临证重辨病 施治循规律

心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循环，肾阳为诸阳之本，对人体各个脏腑的生理活动起着温煦推动的作用。因此，心肾阳气的盛衰，直接影响心跳的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。如心肾阳虚即可出现心悸，胸痛，面色灰滞，精神疲乏，四肢不温，头目昏晕等肾阳不升，心阳不宣，清浊相干，气血逆乱的病症。

病态窦房结综合征的主要临床表现为持久而严重的窦性心动过缓和胸闷、头昏、昏厥等症。这些表现和心肾阳虚的病理、病证基本一致。本病虽然有时可见快速的心律失常，但其实质仍属于阳虚不能潜于阴，阴极格阳浮于外，阴阳相失，阴极似阳的一种假象，仅表示阳气虚衰的程度较严重而已。

在病态窦房结综合征的病变过程中，往往由于心阳不足导致心脉瘀阻，心血不濡；由于肾阳虚衰，损及肾阴而成阴阳两虚；心肾阳虚，损及脾阳，脾失健运，湿聚痰阻，气血瘀滞等等。所有这些，其根本仍在于心肾之阳不足，是由虚而致实的标证，不是疾病的本质。

基于病态窦房结综合征的发病本质为心肾阳虚，治疗应在温补心肾为主的前提下，视阳虚的程度，标本的转化和兼夹证的有无，灵活遣方用药。阳虚轻者，补气为主，温阳次之，保元汤为主方；阳虚重者，温阳为主，补气次之，四逆汤为主方；阳虚不能潜于阴者，宜参附龙骨牡蛎汤；昏厥者，用四逆加人参汤送服厥逆散（麝香、鹿茸、枳实、石菖蒲）；阳虚损阴，用附姜归桂汤或六味回阳饮；阳虚寒盛者加麻黄、细辛；夹痰湿者加半夏、茯苓、白术；兼瘀血者加山楂、丹参、仙鹤草。

例1王某，女，41岁。1980年3月14日初诊。

心慌病史10年，1976年起加重，时有头晕，经某医院诊断为“病态窦房结综合征”，曾服阿托品治疗，效果不明显。今因胸闷、心慌、晕厥入院。刻诊：心悸，头昏，乏力，胸闷，胸背疼痛，畏寒肢冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉迟无力，血压14.7/10.7kPa，心率42次/分，心尖区闻及Ⅰ〜Ⅱ级吹风样收缩期杂音。心电图示：窦性心动过缓，45次/分，阿托品试验阳性。西医诊断：病态窦房结综合征。中医辨证为心阳不宣，治以温补肾阳，宣通心阳。

—日1剂。

服药后心率逐渐增快，症状逐渐减轻。半日后，心率增至60次/分左右，继用前方治疗，其间，定时测心率，平均66次/分，症状消失。5月7日复査阿托品试验阴性，出院。

正常的心律和血液循环，必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持，这是生理状态的“阴平阳秘”；如果心阴心阳不能保持其相对平衡，便会发病，这是病理状态的“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。一般说来，在阳盛或阴衰时，心跳就加快；阴盛或阳衰时，心跳则减慢。如果心率的增快和减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，就会出现“参伍不调”的捉脉，或雀啄脉。心房颤动时出现的强弱、快慢不等的心律，就是这类脉象的具体表现。结合病人心悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，说明心房颤动的主要原因是阴虚不能敛阳，阴阳不相顺接。从育阴潜阳的治疗效果来看：也证实了这个问题。

治疗房颤的基本方法是育阴潜阳，养血复脉，加减复脉汤或三甲复脉汤是比较有效的方剂。兼气虚者合生脉散，兼阳气虚心率较慢者，宜用炙甘草汤；阴虚内热，心率较快者，用黄连阿胶汤；阴虚内热，气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血，加仙鹤草、丹参、生山楂。上述治疗方法，主要用于肾阴虚、心阳亢引起的房颤。如果房颤为血虚不能纳气所致，治宜补血养心，健脾益气，方以归脾汤或养心汤为主。

