虚实为纲每权变，为防反跳更细斟

柴浩然老中医从医50余年，潜心致学，勤于实践，积累了丰富的临床经验。本文重点介绍其治疗高血压病以及治疗高血压“反跳”的经验：

治疗高血压病四法高血压的病因病机较为复杂，柴老在临床实践中，主张辨证以虚实为纲，分析不同的病因病机，确立相应的治疗大法。一般来说，偏于实证者，多由素体阳盛，肝气偏激，或七情所伤，忧郁恼怒过度，使脏腑功能失调，气血逆乱，以致肝失疏泄，阳热亢盛，或化火、生风，或伤阴、耗血，或酿痰、致瘀，形成以肝火炽盛、肝阳上亢为主的证型，兼夹风、火、痰、瘀等以实为主的病因病机。偏于虚证者，多因年高体衰，肾虚精亏，虚阳失潜，或阴虚及阳，以致阴阳失衡，水火不济，形成以阴虚阳亢，阴阳两虚为主的证型，兼夹痰浊上逆，阳虚水泛等以虚为主的病因病机。基于上述认识，柴老认为，以虚实辨证为纲，实责之于肝，虚责之于肾，有利于确立不同的治疗大法，兼顾各种错综复杂的病情需要。至于病程日久，实证转虚；或病情变化，虚中夹实，仍可根据虚实之纲，权衡两者的主次、轻重、缓急，兼顾治疗。

基本治法：柴老以虚实为纲，确立以下4种基本治法：

一、清肝泻热法

适用于肝火炽盛、攻冲头目之高血压病者，症见头痛且胀，口苦咽干，胸中烦热，急躁易怒，夜寐不安，大便干结，小便短黄，舌红苔黄，脉弦滑而数。柴老常用自拟经验方（基本方）：

二、平肝熄风法

适用于肝阳上亢、气血上逆，甚或肝风内动之高血压病者，症见头晕头痛，心烦耳鸣，面红目赤，失眠健忘，恶梦纷纭，甚或眩晕欲仆，头痛如掣，双手颤抖，语言不利，步履不稳，舌红苔白，脉弦数或弦长有力。柴老常用自拟经验方（基本方）：

三、滋阴潜阳法

适用于肾阴不足、虚阳失潜之高血压病者，症见头晕目眩，咽干耳鸣，两目干涩，视物昏花，失眠寐浅，烦躁易怒，腰膝酸软，肢麻震颤，舌红或绛，少苔或无苔，脉弦细或细数。柴老常用自拟经验方（基本方）：

四、补阴和阳法

适用于肝肾不足、阴阳两虚之高血压病者。症见头晕耳鸣，心悸失眠，健忘目干，腰腿酸软，下肢不温，夜尿增多，舌淡红，苔薄白，脉沉细弱。柴老常用自拟经验方（基本方）：

在上述4种基本治法的用药基础上，柴老临证中常常根据病人年龄性别的不同，体质禀赋的差异，兼夹病证的多寡，知常权变，灵活加减，以应对错综复杂的病情需要。

肝火炽盛或肝阳上亢之高血压病，均与七情所伤密切相关，又随情志波动加重，在阳热亢盛，气血逆乱之中，每寓肝失疏泄条达之病机；加之清肝泻热药苦寒降泄，平肝熄风药质地重坠，有悖肝之疏泄的生理特点，酌情加入白蒺藜、佛手、生麦芽、川楝子、绿萼梅、玫瑰花等舒肝解郁之品，既能顺遂肝木之性，又可消除胸胁胀闷、时欲太息等兼症。

高血压证属肝火炽盛、肝阳上亢者，灼伤阴血，内扰心神，或肾阴不足，心神失养，每兼心悸、失眠、寐浅、多梦等神志不安之证，而神不守舍，虚阳浮动，又不利于肝火清泄，或肝阳的平潜，使高血压病加重。所以，柴老根据心神不安的轻重不同，酌情选用琥珀、建莲子、夜交藤、柏子仁、合欢皮等养心安神之品。

