中风临证见解

中风者病中于“风脏”。

中风之病有广义、狭义之分。《内经》风、痹、痿、厥、赋风等篇所论，皆属广义中风。《伤寒论》中的桂枝汤证等，乃是狭义之中风。《千金方》谓中风有四：一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹，亦是指广义之中风。

金元以后，中风又有真中风与类中风之别。真中风者，谓其为外界“风邪”所袭而得；类中风者，非风邪所为，故又倡“类中”、“非风”与真中风相区别。迄今尚有许多医家认为去风药只能治真中风，而对于所谓“类中”则不敢稍加一二，即因于此。

《千金》所云偏枯、风痱、风懿，皆属今之神经系统疾病，风痹一病亦常见于神经系统的病变。中风诸证，大都骤起而多变，具有中医所谓“风邪”致病的特点。“风气通于肝”，故其病位常定于肝；肝主筋，主动，为罢极之本，中风病者，或肢不能动，或口不能言，其因皆属筋脉为邪滞着，肝失疏通畅达，营卫气血不得正常循行滋荣之故。依余管见，中风者，非邪风之中于人身，而是病中于“风”上。肝乃风脏，换言之即是病中于肝。是故中风病之基本病机，是肝在病理因素的袭扰之下，“其用为动（《素问·五运行大论》）等方面的功能失常。”至于中风之分中络、中经、中脏、中腑四个阶段，是以临床见证轻重、病势浅深而言之，所谓中腑之“腑”是奇恒之腑的脑腑；中脏之“脏”则为少阴心肾两脏。中脏中腑，是肝被邪中，病深涉及脑腑、心肾之谓，故临证可见昏不识人、语言难出、口中流涎等危重证候。

仲景从外邪，即“外风”所中立论。后世则从内因发挥，或谓其因虚，或以之为痰，或从乎火论，而其辨证论治仍以中络、中经、中腑、中脏，并未脱仲景之窠臼。故虽分真中、类中，但证候雷同，实无须巧立名目，只要确系脑血管疾病，或因其他原因引起的神经系统疾病，但见半身不遂、或口眼喎斜、或肢麻不仁，或昏不识人，舌謇语涩者，皆可谓其为中风病也。邪既滞着经脉，非通之散之，焉能自愈？故余临证治疗本病，不避风药，即本此理。现代药理研究证实，祛风诸药有调节血管收缩，改善和促进神经传导等作用，岂非佐证？

关于病名。就风证而言，其病位在肝（相当于神经系统）。中医理论“诸风掉眩，皆属于肝”，“风气通于肝”，便是证据。所谓中风，病中于督脉，而非为风邪所中。因此不能顾名思义而认为中风是为风邪所中的病证。刘河间谓：“凡人风病，多因热甚。而风燥者为其兼化，以热为其主也。俗云风者，言末而忘其本也。所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔。由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之……则阴虚而阳实热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无知也，多因喜怒思悲恐之五志，有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。”对此论点，我是赞同的。

关于本病的命名及分类问题，不同意强分为类中、真中，认为只要系脑血管意外，皆可谓之中风，但虚实寒热之辨是必要的。类中之名不切实际，观《灵枢·贼风》篇可知。

关于中风前的征兆问题。清代王清任《医林改错》中详细描述了未病之前的表现，颇值得临床中注意以提高警惕。临床体会有三点很重要：指麻木感，肢体局部的知觉障碍，常自觉一瞬间意识不清，而年在40以上者，在1〜2年要特别注意警惕，采取积极的治疗措施，预防本病的发生。

本病具体治疗方法：在昏迷期神志不清，病情危重，先予通关散，少许吹于鼻中。其意义有二：其一是治疗意义，促使苏醒。其二是判断预后，谓有嚏者生，无嚏者死，继予以生姜汁、白矾灌之，灌后探吐。

第二步，予再造丸，每日2次，1〜2日用完，不宜多用。本药作用有三：其一因其虫类药多，可调节神经功能失调；其二有养血药，具有化瘀通络作用；其三有去风药，有调节发汗中枢改善末梢血液循环及感觉神经末梢的功能。在此间可配用录验续命汤（脑溢血可用本方，脑血栓形成则可用小续命汤）。

第三步，安宫牛黄丸或苏合香丸。对于痰盛有热象者，予以安宫牛黄或至宝丹；热盛于阳明，证见舌燥便干宜予紫雪丹，亦可用三化汤，兼湿者予苏合香丸。

上药用至清醒，其后遗症治疗如下。

半身不遂为主，兼血压高者，予潜阳通络，选用风引汤（大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）加磁石、龟板、鳖甲、生铁落。痰盛阳亢，血压过高也可以予天麻钩藤汤配合录验续命汤（麻、桂、归、参、石膏、干姜、甘草、芎、杏仁）。舌燥便干阳明胃热，予三化汤或调胃承气汤。半身不遂善后方，选用侯氏黑散（菊花、白术、细辛、云苓、牡蛎、桔梗、防风、人参、矾石、黄芩、当归、干姜、川芎、桂枝）宜冷服。如无大便干等热象时，血压已降，高血压症状已减，留有后遗麻木无力，屈而不伸、臂不能举，可用强筋壮骨，通经疏络法，则用桂枝汤加黄芪、当归、杜仲、续断、天麻、冬虫草、仙灵脾、鸡血藤、香附、乌药、高良姜、伸筋草、山甲等善后。病愈后还可用侯氏黑散或加六味地黄丸以巩固其疗效。

