以降上炎之火而止外溢之血。根据临床表现不同，随症加减，若木火上炎加黄芩；真阴不足加制女贞、墨旱莲；相火妄动加肉桂引火归原；出血量多，酌加十灰散、白茅根凉血止血。

4.舌衄：心开窍于舌，舌衄者大多为心火上炎，可用导赤散合十灰散清心泻火；若因阴虚火旺者，可用黄连阿胶汤滋阴降火。

5.肌衄：“脾主四肢”，“阳明主肌肉”，肌趣多数属脾阴不足，胃热有余，习用玉女煎加党参、白芍清胃益脾。若因脾失统血而致肌衄，或兼齿衄，治宜益气摄血，以归脾汤加减。由原发性血小板减少引起的肌衄、齿脑，均可加紫珠草30g，红枣6枚，制女贞、墨旱莲各15g，以提高血小板凝血机能。

二、咳血

对于单纯性支气管扩张咯血，多数属于肝火犯肺，习用朱丹溪止咳血方加减施治。方用青黛、栀子清肝泻火，瓜蒌仁顺气宽胸，海浮石清肺化痰，诃子肉收敛浮散之肺气而宁络。若出血量多、势猛，加代赭石镇肝降逆。缓解期用二至丸、琼玉膏继续治疗3〜6月，有稳定病情，抗咳血复发之效。

若因肺结核致咳血者，可在朱丹溪止咳血方中加用黄芩、丹参、百部（肺痨验方，见上海中医学院编《方剂手册》）清肺化痰；沙参、麦冬、阿胶滋养肺阴。血止后侧重于滋水固金，以肺痨验方合百合固金汤加减施治。

三、吐血

吐血病位在胃，亦有寒热之分。其因于热者，多数因燥热蕴结胃肠，化火扰动阳络所致，治以泄热泻火，用三黄泻心汤加减；若属于阴虚瘀热，用犀角地黄汤并参三七末调服。至于呕血，多因肝火冲激犯胃，其势猛急，方用旋覆代赭汤去生姜、半夏，加龙胆草、栀子、黄芩、生地降逆清肝泄火，配伍芍药甘草汤以缓肝急。吐血其因于寒者，多因素体脾胃虚寒，或吐血量多，日久邪从寒化；若出血过多出现虚脱时，可服独参汤以益气摄血，继用归脾汤调治，取“阴血生于阳气”耳。若脾胃同病，胃热脾寒而致吐血不止者，可用《金匮要略》侧柏叶汤加减；若内有瘀血，出血不止，挟有血块者，不论寒证、热证，均可酌加参三七粉、白及粉、大黄粉，用凉开水调服，取其化瘀止血之效。

总之，治吐血（上消化道出血）要掌握以下几点：①化瘀止血，血止不留瘀；②益气摄血，血得归经；③清肝泄火，使血循常道；④顾护胃气，以防寒凉伤中。

四、便血

便血虽有脾胃虚寒与大肠湿热之分，而从内科杂病言，远血以脾胃虚寒最为多见，或脾虚兼有大肠湿热，血渗肠道，随大便而下。若因脾虚气寒，统血无力，症见便色紫黯，或色乌黑如柏油样，腹痛隐隐，神疲懒言，舌质胖，脉细弱，习用黄土汤健脾温中，养血止血；因大肠湿热者，可用槐花散（《本事方》）加减，或《金匮要略》赤小豆当归散加味。

五、尿血

尿血证，多由热蓄于肾与膀胱，伤及血络所致。根据“热在下焦者则尿血”（《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》）的机理，结合西医辨病，运用清热凉血、滋阴清热、清热渗湿等法治之，寓清热以泄邪，滋阴以扶正。

