益气慎刚燥，养血勿阴柔

心悸怔忡的症状易于认识，而引起此证的病情变化却很复杂。兹举血虚和气虚的两种心悸（包括心功能不全和心律失常的某些病情），简谈一些体会如下。

血虚心悸

血虚心悸，每见火风上逆的变化，如心悸而脉数，则数脉为火；心悸又骤发倏停，善行数变，是为风象，这是常见症状，但均为标证，其本在于心肾。因为心肾阴血亏虚，水不上济，形成阴虚阳亢，风火相煽，才致心悸怔忡。但这种火与风，亦不能完全看作气病，应该重视血分，水盛可以灭火，血旺则其风亦自熄，论证施治，应本这个主旨。

张景岳深悟此中枢机，尝谓“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精”。对于这种证候，余常用阳病治阴，养血宁心方法，并拟定一个基本方，随症加减，用于心动过速、房颤等心悸，屡获疗效。

养血宁心汤组成：

方中熟地、当归、麦冬、枣仁、甘草养血滋阴，缓急宁心，并有纳气作用，是为主药；伍以远志、茯苓、太子参、合欢皮交通心肾，定志安神；半夏下气，而辛通阴药之滞；独活定风搜风，合诸阴药亦有养血熄风功用。方从三阴煎、定志丸出入，为滋水济火，以静制动方法。

随症加减：

如见心烦火旺者，加丹皮、玄参各10g，甚时亦可改用苦参10g，见效即止。

如见心悸胸闷为甚者·加川芎2〜5g，石菖蒲5g，宽胸解郁；如见肝胃不和，改用橘皮、橘叶各10g，理气和胃。

如见虚烦少寐者，加川芎5g，知母10g，枣仁再加5g，取酸枣仁汤之意。

如见胆怯心慌为甚者，加柏子仁10g，西洋参5g，另煎浓汤服；亦有为风象的，脉多见弦，则改加防风10g，认为防风治风，亦“能安神定志”。

心悸停止以后，其脉每见缓象或无力少神者，加炙黄芪10〜15g，五味子3g，益气敛肺。

例1朱某，男，33岁，中学教师。

心悸频发，已半年余，发时心虚悸动，神思恍惚，多恐惧感，头晕目花，恶心欲吐，不能平卧，卧则胸臆如塞，自感心跳欲从口中冲出。曾经休克多次。每发持续数小时至十余小时，最长者曾3天不止。心率每分钟达200次左右。中西药治疗欠效。

据述在大学读书时，曾因重感冒，突发心悸，数日不平，当时住院治疗拟诊心肌炎，但愈后平善。在工作劳累、情绪紧张时亦偶有心悸，但不介意。这次突然发作，半年余反复不止。心电图检査诊为室性阵发性心动过速，但有时又诊为室上性阵发性心动过速。

诊时脉细数疾，不耐按，舌嫩红少苔，饮食尚可，但不能多，睡眠不安，面色白，两颧浮红。诊为血虚心悸，治以养血宁心法。

处方：

二诊：据述服药3剂后即困倦欲睡，得熟寐，醒后心悸已平，觉饥，吃红枣粥甚适，惟尚感神疲，脉细见缓象，舌润。胸臆已舒，颧红亦退。效议出入再进，原方去生地、半夏、橘皮叶，加炙黄芪15g，服5剂。此后心悸从未发作，用养血宁心汤去合欢皮、半夏，加炙黄芪、五味子，调理巩固。

例2周某，男，45岁，干部。

房颤1年余，反复发作。初发时心悸，惊慌，胸闷如噎，曾有昏厥。但以后自觉症状反而减轻，仅感胸中如热汤沸扬，心动不安，即为房颤发作，需得休息；有时工作紧要，亦勉能应付。经上海、无锡等地住院、门诊多方治疗，迄今未能平复。

诊时脉细数疾，至数摸不清楚，按之参伍不齐，舌净罩薄白苔，自感气短，时欲太息，眠食较差，惟尚能在外活动，但行动语言乏力，头轻脚重，易忘，有恐惧感。诊为血虚心悸，心肾交病。用养血宁心汤加川芎5g，5剂。

药后平善，回家又连续服用20剂，来函云房颤已止，要求调理巩固。

气虚心悸

气虚心悸的证候，心悸常兼气短，呼吸迫促，尤其不能登高，登高则胸闷，甚则出现心痛，畏寒喜暖，懒于动作，其脉多迟，间见结代，自感心跳一时停搏，或有噎塞感。脉迟为寒，心阳不振，所以畏寒喜暖；寒则血行凝滞，络脉拘急，所以胸闷心痛，这是一般解释。而这里的心悸气促，脉迟见结代，已是宗气外泄，气虚则血行亦涩。而这种气短，一方面是心气大损，同时又与肺肾有关系，因为肺生气，肺朝百脉，心病则肺失血气的煦濡，则见少气短气；而肾为气之根，精之主，心病不能下交于肾，阴精元气亦不能上承于心。正如张景岳对怔忡之因所说：“阴虚于下，则宗气无根，而气不归原，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”这种心悸，损伤在心，而肺肾亦病。尝拟益气复脉汤一方，用治左心功能不全，心律失常的心动过缓、早搏等，取得可喜疗效。

