清化湿热，和胃泄浊；益气养阴，慎用刚燥

湿热蕴阻，耗气伤阴，升降失序

从中医辨证看，不论急性或慢性肾功能不全，其病邪离不开湿和热，病位离不开脾和肾。一方面是湿热蕴阻，脾肾受累，气阴俱损，影响了营血的生化与肾阳的蒸腾；另一方面是脾肾衰弱，湿热困扰，清浊蒙混，阴阳乖乱，开阖失序。这种本虚标实、虚实错综的病理，产生了严重的连锁反应，因而病势沉危，险象环生。

现举3例病案的证治，进行分析探讨。

例1周某，男，64岁，门诊号：58291，初诊。

泛恶呕吐二旬余，询得4月12日突然高热至3VC，伴恶心呕吐，当地医院按“上感”处理，予庆大16万单位/日。1周后热退，但恶心呕吐未止，继而颜面浮肿，尿少，仍给庆大24万单位/日，其后又出现腰酸，肉眼血尿，血沉42mm/小时，B型超声波示：前列腺炎。遂来沪治疗。4月29日市某医院检査肾功能：肌酐1060mmol/L（12mg/dl），尿素氮30.7mmol/L（86mg/dl）；尿检：蛋白十、颗粒管型0〜1/HP；B型超声波提示：两肾外形稍饱满，肾内结构稍模糊；肝功能：谷丙转氨酶56单位，拟诊为“肾功能不全，尿毒症”。诊见：颜面灰滞，精神萎靡，口气秽臭，呕恶厌食，伴低热咽痛，夜宿不宁，脉形细滑，舌苔黄厚而浊腻，质暗，此外感风热之邪，内犯少阴，肾气受损，开合失常，水湿潴留，邪毒内盛，充斥中焦，以致清气不升，浊阴不降，形成关格重证。急拟和脾胃以化湿浊。方拟：

复诊：1985年5月13日、精神略振，呕恶亦止，但颜面发黄，纳谷呆滞。自诉曾口服透析药，因胃脘胀痛，泛酸而停用。5天来仅进中药，诊脉细滑带数，舌黄腻，盖湿遏热伏，气机失调，胆液不循常道，与胃之浊气共并，因而面见黄色。治宜和中化浊，清泄胆热。

复诊：1985年7月1日，迭进和中化浊、清泄胆热之剂，面黄已退，低热呕恶均除，纳谷转香，小便通利，唯觉神疲乏力，脉细，舌苔薄腻，中州得运，湿浊渐化，少阳郁热亦获清泄。拟予健脾益肾，兼清余邪。

患者在中药治疗期间，曾经医院实验室检査三次，5月11日查肾功能：肌酐265μmmoL/L(3mg/dl)，尿素氮15.4mmol/L(43mg/dl）；肝功能：谷丙转氨酶139u。5月28日肾功能：肌酐177μmol/L（2mg/dl），尿素氮4.6mmol/L（13mg/dl）；肝功能：正常。6月26日肾功能：肌酐106μmol/L（1.2mg/dl），尿素氮4.9mmol/L（14mg/dl）。肝功能：正常。临床症状亦逐步缓解，而获痊愈。

本例患者少阴肾气本虚，复感外邪，湿热交遏互阻，抗生素用量又较大，脾胃升降、肾气开合因之受损，遂致清浊相干，上格下关。所以见黄疸者，盖湿与热合，侵及中清之府，胆液渗溢而引起，病情更为复杂。虑及脾主升清，胃主降浊，必先除其湿热，和其脾胃。湿热除，脾胃和，则升降自调，三焦通利，肾气开合复常，或可济困扶危于万一，爰宗此旨，主用川连配半夏、陈皮以除湿热；白术配芍药、甘草以和脾胃。更参《温病条辨》宣清导浊汤方意，增入晚蚕砂一味，以奏协同之效。

例2叶某，女，51岁，住院号：410993，初诊。1976年12月16日。

发热3天，咳嗽，胸痛，神志朦胧嗜睡，恶心呕吐，伴浮肿，腰部酸痛。体温39℃，血压20/13.3kPa，面目四肢浮肿，贫血貌，两肺底呼吸音低，有干性啰音；胸透示：支气管肺炎征象；肾功能：肌酐234μmmol/L（2.65mg/dl），尿素氮30.7mmol/L（86mg/dl），二氧化碳结合力20.lmmol/L（44.8容积％）；尿检；蛋白+++，红、白细胞满视野；中段尿培养：大肠杆菌阳性。拟诊为“慢性肾炎合并肾盂肾炎、支气管肺炎、氮质血症”收住病房。

