三消辨证，难窥全貌

古之三消辨证方法，延用已久，通过医疗实践，从客观实际出发，感到三消辨证不甚明确。如：本病之始，三多症状往往同时并见，但三消症状又不能截然分开，临床很少见纯饥饿而不渴，或单纯口渴而尿正常者，因此，三消症状辨证，界线难分，是其一；若病久不愈，气血两耗，正气已衰，不但三多症状不明显，反见形寒，动则虚汗，甚则浮肿，气弱少神，一派虚衰证候，本证不见三多症状，又无三消症状可辨，何谈三消辨证？是其二；亦有病例，本无三消症状可察，但病之始，阴痒反复发作，尿道灼热，口干不欲饮，形体略胖，湿证表现，去妇科就医，经检查血糖增高，方知糖尿病，此种病例亦不少见，所以三消辨证，不尽其全，是其三；本病后期，气血衰惫，精气被夺，阴阳俱损，最终导致多种并发症，又无三多症状为依据，如何三消辨证，是其四。因此，三消辨证方法尚感笼统，不能适应糖尿病辨证的全貌，认识来源于实践，消渴病在发展过程中，不同阶段表现不同的证候，其变化规律，由实转虚的演变，形成辨证的依据。总结为五个证候，辨治消渴，尚属应手。

除血糖增高外，表现三多症状明显，其病理：阳明燥化，燥热内燔，伤阴损液，津营枯涸，胃燥火炽则消谷，肺燥灼津则消渴，肾燥阴损，开阖失度，则多溲。

热者寒之，用辛寒清热，甘寒生津的白虎汤，意在去其亢盛之火，使津液自生。

根据“瘅热焦渴”，瘅为热邪，经云：“壮火食气”，热淫于内，真阴内乏，热伤元气，非白虎莫属，务加人参（西洋参为佳）固正阳，益气阴，白虎去阳邪，邪重非其力不举，火去则津回，消渴自止。

白虎汤方内粳米，调护胃气，不致因其寒而伤胃，余常以山药代替更佳（仿张寿甫法），山药取其既能补气，又能养阴，配以苦寒胜热，甘苦化阴以救肾水的大补阴丸。取其泄热养阴滋阴降火，保存津液也，朱丹溪立方原意，倡导“阳常有余，阴常不足”而制定的，两方配合一去其火，一填其水，泄火养阴并举，得心应手，佐以甘寒养阴，麦门冬味苦咸寒启发肾水之玄参，配加滋养胃肾之阴，生津止渴的玉竹、天花粉，对三多症状明显者，收效甚捷。

—、湿热证

除血糖增高外，表现形体多胖，阴痒明显，反复发作，小便灼热，口干不欲饮，兼有肢节酸痛，大便溏薄（血脂升高者）。其病理：太阴湿化，湿郁久则为热，热蒸更为湿，湿热互结。湿热下注则阴痒，湿留关节则酸痛。

以清热化湿养阴之甘露饮加减。意在折热而去湿，养阴以清热，方内黄芩、茵陈之苦寒，泄肺火，导湿热下行；二冬、二地之甘，养阴以清热（降糖作用）；石斛、甘草之甘淡，养胃生津，滋阴除热。佐栀子、胆草通泄三焦之火，除下焦湿热。伍黄连、天花粉意在清热解毒，控制感染，使湿热浊脂得除，多奏良效。

二、湿寒症

除血糖增高外，表现形盛气虚，中满腹胀，大便稀溏，食少纳减，倦怠乏力，气弱神疲，形寒怕冷，舌淡少津。其病理：脾阳素虚，饥饱失时，损伤脾气，升降失调，湿从内生，易于寒化，湿寒互结。

湿得温则化，得阳则宣。当补其气，除其湿，行其滞，调其气，取平淡中和温养之剂，效果满意，采用参苓白术散加减。

四君子甘温益气扶正，山药益脾阴，固肾精，气阴兼顾；莲肉健脾益气生津；砂仁、陈皮调气行滞；佐黄芪补中益气，升阳止渴；佩兰化湿和胃，宣化湿浊；鸡内金消食助化源，气复津回，多收良效。

除血糖增高外，三多症状不明显，消瘦乏力，动则虚汗，下肢酸软，咽干气弱，少神，尿多频。其病理：久病致虚，热伤气阴，由实转虚，正不胜邪。

虚者补之。采用酸甘化阴之生脉散，益气养阴以敛汗。配合增强五脏机能四君子汤，取其扶正，以益气血生化之源。佐以益气力、补不足的黄芪、菟丝子。伍以甘寒补水滋阴的枸杞、生地（降糖），补肝肾以复真阴亏损，全方起到扶正起衰之效。

除血糖增高外，兼有血液流变学异常者。表现肢麻酸痛，或肢端溃破，舌质绛黯，舌下络脉（静脉）色青紫，或瘀点、瘀斑，动作迟缓，血瘀征象明显，多并发心、脑血管病及神经炎。其病理：《素问·痹论》：“病久入深，营卫之行涩。”久病入络，病久致瘀，气虚则血滞，气滞则血瘀，血行不畅，脉络失养，则肢端麻痛。