例2韩某，男，42岁。1980年8月28日初诊。

今年5月初，突然发生心悸、胸闷、憋气、心前区痛，脉律不整，以后经常发作，持续时间长则1〜2小时，短则3〜5分钟，有时突然晕倒，曾在某医院心电图诊断：左前半束支传导阻滞，快速性房颤。经静注西地兰、吸氧、口服心可定，能暂时控制，但仍经常复发。刻诊：心悸，胸闷，气短，乏力，心烦，失眠，头晕。舌质淡红、苔薄白，脉弦细数，发作时脉见促象。血压18.7/14.7kPa，心率70次/分，律整，发作时心率100〜110次/分，心律绝对不整，心尖区可闻及Ⅰ级收缩期杂音。心电图示：①左前半束支阻滞；②发作性房颤。治疗先从养血安神，清热除烦入手，投酸枣仁汤加丹参7剂，未效。补之不受，疑胸闷、憋气、心前区痛为邪实，使用理气活血之柴胡疏肝散15剂，不灵，又复活血理气，用丹参饮加减，结果越陷越深，房颤时作，一次竟持续5小时，经吸氧、静注西地兰0.4mg始缓解。心率90次/分，偶发房性期前收缩，加服心得安30〜60mg/日，延至10月21日，始终未能控制病情。后思之再三，患者心悸，眩晕，乏力，时有脉促，系阴虚阳浮，此乃病之根本，于是改方药为：

日1剂，连服18剂，心悸、胸闷等症状消失。观察1月，房颤未再复发，心率70次/分左右，出院。

阵发性室上性心动过速的诊断要点为：有突然发作、突然恢复的反复发作史；发作时心率在160〜200次/分；病人自觉心悸、胸闷、烦躁、惊恐，有时恶心呕吐、头晕，甚则昏厥。这些临床特点和中医学所说的“痰火扰心”基本相似。患者心悸、胸闷、恶心、呕吐、惊恐、烦躁、头晕、昏厥诸症，皆是痰火升动，“上蒙清窍，干扰心神”的具体表现；舌质红、苔黄腻和发作时出现的动脉、滑脉，系痰火外现的主要证据。因此，临床根据阵发性室上性心动过速的脉症，诊断为“痰火扰心”是比较确切的。

治疗痰火，前人已有切实可行的经验：“治痰必降其火，治火必理其气”。所以，清热、化痰、降气以及宁心安神，是治疗本病的基本法则。具体运用，要针对痰、火、气的轻重主次组方用药。如痰为主证，宜选黄连温胆汤或涤痰汤；火邪较重，宜用滚痰丸或竹沥达痰丸；气郁明显者，宜用旋覆代赭石汤或六郁汤。实践证明，上述诸方用于防治阵发性室上性心动过速和部分窦性心动过速患者，疗效相当可靠。

例3魏某，女，36岁，教师。1979年12月20日初诊。

1976年秋突发心慌头晕，2〜3分钟消失，以后经常发作，西医诊断为“阵发性室上性心动过速”。发作间隔时间最长20天1次，最短1日3次，持续时间3分钟至2小时不等，有时持续1天多。发作时，自己用吸气屏息或用手指刺激咽喉、服心得安，能够恢复。刻诊：胸膈满闷，胃脘烧灼，有时吐酸、恶心，头晕心悸，乏力食少，失眠多梦，月经量少色淡，苔黄腻，脉弦滑。辨为痰火内扰，方用温胆汤、左金丸加炒枣仁。6剂。