发热3天不解，咳嗽痰出粘稠，胸臂疼痛，神识似明若昧，泛恶呕吐，小溲量少，脉细数，舌根腻，前半光干。系脾肾气阴素虚，风温之邪犯肺，痰热内蒙心神，法当清热养阴，泄肺化痰。

复诊：1976年12月30日。热退神清已经1周，但昨起意识又转模糊，烦躁谵妄，肢体浮肿+小便短少，臃细滑，舌根腻，前半无苔，质换，气阴两损，营血亦亏，痰浊挟热蒙蔽三焦，气化失司。再拟益阴养血，清热而化痰浊。

中药治疗1个半月，浮肿消退，神识清晰，肾功能：肌肝132.6mmol/L（1.5mg/dl），尿素氮10.4mmol/L（29.2mg/dl），二氧化碳结合力22.9mmol/L（51.5容积％）；尿检：蛋白（±）。症状明显改善出院。至今随访稳定。

例3陈某，男，62岁，住院号：422878，初诊：1980年1月30日。

4年来尿频量多，未予介意。至1978年4月感头晕乏力，测血压较高，虽经治疗，效果不显。今年1月份起症状加重，面色日渐苍白，并见心悸气短，腰脊痛软，下肢轻度浮肿，检尿常规及肾功能，均不正常而住进我院。当时査血压26.7/2.8kPa，尿常规：蛋白十十；血红蛋白45g/L（4.5g/dl）；血肌肝760μmol/L（8.6mg/dl）；尿素氮24.9mmol/L（70mg/dl）。拟诊为“慢性肾炎、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾功能衰竭。入院后病情继续发展，出现嗜睡、呕恶。复査血肌酐990μmol/L（11.2mg/dl），尿素氮49.9mmol/L（140mg/dl），因不愿透析而采用中药治疗。诊见；面色苍白少华，动则心悸气短，头晕腰痛，嗜睡呕恶，口气秽浊，脉象虚弦，舌苔薄黄少润，质偏淡。系脾肾虚衰，气血暗耗，湿浊内停，肝阳浮越，胃失和降。治拟健脾化湿，益肾泄浊，佐以和胃清热。

复诊：1980年2月7日。泛恶已减，仍嗜睡昏沉，口气秽浊，脉虚弦，舌苔黄，质淡少润，营血不足，气阴亦亏，瘐浊中阻，清阳不展，再守前法：

中药治疗1月余，肾功能稍见改善，自觉症状好转，于3月6日出院，继续门诊治疗。11月18日复查血红蛋白57g/L（5.7g/dl），血肌肝680.8μmol/L（7.7mg/dl），尿素氮30.3mmol/L（85mg/dl），纳食均佳，生活自理，直至1981年底，因肺部感染未及时控制，病情变化而死亡。

慢性肾病迁延不愈，常损伤肾脏功能，导致肾衰。究其发病之端，莫不因于风邪湿热。客风易散，湿热难除。逗留的湿热，中侵伤脾，下注伤肾，累及脾肾气阴，日久气损及阳，阴损及血。脾愈虚则运化无权，肾愈虚则开阖失司，水湿困聚，浊阴不从下窍而出，凌逆上冲，多见面色萎黄暗滞，口气秽臭，纳呆呕恶，嗜睡神昏，小使不利等症。正虚邪实，切忌滋腻壅补，泄利攻逐。唯宜生晒参或皮尾参以益气阴，炒当归或紫丹参以和营血，并用川连温胆汤以化湿泄浊，徐长卿、六月雪清热解毒，晚蚕砂“走浊道而使之归清”，黑大豆补肾利水，尤所必须。正邪兼顾，每可缓解症状，延长生命。上述第2例，因风湿化热，耗伤阴液，痰浊内盛，蒙蔽窍络，故配合清热养阴，泄肺化痰，疗效甚为满意；第3例肾功能已濒衰竭，采用中药治疗，维持达2年，已超过国外文献报道112例血肌酐大于884μmol/L（10mg/dl），平均仅能存活210天的统计。此乃中医药石之功。

