瘿气怔忡悸，百合地黄汤

甲状腺机能亢进症主要表现为：甲状腺肿大，心悸气短，易汗，烦躁，多食易消，体重下降等症。金、元以前多散见于“消中”、“食亦”、“肉瘿”、“气瘿”等篇中。明·李梃在《医学入门》中所论及之“瘿气”证候与“甲亢”酷肖不贰：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。忧虑伤心，心阴虚损，证见心悸，失眠，多汗，舌光红。七情不遂，则肝郁不达，郁久化火化风，证见心情急躁，眼球突出，面颊升火，脉弦，震颤。肝火旺盛，灼伤胃阴，阴伤则热，热则消谷善饥。若肝旺犯脾，脾失运化，症为大便溏泄，消瘦疲乏。”指出病机在于肝郁化火，伤及心脾胃阴。明、清以降，诸医家多宗是说，认证肝郁痰结，火灼阴伤，立法以疏肝理气为主，软坚散结，化痰祛瘀为辅，遣方用药多从心、肝、脾、胃入手。诚然，瘿气之疾，多由情志怫郁，痰气互结，郁而化火，燔灼阴津而呈阴虚火旺征象，且心、肝、脾、胃阴津耗损之证习见，但心肺阴伤证之客观存在，亦不容忽视。

瘿气之病，总由情志怫郁，肝郁化火而发。木火横逆，中土阳伤，胃火亢盛，邪热杀谷，故多食易饥；阴伤难运，津精不得化生，壮火徒烁机体，致形消体瘦；心阴不足，邪火独亢，故心悸、失眠、多梦、易汗、烦躁、尿赤、舌红、脉数等症迭现；肝阴受损，筋失濡润，则手颤而目突；木火刑金，肺阴受戕，症见短气、声嘶、乏力。总之，肝木横逆，郁而化火，恙及上焦心肺，必现心悸、气短、神疲乏力诸象；累及中焦脾胃，则消谷善饥，形体消瘦复见。故临证施治，清肝疏郁是属自然，心肺之阴亦当速顾。

百合地黄汤乃《金匮要略》为百合病而设，治心肺阴伤，百脉失调之证。转治瘿气，取决于病机相同，属异病同治之列，况百合病的五个主要体征，即汗出、口苦、头痛、舌红、脉数等症，在瘿气病中亦为常见。再则，方中百合味甘性平微寒，清润泄降。《本草正义》谓：“虽云甘平，然古今主治，皆以清热泄降为义。”使金气清肃，木火受抑，则逆上之势可望得平；燥土得润，热却胃和，则营卫生化有源。生地黄甘寒，《雷公炮制药性解》称其：入心肝脾肺四经。戴元礼云：“阴微阳盛，相火炽强，来乘阴位，日渐煎蒸，阴虚火旺之证宜生地黄以滋阴退阳。”知母苦寒，能“清肺胃之热，则津液不耗而阴自潜滋”。《重庆堂随笔》三味合用，清肺金而抑肝木，养阴津而泄诸热，用治瘿气，颇为合拍。应当注意的是：瘿气之于百合病“心肺阴虚”虽一，但证情浅深、有无兼夹为患则各异。百合病多得之热病之后，余热扰于心肺，血脉失调所致，其势较轻；瘿气则“其源由肝，其证属五脏”（《类证治裁》），受累脏器较多，且病势较深，况阴虚火旺之外，尚多肝郁气滞、痰瘀交阻兼夹。临证之时更须随症配伍疏肝理气、化痰祛瘀、软坚散结之品。具体运用：口渴、失眠加花粉、牡蛎；烦躁甚者，加鸡子黄；热郁尿赤加滑石；阴虚较甚可加沙参、麦冬、元参等；痰凝结肿，加贝母、元参、昆布、海藻以化痰软坚；气滞加柴胡、枳壳；血脉瘀阻加桃仁、红花、郁金诸味。加减化裁，当谨守病机，切忌随意，倘若汗出而择黄芪、桂枝固表和营等物，清火率用川连、栀子苦寒直折之品，必欲敛汗反致大泄不止，冀清火而化燥损阴愈甚，非但未应，反生变端种种。

例1吕某，女，47岁，干部。1978年3月10日初诊。

心悸心累，动则增剧已近5年，急躁易怒，阵发低烧，汗多，常湿衣被，善食易饥，甚至日进8餐，形体消瘦，气短乏力，稍事动作后尤甚。双眼渐突，闭目不佳。甲状腺轻度肿大，质软而无结节，扪之有震颤感，可闻及血管杂音，双手平伸震颤明显，基础代谢率+82％，甲状腺吸碘功能试验6小时后70％以上，诊断为“甲亢”。患者大便稍硬，小便黄赤，舌质红、苔薄白，脉细数无力。证属肝胃阴伤，上干心肺。

处方：

上方服2剂后，心悸心累，汗出低热诸症有所减轻。守方月余后，病情稳步好转。

5月18日作基础代谢率试验，降至+37％，后因缺百合、生地、知母而易疏肝理气，软坚散结之品，时见病情反复，基础代谢率一度升为+47％。

6月中旬起守初诊方月余后，心悸、心累缓解，低烧未作，汗出减少，余症复又显著好转，复査基础代谢率及吸碘功能试验均已基本正常。

例2张某，女，36岁，工人。1979年12月14日初诊。

3年前因食欲亢进，消瘦乏力，甲状腺吸碘功能试验高峰前移，基础代谢率试验阳性（+66％），诊断为“甲亢”。刻诊：心悸易惊，夜热盗汗，头昏时痛，烦躁易怒，能食善饥，体重降至48kg，神疲短气，渴喜热饮，舌红有瘀斑，苔薄黄细腻，脉沉细弦数。证属肝郁血瘀，心肺阴伤。

处方：

上方守服70余剂后，精神好转，睡眠亦佳，气短乏力，心悸头眩已不再作，饥饿感已不明显，体重增至54kg。1980年7月复査基础代谢率及吸碘功能试验，均已恢复正常。