二诊（12月27日）：病人自述药后病情似有好转，因平时病情时好时坏，故是否药效，不敢自信。汤药服用不便，要求服成药。给补心丹40丸，每次2丸，日服3次。

三诊（1月4日）：服药无效，病情发作频繁。根据病人月经量少、色淡，食少寐差，心悸倦怠等症，改用归脾丸，服法同前。

四诊（4月6日）：自述因服药无效，失去信心，停药3个月。现发作频繁，持续时间较长，胸闷、嗳气较前加重，其他症状与前无异。病人回忆，去年12月20日药方似乎有效。因思，据患者初诊时脉症，辨为痰火扰心，并无大误，然取效不显，实因患病日久，实热顽痰蕴伏于内，故效不易捷，惟持之以恒，方可收功。再以12月20日方加代赭石30g，旋覆花9g，连服1月余，发作频率逐渐减少，持续时间也逐渐缩短，服至2个月时，病已稳定未发，月经色、量亦正常。

早搏发病，常为肝气郁结，中气虚寒。

临床所见，早搏的发生，因肝气郁结、气机不畅和中气虚寒、胸阳不宣。

发于肝气郁结者，有长期精神刺激和情志不舒病史，有明显精神情绪的发病诱因，早搏每因精神情绪的好坏而增减，活动后早搏往往减少。常见症状有因气机不利引起的胸闷、胁胀、脘痞、腹胀、嗳气、咽梗，脉沉弦、结，精神情志方面的改变，有精神抑郁或性情急躁。

发于中气虚寒者，有外邪所侵或内伤劳损病史，有饥饱劳倦的发病诱因，早搏在活动或劳累时增多，安静或休息时减少，临床表现有疲乏无力、心慌气短、语声低微、自汗头晕、畏寒肢冷等阳气不足的症状，以及结代或促而无力的虚寒脉象。

疏肝解郁，调畅气机；补气温中，宣通心阳，为治疗早搏的两大法则。肝气郁结者，柴胡疏肝散为主方。气郁化火加黄芩、栀子、丹皮；火热伤阴加生地、麦冬、桑寄生；肝气犯胃加代赭石、陈皮、半夏；肝脾不和加白术、茯苓、党参。中气虚寒者，黄芪建中汤为主方。气虚明显者加人参、黄精、五味子；阳虚明显者加附子、干姜、补骨脂；挟痰湿加半夏、苍术、厚朴。

例4蒋某，男，55岁，工程师。1979年11月29日初诊。

心悸病史3年，加重1年，曾诊断为“冠状动脉供血不足”、“偶发房性早搏”，口服利多卡因、心得宁等药物后，一度好转，停药后又复发，且日益加重，休息时稍轻，活动时加重，劳累时尤甚，偶感心前区疼痛，大便稀软，每日1〜2次。舌质淡红、苔薄白，脉结。血压20/13.3kPa，心率64次/分，早搏每分钟10〜12次。A2>P2。心电图示：①窦性心动过缓（57次/分）；②频发性房性早搏伴有差异传导。中医辨证属中气虚寒所致心悸，治以益气温中。药用：

服15剂后，诸症明显减轻，早搏亦明显减少，每分钟3次，偶有胸闷，舌红润，苔薄白。因大便稀软，上方加补骨脂9g，仙灵脾12g。继服30剂，诸症消失，心律规整，病愈而出院。

一、急性期——详察病邪，明辨病位

病毒性心肌炎的急性期，多因感受外邪而引发，这个外邪，周教授认为主要是风热之邪和风湿之邪，其病变部位有肺心同病和脾心同病之分。

肺心同病：风热之邪侵袭人体，伤及肺卫，由于肺朝百脉，与心脉相通，肺脏受邪损及于心，故而出现肺心同病的病证。一般先有发热微寒、全身酸楚、头痛咽痛、咳嗽流涕、舌苔薄白、脉象浮数或促等风热犯肺的上呼吸道感染症状，继而出现心悸、气短、乏力、胸闷或胸痛等。风热初起，治疗宜疏表清热宣肺，方用辛凉清解饮（桔梗、杏仁、牛蒡子、蝉蜕、薄荷、金银花、连翘、淡竹叶）加减；热伤气阴，损及心肺，出现心悸、气短、乏力者，合用生脉散；胸闷、胸痛者，加瓜蒌皮、前胡、郁金。