从瘀论治，瘀者消之之法，在消渴辨证的同时，务佐以活血化瘀药，当结合运用。由于发病部位不同，选方因证而异。

一、心胸痹痛（心血管病）

采用血府逐瘀汤加减。促进血液畅通，瘀滞不积。佐以丹参，功同四物，通利血脉，善破宿血，专生新血。伍以葛根，鼓舞胃气，解渴生津（降糖作用）。

二、中风征兆（脑血管病）

采用补阳还五汤：治之。临床验证，疗效尤著。佐天麻、全蝎，配加丹参、葛根，使气行血活，血脉通达，脉络得养，增强恢复肌肉、神经机能，具有较好的疗效。

三、肢端麻木（末梢神经炎）

采用桃红四物汤为主。化瘀和血，逐瘀行滞，益气通脉，促进血运，使经络畅通。佐桂枝、细辛，温经止痛；伍西洋参、天花粉补气益血，生津润燥；配加鸡血藤、钩藤舒筋活络（扩张末梢血管）。

除血糖增高外，面足浮肿，形寒肢冷，腰膝酸软（肾炎），精脱则耳聋，气脱则目不明（白内障、视网膜病变），面色晦滞，舌质绛暗，舌下络脉色紫，可见多种并发症或酸中毒。其病理：本病后期，失于调治，病变深化，由实转虚，阴损于前，阳衰于后，气血衰备，精气被夺，形成虚损重症。

从肝肾论治，损者益之，采取温养苦泄，益阳和阴之二仙汤，助阳生阴；知柏滋阴，当归养血，巴戟温补肝肾，使肝肾得养，阳虚自复，配合六味地黄汤，滋补肝肾，使真阴亏损得以改善，佐黄芪补气，以益诸虚不足之证；怀牛膝强腰膝，益下元，使精充而骨髓健；红花化瘀和血，畅通经络，全方补阳益阴，寓有阳能生阴之理。

消渴之病，肝肾阴虚是其本（各种因素化火伤阴，肝肾同病），肺胃燥热是其标（初期多见肺胃证候）；湿热湿寒是其化（太阴湿化，郁久化热；脾阳虚衰，湿寒内生）；气阴两虚是其常（由实转虚演变规律），瘀阻脉络是其变（久病入络致瘀深化发展）；火、湿、浊、瘀是其因（燥热化火，湿郁化浊，久病致瘀），阴阳衰竭是其果（后期精气被夺，多种并发症）。

随证加减：大便燥结，倍加当归、火麻仁养血润肠；肢端麻木（神经炎）加红花、细辛温经止痛；尿道灼热阴痒（尿路感染）加胆草、黄连利湿清热；大便稀溏加山药、莲肉助脾益气；腹胀加金铃子、大腹皮，降气行滞；疖肿疮疡加黄连、公英清热解毒；口渴甚加葛根、生石膏鼓舞胃气，生津止渴；皮肤燥痒加夜交藤、蝉蜕润燥止痒；目昏不明（白内障）加决明子、沙苑养阴明目；消瘦加菟丝子补不足，肥健肌肉；胃浊呕逆（酮中毒）加芦根降逆止呕，佩兰宣化湿浊；浊脂内蕴（高血脂症）加山楂，化积散瘀；槐花清泄营血之热。

由于病因复杂，病有新久，证有虚实，症情各异，一病多证，因此，某一方法，某一方剂，某一味药都不能包揽通治本病的始终，俗话说：“一把钥匙开一把锁”。不应拘于基本方，务须审证求因，据证施方，方能收效。

在消渴病变中，始终存在气血瘀滞证，如：阴虚内热，耗伤营血，血行涩滞，阴虚致瘀；气血鼓动无力，血行不畅，气虚致瘀；湿郁内蕴，血液粘稠，血瘀内阻，湿浊致瘀；阳虚寒凝致瘀；以及失治用药不当，拖延治疗或误治，长期滥用降糖药，皆能导致气血瘀滞证。

临床见证除阴虚、燥热等证候外，湿郁导致消渴，不可忽视。提示消渴勿忘化湿。《素问·奇病论》载：“肥者令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴”之明训。重申“人有病口甘者，脾气上溢也，名曰脾瘅”，进而说明甜是脾瘅主要病状。又云“脾瘅之疾者，转为消渴”，确著无疑。明确指出：嗜食肥甘美味，营养摄取过剩，脾热则口甜，脾伤则湿郁（湿从内生），积湿蕴热，湿热互结，为诱发消渴原因之一（多见血脂增高者）。饮食不节，则伤脾阳，中州失运，升降失调，聚湿生痰，湿邪内蕴，脾恶湿，易从寒化，形成湿寒证，诱发消渴亦不少见。

精是气之本，气乃精之所化。精气来源于脾，若脾气虚，精微不化，气血乏源，阳气衰微，统摄无力，肾不固摄，精脂下泄，随小溲排出（糖）则多尿。湿郁为病，从脾论治，尤为重要。