1.急性肾小球肾炎以血尿为主症者多由湿火（热）下注，伤及肾与膀胱之络，常用黄芩、黄柏、栀子清热燥湿泻火，丹皮、赤芍、生地滋阴凉血散邪，铁苋菜、地锦草清热止血。

2.慢性局灶性肾炎以血尿为主诉症状时，大多伴有慢性咽炎，采用下病治上法，用参麦地黄汤加铁苋菜、地锦草、白茅根、黄芩清热凉血。

3.慢性肾小球肾炎普通型，症见腰酸、头昏、肢倦，尿检有红细胞，病程较长，迁延难愈；用益肾清热凉血化瘀法，以失笑散为基本方，加赤芍、丹皮、丹参、黄芩、铁苋菜、地锦草、川断、生地、墨旱莲等。

4.慢性肾盂肾炎，症见腰酸，小便短数，尿涩而热，尿检有红细胞、脓球；属阴虚湿热稽留，治疗用猪苓汤、知柏地黄汤加铁苋菜、黄芩、银花、野菊。

5.肾结核以血尿为主诉症状时，大多属肾阴亏耗，虚热灼伤络脉，可宗知柏地黄丸、二至丸组方，加黄芩、丹参、百部作为煎剂，滋阴降火。

6.尿路结石所致的尿血，乃湿热久蕴，煎熬尿液成石，砂石移动损伤脉络所致。在急性发作期，以小蓟饮子为方，加石韦、金钱草、白茅根。在慢性迁延期，以补益肾阴，清热通淋为法，用知柏地黄汤合大补阴丸为基本方；若兼有脾虚气弱见证时，可加当归、黄芪等补益气血之品。此外，常用消石通淋方药，如石韦散、八正散、海金砂、鸡内金等。

7.过敏性紫癜伴有血尿，在辨证施治基础上加用乌梅、蝉衣、生地抗过敏，党参（或太子参）、黄芪益气，以提高机体的免疫功能，佐入益母草、丹皮、琥珀等活血化瘀，凉血止血之品。

血证药忌

1.忌温热：如附子、肉桂之类。血证之因于火热者，温热药有助阳益火之弊，历来视为禁用药。气虚络损，因而失血者，温热药可动血耗阴，亦属忌用之列。

2.忌温燥：如苍术、半夏、白芥子之类。津血互生，失血津亏，温燥药夺津耗液，助纣为虐，故列为血证药忌。

3.忌辛温发汗：如麻黄、桂枝之类。汗血同源，该类药物不仅能鼓动卫阳，使汗随阳泄，且能动血，故在表证兼有失血症状时，多数不用辛温发汗药。

4.忌辛温行血：如当归、川芎之类。血不循经，溢出络外，宜安络宁血。行血药能促使血络不固，故列为血证药忌。

但血证为患，机理多端，有时，上述血证忌用药物，只要按制方法度，适当配伍，可取得相反相成之效。如《金匮》黄土汤用附子温热，温运脾阳，配伍地黄、阿胶之滋阴养血，又用黄芩之苦寒反佐，即可用治脾阳虚之便血，不使有刚燥动血之弊。至于半夏，善能开泄结滞，降气定逆，《直指方》用以治中满宿瘀之吐血证。我曾以半夏与黄连等药同用，治胃全切除术后吐血不止，取得较好的止血效果，又川芎、当归炒炭用，有理血化瘀止血之功，常用于寒瘀互结之崩漏证，以及产后恶露不绝。

例1顾某，女，30岁。1976年11月14日初诊。患肺结核已10年，有咳血史。1月来，反复咳血不止，近2日血量较多，咳嗽轻微，昨日起形寒身热，头昏。西医诊为支气管扩张咯血。苔薄微黄、质胖，脉滑数。证属肺阴虚亏，痰热蕴肺，肝火上炎，刑金伤络。治拟益肺清肝宁络，丹溪咳血方合二至丸加味：

服药第2天咳血即止，形寒身热已除，夜有盗汗，原方去墨旱莲、侧柏叶、白茅根，加制女贞、地骨皮、百部各12g，桑叶、白芍各9g。5剂后，咳血未出现，盗汗已止，胃纳如常，上方去地骨皮、桑叶、白芍，加墨旱莲12g。7剂后诸症皆瘥，门诊随访6月，未见复发。