肾功能不全的病理变化，前期多由湿热蕴阻，耗伤气阴；后期则为正气亏损，邪毒内盛。

一、湿热蕴阻，耗气伤阴

在肾功能不全的病变过程中，内蕴之邪湿积久，渐从热化，无形之邪热和有形之邪湿结合，致湿热逗留三焦，损伤脾肾气阴，升降开阖失常，当藏不藏，当升不升，巧降不降，当泄不泄，精微（蛋白）不摄而漏出，水浊（血中废物）反而滞留。更由于癸损及乙，热灼伤阴，故出现一系列虚阳上扰的高血压及血尿等症。

二、正气亏损，邪毒内盛

病情的迁延不愈和先治误治，致使脾肾功能严重损害，湿浊得不到排泄，充斥中焦，清浊相干，于是肌酐及尿素氮升高，进一步气损及阳，阴损及血，正气大为耗伤，形成本虚标实，虚实并存的病理状态。

这一阶段的证候，常被认作脾肾阳虚，浊阴上逆.然本病初起，即以风邪夹湿热（如咽喉红肿疼痛，口干欲饮，苔薄黄）为多见。大部分患者于中期又都表现为口唇干燥，头晕，耳鸣，心烦寐差，溲少色赤，脉细弦滑数等气阴两虚的证候，有的可能与服激素有关，如按“脾肾阳虚”来解释，缺乏临床依据。至于娩期出现呕恶上泛，口气秽臭，苔垢腻等，亦反映并非单纯湿邪，而是湿浊，或是湿中夹热。如脾肾阳虚，水湿上泛，舌质应表现为滑润而胖嫩，唯此类病人往往是从偏红转为色淡，这是中虚不能受气取汁化赤为血，舌失充养之故，肾功能不全患者血红蛋白常低于正常水平，便是营血匮乏的凭证。应该承认，这是慢性肾功能不全病理转归的基本规律，在个别病例或病程的某个阶段，阴损及阳，时或也会显示阳虚的某些症状，但毕竟不是主要矛盾。

清化湿热，补益脾肾，标本同治

按以上分析的病机，对肾功能不全的治疗原则应为清化湿热，补益脾肾，标本同治。但在疾病的不同阶段，“扶”与“祛”究竟孰轻孰重，遇有兼证又该辨孰主孰次，如何从复杂的变化过程中，找出重点矛盾，抓住实质，这是辨证论治的关键。

一、清化湿热，补益气阴

当湿热蕴阻，耗气伤阴的阶段，临床可见头晕耳鸣，口干唇燥，咽嗌疼痛，面目浮肿，腰脊酸楚，夜寐欠安，溲少色赤，舌苔薄黄或黄腻，质偏红，脉象濡数或细弦滑。尿检蛋白增多，尚有管型及红细胞，肾功能检査已有中度减退，部分病人可见血压偏高。治则为补脾益肾，化湿清热，方宗保真汤化裁。用生黄芪、党参、白术、大生地、丹参、赤白芍、石斛、知母、黄柏、川断等=>如脾气偏虚，去生地、石斛，加生晒参；肾阴偏虚，去黄芪、党参，加南沙参、枸杞子、二至丸，尤需注意者，如苔黄垢腻，切忌黄芪，防其壅补助湿，亦忌生地，恐其滋腻碍邪。血尿，选加仙鹤草、贯众炭、乌蔹莓、蒲黄炭、赤石脂等；尿蛋白高，选加薏仁根、石韦、大蓟根、蝉衣；出现管型，选加莲须、芡实、扦扦活；血压波动，可酌加平肝潜阳的羚羊角粉、生石膏等。参照本病的病理，现代医学认为系肾小球毛细血管腔阻塞，球囊腔内纤维蛋白沉积，肾组织缺血与缺氧，以及纤维组织增生等改变，与“瘀血”的病理基本一致，因而于辨证论治的方药中，可加入活血祛瘀之品，如赤芍、丹参、益母草等，或用丹参注射液16〜20ml加入5％葡萄糖溶液500ml中静滴，毎日1次，以扩张局部血管，祛除瘀滞，改善肾脏有效血循环量与肾缺血状态，这不仅有利于促进肾功能的恢复，且对水肿、蛋白尿、高血压等，都有一定疗效，符合“血不行则病水”之说。后期有出血倾向，血小板粘附试验低于正常，则不采取此法。