以失语为主，选用资寿解语汤、地黄饮子、河间羚角散。资寿解语汤：防风、附子、天麻、枣仁、羚羊角、官桂、羌活、甘草。地黄饮子（河间方）：熟地、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、附子、五味子、官桂、白茯苓、麦冬、菖蒲、远志。

关于脑血栓形成，视病情再配用活血化瘀药如桃红四物汤等。

关于脑软化，可选用王清任补阳还五汤。

在上述各方药中包括风药，风药对本病并不禁忌，可以调节血管功能。用热药问题，只要病证相符便可用，如附子、干姜、肉桂，也有扩张血管的作用。又有淡渗药如云苓、白术，有促进吸收的作用。镇静药如龙牡、铁落、紫石英有一定降压作用，中医的用语是降冲逆。凉血药可以止血，活血药还可以通络，对肢体功能恢复颇为有益。

地黄饮子之运用

地黄饮子为刘河间治痦痱所制主方。痦痱为中风之一种。古代医家曾谓中风有中经、中络、中腑、中脏之说。中腑多在阳明，中脏多在少阴。少阴是指肾而言，肾主骨，骨藏髓，脑为髓之海，名奇恒之府。中医之中风是概括现代医学的脑血管意外及颜面神经麻痹等多种疾患。当脑出血恢复期，均宜以治肾为大法。凡中风之后出现舌謇、音喑、肢麻、饮食作呛、反应迟钝，均宜投地黄饮子。痦与呛虽证异但其因均为舌僵不灵，其病在脑所致，故治法相当。

地黄饮子由金匮肾气丸变通化裁而来，中医历来有上病下治之大法，此方就是治下为主之剂。金元时代，曾有主痰、主火、主气，真中、类中之说盛行一时，究其实，中风病过程中，不但痰、火、气以标象出现，而肢麻、语謇、麻木等也均为病之症状，更无真中、类中之分。而其病之本质在脑，故古人上病治下。

万物之生存皆赖升降出入之新陈代谢以维持，而需五味六气以养之。若代谢失常皆能导致人之衰老病死。脑病虽能影响全身，而关系代谢。若脏腑经络每一局部发生障碍，亦能影响于脑。药物仅能起到扫除障碍，调节机能，调动脏腑之积极因素。至于充脑髓，强筋骨，长肌肉，续绝伤，仍赖脏腑运化之精微以充实，调整机体。

临床体会：若心肾不交，脉结代，心动悸可佐瓜蒌薤白汤、当归芍药散。若肾不纳气作喘，宜加沉香、肉桂以温肾纳气归根。若肾不温脾，脾阳衰，出现腹胀、呃逆、不食者，宜加党参、半夏、干姜、丁香、柿蒂，温脾降逆。若胸闷有痰，宜配伍益饮六神汤去痰通络，调气和胃，解郁安神。

2诊：连服数剂，呛食已愈，余症同前，依上方加葛根18g，穞豆衣18g，泽泻增为30g。

3诊：上方10剂后，语言有进步，头痛肢痛，余同前，投地黄饮子加减。每周数剂连服。后语言见好，腿重不灵，加桂枝9g。

风引汤证治

风引汤由寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏、龙骨、牡蛎、干姜、大黄、桂枝、甘草等十二味药组成，系仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇之附方。方后云：“除热瘫痫”。后世因“瘫痫”费解，认为本方并非仲景原方，乃是后人托仲景之名补入者有之；擅自改动风引汤证治者亦有之。明代楼全善氏在其《医学纲目》中改“瘫痫”为“癫痫”，影响极广；后如陆渊雷氏亦力主“瘫”是“癫”字笔误。其实仲景撰书实事求是，断无妄添枝叶之弊。作者以前亦曾惑然，及证诸临床方知仲景所论至真至确。

余一乡闾，卒染中风，半身不遂，知觉亦失，虽药饵调摄，仅能扶拐蹒跚而行，胳膊终不为其所用。一次余往探望，彼送余出门道别之际，卒然仆倒在地，旋即抽搐大作，废弃失用之臂亦强直抽搐。俟其神志得慧，其胳膊依然如故。此后余又曾见类似发作多次。可见仲景的“瘫痫”二字命名斯疾，诚属一绝妙传神之笔。所谓“瘫痫”者，正是其病，又瘫又痫之谓也。

风引汤之命名，亦良有深意。喻嘉言谓《金匮》篇中有正气引邪，喎僻不遂等语。故立方即以“风引”名之（《医门法律》）。其证治病机，喻氏认为，“厥阴风木与少阳相火同居，火发必风生，风生必挟木势侮其脾土，故脾气不行，聚液成痰，流注四末，因成瘫痪”，“瘫痪者，以风火挟痰注于四肢故也。观《金匮》此方，可见非退火则风不熄，非填窍则风复生，风火一炽，则五神无主”（同上），是以风火复燃，则阳动而为痫。喻氏对风引汤药物配伍关系之分析，也颇精当，可资临证揣摩。由此可知，古人之说不可轻率否定，只有经过实践方可识妙通玄。