肺痨阴虚之体，肝体失养，肝火亢逆，刑肺伤络，故咳血增多。营卫不和，故形寒身热。采用益肺清肝宁络法，方用沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴，青黛、栀子泻肝火而凉血，瓜蒌皮、海浮石清化痰热，诃子肉收敛浮散之肺气。使肺气肃降，肝气不逆，血络安宁，咳血自止。

例2蔡某，男，33岁。1978年11月1日初诊。

患十二指肠溃疡，反复吐血、便血已3年，今年9月29日行胃部手术，术后第13日吐血300ml，隔2日又吐血，10月26日行第2次手术，术后吐血依然不止，血色鲜红，挟有瘀块。面色少华，四末不温，苔薄黄润，口微苦，脉濡数。证属肝胃积热，血热上行，正气已虚。治以清热凉血，佐入益气固脱：

3剂后，吐血已止，大便4天未解，此肝胃积热未清，其便秘伴知饥，脉濡数。证为呕血后脾气虚弱之象。脘腹不胀痛，可与阳明腑实便秘相鉴别。拟原方加减：

本例上消化道出血，依据血色鲜红，苔薄黄润，口苦，脉濡数等热性证候，辨为肝胃积热型吐血兼有虚脱危象。方用大黄、黄连清心降火，祛瘀生新，“泻心即是泻火，泻火即是止血”。配伍地榆、紫珠草凉血止血，半夏降逆气，取气降则火降之意。结合失血过多，有气随血脱之象，另用生晒参、生甘草益气生津固脱。如此融降逆止血与益气摄血为一，使沸溢之血得宁，欲脱之气得固；且寓养血于止血方中，升阳于降逆之下，组方有升有降，有消有补，药中病机，因而取效。

例3徐某，男，40岁。1974年8月18日初诊。便血乌黑已近1月，面部及下肢浮肿半月，胃脘隐痛反复发作1年余。嗳气，泛溢清水，胃纳尚可，进食后痛缓，面色萎黄，苔中根薄白腻、质胖、边光，脉芤。久痛中虚，阴络受损，脾失健运，水湿潴留。拟黄土汤加减：

7剂后胃痛已止，嗳气泛酸消失，大便成形，面色转正常，下肢浮肿未退，舌质淡白而胖、中略剥，口不干，脉芤。原方去黄芩、赤石脂，加山药30g，鸡血藤18g，继服10剂。于10月10日再次复诊时，浮肿已退，余症未见复发。血红蛋白从原来60g/L改善为82g/L。

患者中气素虚，络脉失养，致胃脘隐痛经久不愈。中阳不运，寒从内生，上为泛溢清水。血失统摄，下渗大肠为便血。气血俱虚，故面色萎黄，舌胖边光，脉芤。治以温阳，健脾，止血，仿黄土汤方义，用赤石脂代灶心土涩肠固下，附子、白术、炮姜、党参振奋脾阳，益气摄血，又用黄芩之苦寒为佐，甘草合芍药缓急敛阴，刚柔相济，不使刚燥动血，配伍白及止血，木香理气，瓦楞散结，茯苓皮渗湿。

例4潘某，女，34岁。1984年6月23日初诊。

齿衄已10年，牙龈糜烂口臭。5年前行绝育手术后，头昏耳鸣，肢倦，迄今未愈。面色萎黄，苔薄白糙、质胖、边光，脉濡小。阴虚胃热，扰动阳络为衄血；肝血亏损，不能上荣而有头昏耳鸣等症。治以益阴清热，养血滋肝：

7剂后齿衄已止，头昏耳鸣未除，眠食正常，苔薄黄、舌尖红，脉滑。原方去知母、清金散、牛膝、侧柏叶，加桑叶、山药、炒川柏各10g，钩藤（后下）15g。

本例治用玉女煎合二至丸清胃热，滋肾阴；加杞子、桑椹养肝血以资精血之源，佐甘菊、白蒺藜平肝阳而降上浮之火，配侧柏叶凉血以止血。