培本宜清滋 治标禁攻伐

对血非蛋白氮、红细胞有影响的药物

肾病后期，由于促红细胞生成素分泌减少，故在出现氮质血症之后，骨髄造血机能亦受抑制。结果是机体内氮质曰渐增多，贫血日益严重，其自然转归是终因尿毒症、酸中毒而死亡，如果在服药之后，血氮含量降低，同时贫血改善，应该说是用药的效果；如若相反，又无其他促使恶化的因素，常常是不正确的药物所致。现将12例单纯用中医中药经过较长时期观察的肾病氮质血症的无效病例的治则、用药进行统计分析。

资料中可归纳为上升（及明显上升）、无大变化（在误差内及接近误差）和下降（及明显下降）三种情况。血非蛋白氮定量在33例次中有20例次上升，5例次无大变化，8例次下降；红细胞计数在30例次中有7例次上升，5例次无大变化，18例次下降。这二项数据，对于了解肾病氮质血症时期中医辨证用药的忌宜问题颇有价值。因此，利用“计数资料的显著性测验”进行统计学处理。由于实际例次数＜40，而且大多数药味的理论数又＜5，所以采用连续性之校正方法，根据公式

一、影响非蛋白氮升降的药物

1.可使血非蛋白氮定量下降，在统计学上有显著性意义的中药，在本组病例中没有发现，虽然沉香曲、苁蓉、天麻、旋覆花、鸡内金、仙鹤草等味只分布在非蛋白氮下降的一项上，但是，由于实际应用的例数太少，不能作出结论，需待日后验证。

2.可使血非蛋白氮定量上升，在统计学上有显著性意义的药物为：附子、肉桂、朝鲜白参、茯苓、甘草、陈皮等。

3.对血非蛋白氮定量的升降无大影响，在统计学上有显著性意义的药物为：红参、别直参、白术、黄芪、当归、白芍、枳壳、枳实、姜半夏、仙半夏、杜仲、枸杞子、沙苑子、猪苓、泽泻、谷芽、麦芽、黄连、竹茹、生姜、大腹皮等。

二、彩响红细胞升降的药物

1.对红细胞计数上升在统计学上有显著性意义的药物，在本组病例中没有发现。

2.对红细胞计数下降在统计学上有显著性意义的药物为：白术、陈皮、生半夏、附子、渚苓、泽泻、生姜等。

3.对红细胞计数的升降无大变化，在统计学上有显著性意义的药物为：红参、别直参、朝鲜白参、茯苓、甘草、黄芪、当归、枸杞子、沙苑子、带皮苓、谷芽、麦芽、黄连、竹茹等。

治疗法则探讨

此12例所用的治则，可分为温阳利水、宽中理气、润肠通腑、补脾益气等几个方面，有治本者，有治标者，也有标本兼顾，探讨如下。

一、温阳利水

本组病例中所用的方剂，主要为五苓散、己椒苈黄丸两方，应用频次较多的药味为附子、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、白术、大腹皮、防己、川椒目等，虽然有4例在用药之后，尿量增加了一些，水肿得到一些改善，但遗憾的是血非蛋白氮含量却增加了许多。有人报道健康人服用泽泻煎剂后，尿量增加，并且也增加尿素和氯化钠的排泄而在本组病例中，把泽泻配伍在复方里面，不是单用泽泻，其结果氮质反而增加。推测其原因，可能由于淡渗利水太过，反而伤及肾阳，也就是增加了幸存无几或支离破碎的肾单位的负荷，促使肾功能不全的程度加剧恶化。也可能是复方中某些药物抑制机体的排氮功能，因而使血氮增加。由此说明，氮质血症时期的主要矛盾在于氮质潴留，组织积水是次要的，所以在这个时期不宜用“温阳利水”这一治则。

二、宽中理气

本组12例均有恶心、呕吐、食欲减退、脘膈痞满等胃肠气机逆乱证候。在临床用了小半夏汤、四磨饮、左金丸、平胃散等复方后，病情可以改善。这种上消化道功能紊乱症状的轻重，确与血非蛋白氮含量增高有着密切关系，出现秽浊壅塞现象，口有尿臭。而在应用了仙半夏、竹茹、鸡内金、沉香曲、枳实等药味后，有3例取得30〜96天的缓解。这些药味的性能平和，没有毒性，适宜体虚者服用而少流弊。