高血压病程日久，络脉瘀阻，伴有肢体麻木，甚或活动失灵等症，柴老多根据其轻重程度不同进行选药，一是善用藤类药，如养血通络的鸡血藤，清热通络的忍冬藤，祛风通络的青风藤、海风藤、络石藤等，此类药品通络化瘀，且性质平和，宜于长期配用。二是选用秦艽、豨莶草、嫩桑枝等辛寒或甘寒祛风湿，通经脉之品，可避免温燥之弊端。三是择用乌梢蛇、桃仁、红花等活血通经之品，以畅血行，但此类药多为暂用，不宜长期服用。

肝火炽盛或肝阳上亢，往往灼津成痰，形成痰火交炽或风痰上扰等兼夹病证，出现恶心呕吐、时唾痰涎、脘腹痞满、舌苔黄腻等症，柴老在清肝泻热或平肝熄风的同时，酌情配入川贝、胆星等清热化痰之品，或合以小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）清热化痰，宽胸散结。另外，对于痰湿内生，上蒙清窍为主而夹肝胆上亢之证者，柴老则用温胆汤加天麻、珍珠母，亦常收显效。

高血压不论何种证型，若兼有胸闷、胸痛、气短、心悸、舌质紫黯、脉弦涩等心脉瘀阻之证，则可酌加丹参、郁金、桃仁、红花、赤芍、枳壳等行气活血，祛瘀通脉之品。

此外，对于其他兼症，若面肌痉挛、口角抽动者，酌配僵蚕、全蝎；下肢浮肿、小便不利者，酌伍丝瓜络、路路通、泽泻、茯苓、益母草；胃纳呆滞、饮食减少者，酌加炒内金等。

治疗高血压“反跳”的经验高血压“反跳”，一般是指高血压在用中医清肝泻火、平肝熄风、滋阴潜阳等常法，或使用西药降压之品治疗中，初用效果明显，渐用微效或无效，甚至出现血压增高、波动较大、持续不降的临床现象。柴浩然老中医从辨证论治着眼，不拘泥于常法常方，针对高血压“反跳”的不同病因病机，总结出以下7种治疗方法。

疏肝理气，将顺肝木之性：本法适用于肝郁气滞，化火上冲所致的高血压或其“反跳”者，症见头痛头胀，胸胁满闷，时欲太息，烦躁易怒，失眠寐浅，乳房胀痛，舌红苔薄黄，脉弦而数。此证虽有肝火上冲，初用清肝泻火之法即效，但因肝火乃肝失疏泄，气郁化火所致，屡用清肝泻火之法，其苦寒清降，有悖肝的疏泄条达之性，使肝气愈郁愈逆，血压波动较大，不时出现“反跳”。这种情况，尤其是在情志不遂，忧思恼怒，或正值经前期、更年期、精神过度紧张时，更为明显。对此，柴老主张以疏肝理气为主，将顺肝木之性，常用逍遥散或四逆散加天麻、钩藤、菊花、夏枯草等。

行气活血，调理气血郁滞：本法适用于气血郁滞，肝阳偏亢所致高血压病；或中风瘀血阻络，肝阳上亢，血压波动不稳定者。症见头晕头痛，胸胁刺痛，肢体麻木，或半身不遂，唇色紫暗。舌有瘀斑瘀点，脉弦涩或弦细涩。此证由于气血郁滞以至气血逆乱，上冲于脑，而使肝阳上亢加重。若单纯平肝潜阳，气血逆乱得不到恢复，往往出现血压波动较大，甚或反跳。对此，柴老强调以行气活血为主，调理气血郁滞，常用血府逐瘀汤加天麻、钩藤、珍珠母等平肝潜阳之品，使血压恢复正常。

