头痛案绎

头痛一证，颇为复杂。

邹时乘曰：头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上踞，厥阴风火，乃能逆上作痛。故头痛一证，皆由清阳不升，火风乘虚上人所致。观先生于头痛治法，亦不外此。如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主；如火风变动，与暑风邪气上郁而为头痛者，用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等，辛散轻清为主；如阴虚阳越而为头痛者，用仲景复脉汤、甘麦大枣汤，加胶、芍、牡蛎，镇摄益虚，和阳熄风为主；如厥阳风木上触，兼内风而为头痛者，用首乌、柏仁、穞豆、甘菊、生芍、杞子辈，熄肝风、滋肾液为主。一证而条分缕析，如此详明，可谓手法兼到者矣。

叶氏在前人基础上，归结为肝之为病，随症变通用方。他在治疗上有如下几个特点：对肝胆风火上冒，治用荷叶、菊花、苦丁茶、蔓荆子、山栀、桑叶、丹皮等，辛散轻清络热，实比柴胡剂更为轻灵有效。

对阴虚风动，治用枸杞、生地、白芍、柏子仁、牡蛎等，为后人所重视。如邵新甫说：“肝阴久耗，内风日旋，厥阳无一息之宁，痛掣之势已极，此时岂区区汤散可解，计惟与复脉之纯甘壮水，胶、黄之柔婉以熄风和阳，俾刚亢之威，一时顿熄，邵用之屡效如神，决不以虚谀为助。”对久痛入络，他指出：“外邪头风，已留数月，其邪混处，精华气血，咸为蒙闭，岂是发散清寒可解……投药仍以通法，苟非气血周行，焉望却除宿病”；“其卫阳清气，久而损伤，非徒清散可愈，从治风先治血意”；“经年累月，邪正混处其间，草木不能驱逐，凭理而论，当以虫蚁，向阳分疏通逐邪”，因而他倡制“采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，如全蝎、蜂房、蜣螂、川芎、当归等。这种用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主的治法，后人效法取效者甚多。

但是，叶氏治头痛，认为柴胡对阴虚火浮者可造成厥脱之萌；甚至他治头痛都禁用柴胡，这不能说不是一种偏见。

一、实证

1.风寒外袭：风寒之邪，乘袭清窍，在上焦气分，久恙气锢，湿痰必生，症见头痛、胃寒、遇风则甚等，治宜疏风散寒，用川芎茶调散加减（薄荷、川芎、荆芥、羌活、白芷、防风、细辛、炙草、茶调匀服）。如头痛胁痛，用小柴胡汤去人参。如风袭脑门，症见巅痛溢涕，用蔓荆僵蚕方（蔓荆、川芎、僵蚕、白蒺藜、辛夷、茯苓）。

2.暑风上蒙：暑风湿热，混于上窍，津液无以运行而凝滞，症见寒热、头痛或偏头痛、鼻窍流涕不通爽、咽喉疳腐、舌强干涸等，治宜清散暑风。重者用连翘石膏方（连翘、石膏、生甘草、滑石、蔓荆子、羚羊角、荷梗、桑叶轻者用荷叶连翘方（鲜荷叶边、连翘、苦丁茶、夏枯草、山栀、蔓荆子、厚朴、木通），或桑叶玉竹方（桑叶、玉竹、南沙参、川贝、花粉、生甘草）。如外邪已留数月，其邪混处，非发散清寒可解，治宜通法，使气血周行，则可却除宿邪，用西瓜衣芦根方（西瓜衣、鲜芦根、苡仁、通草）煎送蜡矾丸（黄蜡、白矾）。

3.风火上郁：肝胆木火上升，犯及少阳阳明，症见偏头痛（连颧骨耳后牙龈）、头胀耳鸣、脉弦数，治宜清肝凉泄。轻者用生地夏枯草方（生地、夏枯草、石决明、川斛、茯神、桑叶），或生地蔓荆方（生地、蔓荆、黄菊、茯苓、枸杞、桑叶、丹皮、川斛）；重者用连翘羚角方（连翘、羚角、牛蒡、葛根、赤芍、白芷、鲜菊叶），或羚角犀角方（玲角、犀角、山栀、连翘、瓜蒌皮、荷叶梗、青菊叶），或连翘薄荷方（连翘、薄荷、羚羊角、夏枯草花、黑栀皮、鲜菊叶、苦丁茶、干荷叶边）。如偏头痛、牙关紧闭、咽喉如有物阻、大便闭结，用当归龙荟丸（当归、龙胆、山栀、黄连、黄柏、黄芩、大黄、青黛、芦荟、木香、麝香）泻肝清火。