有2例用生半夏配伍于复方之中，在开始几天的效果颇佳，呕吐停止，非蛋白氮也相应下降；但未及匝月，全身情况急转直下，非蛋白氮比原来的水平还高，宣告失败==《本草》称半夏的毒性很大，必须炮制后才能使用，近代发现半夏的酒精浸出物，能使动物产生痉挛而毙。虽然在这2例病人身上，没有发生抽搐和角弓反张，但是，自从服用半夏之后，红细胞计数便日趋下降，没有回升过，与不用生半夏的病例比较，有明显的差别。

三、润肠通腑

在本组12例中，有4例在病程中出现腹部胀满、大便秘结证候，而且合并（或先有）秽浊上壅，气机逆乱见证，如泛恶、作吐、纳呆、脘满等。其中有1例在临床应用了首乌、当归、苁蓉、火麻仁、郁李仁等润肠通幽药物后，效果颇佳，服药近百天缓解。

其他3例临床应用温脾汤（大黄、人参、甘草、炮姜、附子）加减，在开头几天里随着大便溏泄而非蛋白氮下降了一些，但随着时间的延长，却出现了脾胃虚弱，脏气紊乱证候，原来便秘的，转变为里急后重，拉稀，状如泄泻、南疾，下利无休，正气日趋衰败，血非蛋白氮回升，比原来的水平还高，均以失败告终。《本草纲目》列大黄于毒草类之首，古人誉之为将军。实因其作用猛烈，荡涤无遗，适用于体壮邪实之证。正气亏损者，常戒慎用。而在本组使用的3例，无不体虚，虽有参、附为伍，终因生大黄荡伐太过，祸即旋踵而至，无一幸免。

四、补益气血

本组12例，均有不同程度的血虚气馁证候，随着病情演进，日渐严重，有头昏、目眩、耳鸣、心悸、气短、色黄芩见症。按中医传统辨证，属于诸虚不足，气血交亏的范畴，宜用补法治疗。

在分析本组病例用药情况时，发现这样一个迹象：凡是用黄芪、当归、熟地、枸杞子、白芍、沙苑子等偏于清滋的中药，都有或多或少促进红细胞计数上升的作用，同时对非蛋白氮的影晌不大，或者毫无影响；而在应用了红参（包括别直参）、朝鲜白参、肉桂、附子、阿胶、鹿角胶偏于温补的药味后，虽然也有促进红细胞计数上升的作用，但其血非蛋白氮定量也同时增高。

为什么温补类药味会影响血非蛋白氮上升呢？根据本组病例的资料分析，其故有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，例如阿胶、鹿角胶，一切胶类药都是如此，对本病来说，肾功能早已衰竭，没有能力把氮质排出于体外，现在服用了胶类中药，等于增加了氮质的摄入量，所以血非蛋白氮就会升高。如本组病例中，有1例在服用阿胶4天后，非蛋白氮由原来的42.8mmol/L（60mg/dl）成倍地上升到85，6mmol/L（120mg/dl）而告终。二是药物本身的含氮虽然不多，但是，它有抑制机体排泄氮质的作用，如附子、肉桂、红参、朝鲜白参、茯苓、陈皮等药。在本组病例中，20例次血非蛋白氮上升者，有17例次联合用过它们，当引以为戒！

患慢性肾炎已7年余，经常面色㿠白，无浮肿，心、肺未见特殊异常，腹部稍见膨隆，肝、脾均在肋下2横指余，中等硬度，未叩出移动性浊音。血常规：血红蛋白38g/L，红细胞1.64×10¹²/L，白细胞4×10⁹/L，分类：嗜中性0.48、淋巴细胞0.44、嗜酸性粒细胞0.08，血小板107×10⁹/L。尿常规：蛋白质+，透明管型少许，白细胞少许。肝功能；白蛋白43g/L（4.3g/dl），球蛋白27.5g/L（2.75g/dl），麝浊4单位，脑絮-，锌浊12单位，高田试验-。肾功能：酚红排泄试验-，2小时共排出6.5％，非蛋白氮23.3mmol/L（32.7mg/dl）

临床诊断：慢性肾炎伴肾功能不全，继发性贫血，肝、脾肿大。根据面㿠无华，腰脊酸楚，气短，乏力，少神等症，结合脉象濡细，舌质淡，苔白腻，及病情缠绵已逾7载，诊为肾病发生于前，气血亏损于后，其病机为先后天不足，当用补法。