脾心同病：风湿之邪内侵，易伤脾之气阳。由于心主血脉，脾为气血生化之源，湿邪困脾，脾失健运，气血不充，心脉失养，故而出现脾心同病的病证。一般先有肌肉酸痛，寒热起伏，恶心呕吐，腹泻纳呆，舌苔滑腻，脉象濡缓或结代等风湿犯脾的消化道感染症状，继而出现胸闷、胸痛、心悸、乏力等。风湿初起，治宜祛风湿，用宣疏表湿方（《时病论》方：苍术、藿香、防风、秦艽、陈皮、砂仁、甘草）加减；表里俱实，湿热内迫，胸闷、脉促、腹泻者，宜用葛根芩连汤加味；湿热蕴脾，病情缠绵者，宜用清热渗湿汤（《证治准绳》方：盐黄柏、黄连、苍术、白术、茯苓、泽泻、甘草）苦降清热，健脾利湿。

无论是肺心同病或脾心同病，重症患者起病急骤，病情危笃，除一般上述症状外，常出现呼吸困难，烦躁不安，面色发绀，脉象细数微弱或结代无力等心阳虚衰、心脉瘀阻的充血性心力衰竭证候。有的患者由于正虚邪陷，突然出现面色苍白，肢厥汗冷，唇甲青紫，血压下降，脉微欲绝的阴竭阳脱危候。此种情况多见于小儿。对这种危重症的治疗，虽有外邪的存在，但正气已损伤到阴竭阳脱的严重程度，必须以扶正为主。心阳虚衰，心脉瘀阻者，宜用回阳汤（《银海精微》方：人参、附子、五味子、甘草、当归、赤芍、川芎、细辛、茯苓、车前子）加减；阴竭阳脱者，急用独参汤或参附汤补气回阳救脱，继用回阳返本汤（《伤寒六书》方：人参、麦冬、五味子、附子、干姜、甘草、陈皮、腊茶）加减。

二、恢复期——扶正为主，兼祛余邪

病毒性心肌炎的恢复期，邪气始退而正气已伤。亦有的患者在发病初期往往被外感症状所掩盖，至外感症状消失后，始觉胸闷或胸痛、心悸乏力、脉象结代，心电图则出现心肌劳累、心动过速、早搏或传导阻滞等。这时治疗应以扶正为主，兼祛余邪。主要有两种情况：风热犯肺，肺心同病患者，由于热伤气阴，多致气阴两伤，热邪未尽；风湿犯脾，脾心同病患者，由于湿伤脾阳，多致气阳亏虚、湿邪留恋。

气阴两伤，热邪未尽：临床症见午后发热，心悸，心烦，口干，乏力，盗汗，舌红，少苔，脉象细数或促。治疗当益气养阴，清热安神，方用人参安神汤（《幼科铁镜》方：人参、麦冬、生地黄、当归、黄连、酸枣仁、茯神）加减。夏秋季节或感暑湿者，宜用生脉散合清络饮轻清缓补。

气阳亏虚，湿邪留恋：临床症见低热不解，或发热起伏，胸闷憋气，神疲肢倦，面色苍白，时出冷汗，纳呆便稀，舌苔白腻，脉象濡缓或结代。治疗当益气温阳，健脾燥湿，方用参芪丸（《疡医大全》方：黄芪、苦参、苍术）加味。阳虚感受风寒，自觉形寒微热，倦怠乏力，食欲不振，脉缓者，宜用保元汤合桂枝汤益气逐寒，调和营卫。

三、慢性期——调整阴阳，补虚攻实

病毒性心肌炎进入慢性期，多已无外邪的存在，邪去而正伤。其病变特点是机体阴阳气血的紊乱和由此而产生的痰浊、血瘀等病理变化，因虚而致实，形成虚中有实、实中有虚的虚实夹杂之证。治疗以调整阴阳气血为主，因虚而致实的，兼以攻邪。