4.痰引肝风：阳明胃虚生痰，肝阳化风上逆，症见头痛、呕吐等，治宜和胃熄风，用半夏茯苓方（半夏、茯苓、苦丁茶、菊花炭、炒枸杞、柏子霜）。痰厥头痛，用半夏、吴萸、干姜、茯苓。痰郁阳失宣达，症见头痛眩晕，用半夏白术天麻方（于术、半夏、茯苓、橘红、天麻、竹沥、白蒺藜、老姜汁）。如兼热升舌麻、痰气阻咽，瞳神发胀，用八珍汤去生地、川芎，加枸杞、天麻、钩藤、菊花炭，桂圆汁丸，虎潜丸。如果头痛经年不愈，早则人事明了，午后神气昏愦不宁，脉沉滑，为痰厥头痛，治宜涤痰健中，先用礞石滚痰丸（青礞石、沉香、大黄、黄芩、焰硝）、导痰汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草、胆星、枳实）荡涤其痰，再用六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）加秦艽、全蝎，健中熄风调理。

5.气血郁痹：头为阳中之阳，阳气先虚，客邪上入，蒙蔽清阳，造成气血瘀痹，使病流连不息，症见头痛经久不愈、痛有高突之状、呕逆等，治宜采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，用川芎全蝎方（川芎、当归、半夏、姜汁、炙全蝎、蜂房），或蜣螂灵脾方（蜣螂、仙灵脾、蜂房、川芎）。

二、虚证

1.血虚风动：血虚不能荣肝，肝阳化风内动，症见头痛目痛、昏晕等，治宜养血和血熄风，用川芎归身方（川芎、归身、白芍、白蒺藜、桑枝），或杞子归身方（枸杞、归身、白芍、沙苑、菊花、钩藤），或杞子首乌方（枸杞、首乌、柏子仁、茯神、菊花、料豆衣）。如内风，头风伤目，屡投发散清凉无效，治宜甘缓熄风，用枸杞桂圆方（枸杞、桂圆、半夏、茯苓）。

2.肝肾阴虚：肝肾阴虚，肝阳上亢，化风扰阳，症见头痛，忽冷忽热，心烦如焚，惕惕肉网，蛰蛰汗出，早晨小安，入暮偏剧，就凉则安，遇暖必头痛筋掣，脉弦数等，治宜柔肝缓风。用人参固本膏（人参、天冬、麦冬、生地、熟地），或加龟板、阿胶、五味子、茯神，或复脉汤去姜、桂加鸡子黄、白芍（炙草、人参、麻仁、生地、阿胶、麦冬、大枣、鸡子黄、白芍），或生地阿胶方（生地、阿胶、牡蛎、茯神、麦冬、白芍），或甘麦大枣汤加减（阿胶、小麦、麦冬、白芍、北沙参、南枣）。如真精走泄，脑髓不满，症见巅顶近脑久痛骨陷、痛软不能起床，治宜填精益脑，用大补阴丸加减（龟板、黄柏、虎胫骨、熟地、锁阳、盐水炒牛膝，蜜丸）。

3.肝肾阳虚：阴中之阳已虚，内风扰动，症见偏头痛、冷泪出，治宜补肾通阳，用还少丹（熟地、山药、牛膝、枸杞、山萸肉、茯苓、杜仲、远志、五味子、楮实、小茴、巴戟、苁蓉、石菖蒲）。如头风数年不时举发，已人脑俞，脉左弦细，病在少阴，治宜补肾祛风，用鹿茸细辛方（磁石、淡附、牛膝、鹿茸、细辛、当归、蔓荆、远志、茯苓、青盐、巴戟、菊瓣、枸杞、川斛）。