补益脾肾药中，如黄芪、党参、茯苓、白术、生地、石斛、沙参、山药、知母等，已被药理研究证实，大都含生物活性多糖体，可以调整免疫机制，这对肾功能不全患者的免疫功能低下，具有积极的治疗意义。

二、邪毒内盛，宜和胃泄浊，化湿清热，扶助正气

当正气亏损，邪毒内盛的阶段，肾功能严重受损，临床可见面色晦滞，神情萎靡，呕恶厌食，口气秽臭，浮肿，尿少或尿闭，进而出现头痛嗜睡，甚至昏迷，衄血，肢体抽搐等危象。这一阶段的证候极为复杂，虚实交错，变化迅速，临床用药必须随机应变。在表现有邪浊内盛，上格下关的氮质血症时，治宜益气养营，化湿清热，和胃泄浊，方宗黄连温胆汤加减。常用生晒参、生白术、赤白芍、川连、半夏、陈皮、竹茹、枳壳、晚蚕砂、黑大豆、土茯苓、六月雪等。此际正气已趋衰惫，而湿浊弥漫中宫，又急待宣化，故选择补而不腻、凉而不润的生晒参另煎代茶，寓扶正于祛邪之中。由于患者严重贫血，方中人参，亦即遵“精血不能速生，元气所当急固”的旨意。且本病的贫血，总因中虚生化无源，治疗时必须调补脾胃，促其滋生。如湿浊较重，腻苔满布，可少加苍术5〜9g，助白术、黄连化湿清热；黄连兼能止呕，最为理想；黑大豆利中善补，与晚蚕砂、土茯苓、六月雪都具有降尿素氮的作用；晚蚕砂和胃化浊，《温病条辨》称其“得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能走下焦之浊邪，又能化湿浊而使之归清”；遇呕吐频繁妨碍进食者，加玉枢丹1.5g，温开水调送，或用姜汁少许滴舌；如出现神昏，则仿“菖蒲郁金散”意，酌加干菖蒲、炙远志、广郁金、胆星、竺黄等。与此同时，常配合中药生川军9g，生牡蛎30g，六月雪30g，徐长卿15〜30g，皂荚子9g，浓煎100ml，保留灌肠，导滞泄浊。对因肾气开阖无权，水湿泛滥，高度浮肿的患者，亦可暂投五苓散以入肾启阳，温通阳氕。一俟肿退尿利，病还其本，仍宜转入健脾益肾，继续酎心守治。病情稳定后，则根据王旭高“久病虚羸，胸无痞满者宜补肾，胸有痞满者宜补脾”的原则，或以地黄丸为主益肾，或以薯蓣丸调脾，巩固疗效。

三、慎用桂附，泻下当从直肠给药

对于肾功能不全的治疗，应审慎使用温下之法。分析本病的病机，主要是湿热久稽，以致气阴及营血耗竭，气损虽可及阳，但阳虚处于从属地位，气阴复则阳虚自复。妄投桂、附等刚燥药物，欲期温补，更伤阴血，误助邪火，临床上可见到部分病人出血症状加重。即使兼见阳虚征象，而需参用补阳之品，自应效“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而牛化无穷”的法则，以仙炅脾、巴戟天、苁蓉等药温润两顾。

尿毒症期，一般主张投温阳祛浊之温脾汤，冀从肠道排除氮质代谢产物。患者虽然湿浊内盛，但中气日益虚陷，阴血已趋衰竭。大黄破气伤正，附子耗阴助邪，愈虚虚，愈实实，非徒无益，抑且有害。惟临床观察，患者进服大黄，必致泻下，开始几天，神清气爽，诸症缓和，每在一周后转入嗜睡状态，旋即昏迷突变，十分清楚，大黄确能导滞解毒，问题是口服峻猛，诛伐过甚，虚体难支。因此，可改变给药途径，配入灌肠方内，并监以生牡蛎的收涩敛阴。实践证明，大黄与其他药相合，保留灌肠，峻药缓用。便行1日，至多2〜3次，溏而不泻，利而不伤，确可排泄潴留之代谢产物。