风中脏腑，闭脱兼见；审病度势，须察瞳神

中脏腑多为闭脱兼见证

中风病的急发期，按有无神识昏蒙分为中脏腑与中经络两大类。传统医籍及目前的教科书对中脏腑又有较细的分类，即据邪实内闭与阳气欲脱再分为阳闭和阴闭。闭证强调用至宝、安宫牛黄或苏合香丸等凉开、温开；脱证则主张用参附类药方回阳益气固脱。然而临床实际并不尽如此，张老师等观察到闭证与脱证并不是孤立存在的，单纯用开窍药治疗闭证，大多不能收到明显效果。事实上，在急性期，由于病情进行性加重，很难截然分明地划分闭证或脱证。尤其是脑出血，在病程一开始，既可见到呕吐，面色潮红或面白唇暗，呼吸深沉，鼾声明显，口歪流涎，脉搏充实而有力的闭证表现，又可见大小便失禁，昏迷不省人事，目合口张，四肢肌肉弛缓的脱证症状和体征。此即闭脱兼见证，而单纯的闭证、脱证则少见。曾观察68例脑出血急性期患者，闭脱兼见证51例，闭证8例，脱证9例，其构成比分别是75％、11.8％、13.2％。因而认为闭脱兼见证反映了中脏腑的主要病机特点和临床类型，相应地针对这种邪实正虚的疾病本质，区别虚实的孰轻孰重用药便可取得明显效果。

患者年逾古稀，肝肾精血早已不足，阴不敛阳，故常因七情或劳累导致肝阳上亢而发眩晕。病久入络，现舌质暗红，说明气血运行不畅，瘀血阻络的证候早已存在。神志不清，两侧瞳孔不等大，喉间痰鸣，舌苔黄腻，肢体软瘫，颜面潮红，小便失禁，头面汗出，为痰浊内闭，正气外脱，闭脱兼见，邪实正虚之证。此乃气血上逆，冲入髓海而致之中风危急重症，急宜开闭固脱，豁痰逐瘀。方用三生饮合甘遂半夏汤加味。药如：

嘱三生饮另包先煎1小时，加余药再煎半小时，煎2次，混匀，分3次鼻饲。第1日服2剂，以后每日服1剂。服药3剂，喉间痰鸣明显减轻，瞳孔趋于正常，汗出呕吐均减轻。服药5剂后，神志已清，肌力恢复到Ⅰ级，但舌謇难言。

闭脱得以控制，治疗已见初效。患者血压偏高，时有波动起伏，舌强言謇，面色仍红，舌暗红，苔黄腻，脉有弦象。原方不宜续用，改投平肝潜阳，化痰通络之剂。方用天麻钩藤饮合导痰汤加减：天麻、杜仲、益母草、胆南星、茯苓、黄芩、夏枯草各15g，钩藤（后下）、生石决明、夜交藤各20g，陈皮、半夏、川牛膝各10g。日服1剂，6剂后，血压稳定在正常范围，已能简短对话，肌力恢复到H级。

病情已进人恢复阶段，续用中药、针灸等综合治疗数月而达临床痊愈。

闭脱兼见证，关键在于既有邪实窍闭，又有正气外脱，故治用开闭固脱。以治标为主，虽有神志昏蒙，不用辛、麝而用三生饮、甘遂、竺黄等，意在豁痰逐饮使邪从下而行；以治本为辅，用人参一味补其欲脱之神气，乃因“血气者人之神”，正气得固，则抗邪有力，神明自复。急性期处理得当，之后的辨证治疗自有回旋余地。

强调审病势须察瞳神

中风发病多因肾虚阴亏，水不涵木，肝阳偏亢，阳化风动，肝风挟痰浊上冲于脑，蒙蔽清窍而成。“肝开窍于目”，“五脏六腑之精气皆上注于目而为之睛”。瞳仁、瞳神的变化可以反映中风病发展变化的过程，可以辅助判断病势及预后。张老师集多年临证之经验，认识到察瞳神辨中风病情的必要性和重要性，强调瞳神变化应增列为中风的重要辨证内容。

张老师认为望诊瞳神，实际上包括了望瞳仁的形状大小和神志光泽。观察瞳神的变化，在中风的辨证方面具有很高的价值。中脏腑患者，瞳神变化不一。就其瞳仁的大小变化而言，有双侧大小正常；有一侧正常，一侧缩小者；有一侧正常，一侧散大者；有双侧缩小，甚至小如针尖样者；有双侧散大者。其临床意义，瞳仁大小正常，表示病情相对较轻且稳定，多数预后较好；双侧缩小，为风邪、痰浊、瘀血等阻闭于内之闭证，多有抽风、痉厥、牙关紧闭、喉间痰鸣等见证；双侧瞳仁散大，为阴阳离绝，元气外脱之脱证，可表现为额汗如珠如油，舌质红绛、脉细数或弦滑等脱阴见证，亦可表现为大汗淋漓，脉微欲绝等脱阳见证。无论脱阴、脱阳，均可出现呼吸喘促、时强时弱、时快时慢、时有叹息或抽泣等肺绝见证。一侧瞳仁正常，一侧瞳仁缩小或散大，为邪气干犯，气机逆乱，阴阳失调，病情有加重趋势，若演变成双侧瞳仁缩小或散大，则是发展为闭证或脱证的标志。瞳仁缩小因属闭证表现，但久闭不已，则可导致升降废、出入止、神机灭的危症，在神机化灭之际，则有瞳仁由缩小变散大出现闭脱兼见证或由闭转脱的演变。大凡瞳仁散大，病必见凶，多有瞬息之变。中脏腑者，经过积极抢救，瞳仁由缩小、散大或双侧大小不等，逐渐恢复为正常大小，则为邪退正复佳兆。

虽然瞳仁变化可以认病辨证，但中风多属“内风”所动，内风也有善变之特性，病情反复较大。故张老师告诫，切不可因瞳仁恢复正常大小而放松观察和治疗。

除望瞳仁之大小变化外，张老师还强调必须结合神志光泽的变化望诊，即望瞳神所谓“得神者昌，失神者亡”。看瞳神润泽抑或晦暗；转动灵活抑或呆滞等，以辅助判断病势及预后。

（杨万章 整理）