4.心肝两虚：肝胆内风自动，风阳扰于心神，症见头中鸣、心悸荡漾等，治宜镇静之品，佐以辛泄之味，用孔圣枕中丹（龙骨、龟板、远志、菖蒲）。

5.络虚风乘：阳明络虚，风邪乘之，症见头痛、颧颊偏右皆木，有损目之虞，治宜益气祛风，有玉屏风散加味（黄芪、白术、茯苓、防风、天麻、炙草）。

6.肾厥头痛：症见肾厥气逆至头，由背脊而升，发时手足逆冷，口吐涎沫，喉如刀割，治宜通阳泄浊，用椒附汤加减（炮附子、淡干姜、川椒、胡芦巴、半夏、茯苓、姜汁泛丸）；或治宜温下元清上热，用玉真丸（硫黄、石膏、半夏、硝石，生姜汁糊丸）。近贤程门雪补充说，对偏头痛每发于子夜，头痛足冷，其脉浮弦，重按无力，舌淡，用玉真丸恒有效果。

一、荷叶连翘方

主治暑热或肝火上犯清空，头痛或偏头痛，寒热、口苦、尿赤等。

方中以夏枯草、山栀、连翘、苦丁茶清肝泄热，蔓荆子祛风止痛，荷叶边清暑舒肝解郁，厚朴、木通利湿泄浊。全方有清暑热、泄肝火之功。

加减：外邪甚，加薄荷、桑叶、菊花、白芷、杏仁；肝火甚，加羚羊角、丹皮、黄芩；暑热甚，加石膏、滑石、元参心、甘草。

二、连翘羚角方

主治肝胆火盛犯胃，偏头痛，连颧骨耳后牙龈。

方中以羚羊角、连翘、菊叶清泄肝胆风火，牛蒡、葛根、白芷入阳明经以祛风止痛，赤芍凉血通络。全方有清肝和胃止痛之效。

加减：清肝胆，加夏枯草花、苦丁茶、山栀皮。

三、川芎全蝎方

沐阳，住居临海，风瘴疠气，不似平原人众稠密处，瘴疠侵入脑髓骨骱，气血不和，渐次壅遏，上蒸头面，清阳痹阻，经年累月，邪正混处其间，草木不能驱逐，凭理而论，当以虫蚁，向阳分疏通逐邪。

主治客邪蒙闭阻滞清阳，使气血瘀痹不宣，头痛经久不息，痛时有高突之状，时有呕逆。

方中以川芎、当归活血通络，全蝎、蜂房搜剔通痹止痛，半夏、姜汁温化痰凝。本方特点是采用全蝎、蜂房等虫蚁之品，搜逐血中之邪，以攻通血络邪结。本方最宜为散、为丸，以缓攻取效。

加减：有寒凝者，加细辛、川乌；正虚者，加仙灵脾；瘀阻者，加蜣螂。

四、川芎归身方

主治血虚生风，头痛眩晕，肢麻。>方中以川芎、归身、白芍养血柔肝，白蒺藜、桑枝祛风平肝。全方有养血平肝、熄风和络之功。

加减：肝肾阴虚，加沙苑、枸杞。眩晕甚，加菊花、钩藤以平肝。

五、鹿茸细辛方

头风数载，不时举发，邪已入脑俞矣。且左脉沉细，岂三阳为患，隶在少阴也，弗至厥阴为妙。

主治少阴头风，邪入脑俞，头痛数载，不时举发，脉左沉细。

方中以鹿茸、细辛、附片温肾散寒，枸杞、当归、巴戟、川斛滋养阴血，磁石、牛膝、青盐镇纳肾气，蔓荆、菊花平肝熄风，远志、茯苓化痰安神。全方温补少阴与散寒熄风并施，对头风入肾人脑者以丸剂缓图。此方与虫类药方虽均治头风，但有虚实之异。

头痛经年不愈，早则人事明了，自午至亥，神气昏愦不宁，风火之剂杂治无功，两脉俱沉且滑，此太阴、阳明痰厥头痛也，当用礞石滚痰丸，间服导痰汤，以荡涤其痰；次以六君子汤，少加秦艽、全蝎调理而安。（《叶案存真类编·头痛》），此案为痰厥头痛。叶氏先用朦石滚痰丸峻泻其痰，间用导痰汤缓化其痰。痰实去后，再用六君子汤健中化痰，妙在方中加入秦艽、全蝎搜络和血祛风。叶氏先攻后补，补中又予攻剔，可谓胆大手巧，实堪回味。

又，阳气为邪阻，清空机窍不宣。考《周礼》采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，乃古法，而医人忽略者。今痛滋脑后，心下呕逆，厥阴见症，久病延虚，攻邪须兼养正。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）