益气复脉汤组成：

本方从炙甘草汤、生脉散、当归补血汤、定志丸化裁。炙甘草汤甘润辛润，补虚复脉；生脉散酸甘合化，保元气，滋化源；当归补血汤甘温辛润，益气生血；定志丸交通上下，宁心止悸，合而用之，能够益气宁心，养血复脉。随症加减：

如舌质欠津润，或泛红，或夏月天气暑热，以西洋参10g、换红参，并去川芎、生姜，着意保护气阴。

如形寒气怯，加桂枝5〜10g；兼见食欲不振，大便无力者，再加炮姜3〜5g。

如胸闷隐痛，舌有紫气者，为气虚血瘀，加重川芎至10g，伍以赤芍，或以红花、桃仁泥各10g，与芎芍交替用。如过用辛香温开，见舌燥心烦者，改用丹皮、丹参各10g。胸痛时作，再加降香10g。

脉迟结代尚少改善者，再加炙甘草5g，干姜5g，甚时可加制附子5〜10g，加强甘温益气复脉之力。

如早搏频繁者，加独活10g。

胃纳可，但动则气短不续者，加熟地、枸杞子各10〜15g。

例3陈某，男，60岁，干部。

平时血压偏高，血脂高，心动过速呈阵发性，已5年，诊为“冠心病”。于1987年2月，突然心脏后壁、下壁心肌梗死，经抢救好转，住院治疗4月余，病势稍定，但左心功能不全Ⅰ°，血压偏低，最低时只有8.0/5.3kPa。房性、室性早搏较频，并见短阵交界性心动过速，缺血缺氧症状明显。自感主悸慌乱，有恐惧感，间有胸闷隐痛，气短懒言，不能多动，起立头晕飘浮，两脚无力，欲得扶持，行动迟缓稍适，下午脚肿，饮食尚可，但睡眠不安。要求中药治疗。

脉细而迟（40〜52次/分），结代脉并见，舌质淡嫩，有紫气紫斑，面色萎悴。诊为心悸。病由心脏损伤，神不守舍而起，但肺肝肾俱虚，本元先衰，而且气虚血行亦涩，脉道不利，形成标本虚实错杂的病情。治宜益气宁心，养血复脉为法。方用益气复脉汤。

二诊：服药5剂后，自感甚适，连续服用2周，心悸好转，心慌恐惧感几平，早搏亦明显减少，胸痛已无，仅在天气阴晦时稍感胸闷，睡眠亦好。效议再进，原方减西洋参5g，去降香，加太子参15g，熟地10g。

三诊：上药继服2周，心悸又有改善，并得熟寐，气力增强，精神亦振，已能独自活动，朝晚在院中散步。脉尚细，但已有力有神，见滑象，脉搏增至63次/分，歇止减少，舌色、面色均有光华，惟大便较难解。原方去川芎、赤芍，加丹参15g，红花10g，麻子仁10g。

续服2周。复査：二维超声心动图提示左心室顺应性减退。24小时心电图诊断：窦性心律；偶发房早；部分T波改变。血压增至14.6/9.3kPa。较2个月前检查均有改善。

此后减轻麦冬、黄芪用量，去独活、麻子仁，加甘杞子10g，间用炒党参20g、代西洋参；川芎、赤芍与丹参、红花交替应用。如此调理2月余，自觉症状全部平复。乃处膏滋方调理巩固，至今平善，行动自如，仅登高时尚感气短。

对心悸辨证，首先须分别病情的邪正虚实。本例病由心脏损伤，神不守舍引起，显而易见气火僭逆，上迫于心致悸，故不用重镇降逆药。因心肺阳气均不足，不能过用阴柔养血药或香燥温通药。养血养心是需要的，但阴柔之物，不利阳运；辛香温通虽亦常用，但此时气虚阳微，辛香走窜多用，更伤正气。故必须分析药物与病情的恰当关系，不能大意用药。此例主要应用益气方法，辛苦与酸甘相参，和润平稳，以改善心肺功能；在益气养血中，注意心痹络瘀，虚中挟实，兼以理气通络，而不蛮补；在用药上全面安排补泻通涩的适当配伍，故数年顽疾得以蠲除。

心悸治心，这是突出主证，较易理解，但同时要治肺，进一步还要治肾，调整心脾肺肾的生化方面，才臻全面。

（丁国华 整理）