降胃安冲，有利肝阳下潜：本法适用于胃气不降，冲气上逆所致高血压病者，症见头痛眩晕，胸闷不舒，嗳气频作，食用胃脘痞满顶胀，甚或时觉有气从小腹或胃脘上冲胸咽或头部，而症状加剧，血压波动者，舌质淡、苔薄白，脉沉弦。因胃气以下行为顺，冲气以敛藏为常。肝阳上亢，易引动胃气、冲气上逆，而胃气、冲气上逆，又能助长肝阳上亢，故长期服用平肝潜阳之剂，未顾及胃气不降冲气上逆，往往出现高血压“反跳”现象。对此，柴老认为以降胃安冲为主，则有利于肝阳的下潜，常用《金匮》奔豚汤加生代赭石、生龙骨、生牡蛎等平肝潜阳之品，使血压恢复正常。

温肝散寒，以利浊阴下降：本法适用于肝胃虚寒，浊阴上逆所致高血压“反跳”者，症见巅顶头痛，眩晕时作，干呕或多吐涎沫，或口中粘滞多唾，胸膈满闷，胃脘痞塞，吞酸嘈杂，舌淡苔白滑，脉沉弦滑。形成本证，一是长期服用平肝潜阳，清热镇逆等重坠寒凉之剂，损伤脾胃，内生寒湿痰浊，随肝气上逆；二是素体阳弱，肝郁不畅，中焦升降失司，痰浊内生，而随厥阴肝经上逆；三是久病不愈，年高阳衰，体质从阴化寒，以致阴寒痰浊之邪上逆，阻塞清窍。对此，柴老治从温肝散寒，使浊阴之邪下降，常用《伤寒论》吴茱萸汤合半夏白术天麻汤治疗。

温化痰饮，斡旋中焦气机：本法适用于脾胃阳虚、痰饮中阻、气机升降失常所致高血压“反跳”者，症见头晕嗜睡，头重如裹，心悸短气，胸胁胀满，倦怠乏力，舌淡体胖，苔浊腻或滑润，脉沉弦滑。中焦为气机升降枢纽，脾胃阳虚，痰饮内停，阻滞中焦，使升降失常，清浊相混，而上干清窍。若临床忽视辨证论治，视血压高低印定眼目，不仅血压降不下来，还会出现“反跳”现象。对此，柴老辨证求因，治从温化痰饮，斡旋中焦气机，常用《金匮》苓桂术甘汤合泽泻汤加味。

温阳利水，以助膀胱气化：本法适用于肾阳不足、膀胱气化不行、水气上凌或浊邪上逆所致高血压“反跳”者，症见头晕头痛，畏寒肢冷，小便不利或夜尿较多，下肢或全身浮肿，舌淡白、苔白润或水滑，脉沉弱或沉弦迟。高血压病属于肾阳不足、水气上凌之证，临床虽较少见，但未切中病情，不仅徒劳无功，还往往出现“反跳”现象。对此，柴老大胆使用温阳利水之法，以助膀胱气化，常用《伤寒论》真武汤加味。

解表散寒，疏通太阳经输：本法适用于高血压病兼夹风寒外感，营卫失和，太阳经输不利而致高血压“反跳”者。除高血压常见症状外，又增恶寒发热，肢体酸楚疼痛，后头部胀痛较甚，且有紧束感，或颈项僵直疼痛等。高血压患者兼夹外感，临床较为多见，若属风热外感，疏散风热之桑叶、菊花，蝉衣、僵蚕之类，每兼有清热平肝之功，可与高血压辨证用药相得益彰。若属外感风寒，皮毛闭塞，太阳经输不利，往往会使血压增高，出现“反跳”。对此，柴老认为，只要有风寒表证，即可使用解表散寒之法，表实宜用《伤寒论》葛根汤，表虚则用桂枝加葛根汤。

上述柴老治疗高血压“反跳”的经验，是在运用清肝、平肝、潜阳、熄风等常法治疗效果不佳，根据审证求因而得的变法。常法与变法实为辨证的统一，都是因人而异，针对不同病因病机而采取的具体治法，可谓高血压病的“同病异治”。

（柴瑞霁 整理）