阴血不足：一般多由肺心同病发展而来。由于风热犯肺，热邪伤阴，阴血同源，而致阴血亏虚。临床常见症状为心悸怔忡，胸闷胸痛，头晕目眩，烦躁盗汗，口干，失眠，便秘，尿黄，舌质红干、少苔，脉象细数或促。治疗宜滋阴养血安神，方用人参养营汤加减；如阴亏火旺，煎液成痰，痰火阻络，则见口干不欲饮，舌苔腻或黄，脉象动数、滑促，当加瓜蒌、黄连、石菖蒲，或用涤痰汤加减；阴亏血滞者，则见舌质黯红，口干漱水不欲咽等，宜加桃仁、丹参、红花。

气阳不足：一般多由脾心同病发展而来。由于风湿犯脾，湿为阴邪，易伤阳气而致。临床常见症状为心悸乏力，胸闷胸痛，短气自汗，面色苍白，舌质淡、苔薄白，脉象迟涩、结代。治疗当益气温阳，方用参芪益气汤（《杂病源流犀烛》方：人参、黄芪、炮附子、白术、炙甘草、五味子、麦冬、陈皮）加减。

如阳虚阴乘，痰湿内生，则兼见浮肿，舌质淡胖、舌苔滑腻，脉象缓滑、结代。治宜益气温阳，宽胸化痰，合用瓜蒌薤白半夏汤。

若气虚血滞，则见舌质紫黯或有瘀斑瘀点，胸痛较重，治当益气温阳，行气活血，合用丹参饮加减。

胸中气陷者，症见胸闷，气喘，气短，脉象沉迟微弱、参伍不调，治疗宜升举下陷之气，方用升陷汤加人参、山萸肉。

四、后遗症——养心益肾，涤痰化瘀

病毒性心肌炎后遗症以心律失常为主，如常见的有房室或束支传导阻滞、早搏及交界性心律等，有的则表现为心肌劳累。后遗症患者有的伴有全身症状，有的没有明显症状，只是遗留较稳定的异常心电图。

造成后遗症的主要原因，一是由于病情反复发作，精气内夺，心肾亏虚，积虚成损；一是脏气乖违，痰浊瘀血阻其运行之机。

心肾亏虚：损其心者，症见心悸怔忡，胸闷气短，舌苔少，脉结代。治宜养心通脉，方用炙甘草汤加减。损其肾者，则见心悸头晕，神疲乏力，耳鸣健忘，失眠多梦，畏寒，小便清频，舌淡少津，脉象沉细或结代。治宜益肾生精通脉，方用生脉补精汤（《类证治裁》方：人参、麦冬、五味子、熟地、当归、鹿茸）加减。

痰阻血瘀：痰浊阻络者，症见心悸怔忡，胸闷憋气，烦躁失眠，口干不欲饮，舌苔腻，脉象滑数、结代。治宜涤痰通络，方用涤痰汤加减。痰火盛者，加黄连、山栀。瘀阻心脉者，症见心悸怔忡，胸痛胸闷，舌质黯或有瘀斑瘀点，脉象迟涩、结代。治疗宜活血化瘀通脉，方用血府逐瘀汤加减。

总之，对病毒性心肌炎的治疗要甄别病期，明辨病位，详察虚实。急性期和恢复期重点察明有无外邪的存在以及外邪的性质，治疗要点为祛除外邪，扶助正气。慢性期和后遗症期须把握阴阳气血的偏盛偏衰，注意因虚而致实所形成的痰浊、瘀血等病理变化，治疗要点为扶阳益阴而消瘀阻。全周身情况基本恢复，无明显的自觉症状，只是遗留异常心电图，或有可能发展为心肌病变时，活血化瘀的方法应首先考虑，可望能取得较好的治疗效果。

（高洪春 整理）