治疗经过：经辨证确认为虚证，从培补脾肾着手，即投异功散合温肾补益药，用朝鲜白参、白术、炙甘草、茯苓、陈皮、熟地、肉桂、山萸肉、补骨脂、菟丝子、阿胶（或鹿角胶）等味，治疗83天，面色红润，血象大有进歩，血红蛋白64％，红细胞3.5×10¹³/L。但是，复査肾功能反而不好，非蛋白氮36.4mmol/L（51mg/dl），肌肝274μmol/L（3.1mg/dl）。此时，患者出现纳减、腹胀、梦中惊骇等症，苔罩黄腻，改投消补兼施，以平胃散、二陈汤、焦三仙合人参、黄芪、白术、地黄、补骨脂、菟丝子为主，患者又自服复方胎盘素200粒。用药11天后再作各项检査，血红蛋白83％，红细胞4.16×10¹⁰/L，非蛋白氮38.5mmol/L（54mg/dl），肌肝238.6μmol/L（2.7mg/dl）。酚红排泄试验：2小时共排出5.5％，说明贫血经治疗后已经消失，但体内氮质潴留未有改善。

于是，从1962年5月17日起，劝其停服复方胎盘素，单用消补兼施法，处方用：朝鲜白参、生地黄、白术、甘草、陈皮、广木香、枳壳等味，31天后再作各项检査，氮质潴留现象有所好转，非蛋白氮28.9mmol/L（40.5mg/dl），肌酐198.9mmol/L（2.25mg/dl），但血象却下降，红细胞3.31×10¹²/L。

接着，在上述处方中，加用了少量温肾补益药，即每天另吞大菟丝子丸4.5g，28天后再作各项检査，非蛋白氮63mmol/L（88.8mg/dl），肌酐265μmol/L（3.0mg/dl），酚红排泄试验：2小时共排出2.5％，红细胞2.28×10¹²/L。说明机体内氮质潴留有增无减，骨髓造血又受抑制。

正在此时，分析了上述12个肾病氮质血症的无效病例后，得到启发，认识到肾病氮质血症时期，存在着辨证用药和饮食的忌宜问题，从1962年8月上旬开始，嘱其吃素食来配合治疗，相当于采用负氮平衡的饮食疗法，不许其乱吃东西、乱吃成药，按照其所需的热量，制定菜谱，副食品只吃时鲜蔬菜、水果及少量脂肪，主食只吃大米，严格限制蛋白质的摄入。并根据八纲辨证，用四君子汤、当归补血汤、焦三仙为消补兼施的主方，加入黄连、竹茹、枸杞子等昧，随证出入。调治2个月后，复査非蛋白氮已下降到35.7mmol/L（50mg/dl）。此后，便波动在28.5〜35.7mmol/L（40〜50mg/dl）之间，症状、体征次序消失，活动自如，化验有轻度贫血而无自觉症状，稳定1年，恢复工作，缓解达4年余。

1966年5月某日，患者因外感发热，住入劳保医院，开戒吃普食、牛乳，1周后出现秽浊泛滥上逆证候，先是厌食，继而恶心、呕吐，未几神志昏聩，非蛋白氮由30mmol/L（42mg/dl）迅速上升至85.6mmol/L（120mg/dl），二氧化碳结合力仅8.5mmol/L（19.0体积％），终因尿毒症、酸中毒而死亡。

从这个病例中可以看到，中医辨证用药和饮食忌宜，对肾病氮质血症有着密切关系，极为重要。患者若能在劳保医院内坚持不懈地注意饮食忌宜，不用影响肾功能的药物，决不会在短期内死亡。

因此，肾病到了晚期，在中医辨证上是一种“虚实对垒”现象。虚，是正气虚，脏气败坏，气血交亏，为病之“本”；实，是邪气实，秽浊泛滥，全身受害，为病之“标”。而血非蛋白氮和红细胞二项数据，却是客观指标，前者可反映邪之盛衰，后者可以反映正之强弱，丝毫不爽。

通过分析统计和探讨，认识到中医治疗肾病氮质血症，的确存在辨证用药和饮食忌宜问题，值得提出来商榷。

治疗的原则是：补虚泄浊，标本兼顾。不应该舍本逐末，专攻其标；也不应该放弃治标，一味进补。治本，以清滋为宜，禁忌温补；治标，以缓图为上，禁忌攻伐。

饮食忌宜的原则是：以净素为宜，禁忌荤腥。庶可带病延年，不致于早夭。