溯源竟委法取建中

心悸怔忡是心律失常中一个常见症状，然心悸怔忡不一定都有心律失常，心律失常也不等于就有心悸怔忡（两者的轻症，或久病已产生耐受性时，往往可以无自我感觉）。因此，悸动之时，未必都是心系疾病，而心系病变，也未必都出现心悸怔忡，或心律失常。

心律失常与中医相似脉象对照。心律失常有速率和节律之区别，中医亦有脉律与脉率之分。常见的脉率如“一息六至”称之数脉，每分钟约在108次以上，更甚者有疾脉、极脉、十死脉等，此等数脉，《景岳全书》有谓：“数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎？若以虚热作热，则万无不败者矣。”是论极是，可不戒乎？“一息三至，去来极迟”，称之迟脉，每分钟约在55次上下，还有损脉、无魂脉等，最少者仅“再呼一次，再吸一次”，每分钟只10次多，多见于临终前的脉率也。至于脉律失常，常见的有促脉、结脉、代脉、涩脉、散脉，还有七绝怪脉，故人认为均属绝症，从现在临床实践看，则并非如此，如釜沸脉、解索脉、虾游脉、鱼翔脉、雀琢脉、屋漏脉、弹石脉等称谓。以上的脉率与节律异常，包括有心动过速，心动过缓，早搏，紊乱性心律，房扑，房颤，室速，室颤，以及传导阻滞等的心律失常。

虚里是心脏的搏动区，心主血脉，所以称谓脉之宗气。《医门法律》中说：“上气之虚，由胸中宗气之虚，故其动之应手者无常耳；乃知无常之脉，指左乳下之动脉而言；有常则宗气不虚，无常则宗气大虚，而上焦之气始恹恹之不足也。”虚里部位的某些异常搏动，乃心脏的速率与节律不正常，是功能性或器质性的心脏病变之确证。再从病理机制说，《伤寒论集注》中载：“结代之脉……皆气血两虚，而经隧不通，阴阳不交之故。”它归纳为经隧不通或阴阳不交神的调节，体现在阴阳之动静，心血的循环无端赖气血之流畅。据此，心律失常的发病机理，不越两端，一为“宗气不下，脉中之血凝而留止”，而导致经隧不通，血行失度，相当于冲动传导失常所引起；二是“惊则心无所倚，神无所归，志无所定，故气乱矣”，亦即“气乱而脉病”，致阴阳不交，调节失常，相当于冲动起源失常所引起。然而两者之间既有区别，又可互为作用。

气血是人体生命活动的动力，气由血而生，血随气而行，气血互根，主要由脾胃所化生。当心阳不足时，可致脾胃阳气不足，从而脾失健运，不能化生精微，气血无源，同时营卫、宗气无由生成，乃致宗气不足，宗气不足则使胸中阳气式微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血瘀不畅，甚至凝泣不通，脉不通则心虚，心虚则胸中冷，胸中冷则膈气虚，膈气虚则胃阳微，胃阳微则致脾胃衰弱无能。反之亦然。所以一方面湿饮痰浊聚生，另一方面则宗气不行，血脉凝留，则心悸怔忡属心胃同病者成矣。

最常见为窦性心动过缓，亦见于房室连接处逸搏节律。损脉和败脉在完全性房室传导阻滞或较重的病态窦房结综合征时出现，至于夺精脉几乎仅见于心脏骤停时的极慢的室性自身节律。

一、益气升清法

适用于上气不足，心肺气虚之证。症见脑空，眩晕，耳鸣，掉摇欲仆，或卒然晕厥，并有短气似喘，心悸，胸闷，舌质淡胖、苔薄，脉迟或损脉、败脉。治法：益气升陷。用升陷汤（《医学衷中参西录》）主之，或加人参，参芪补中以培后天，山萸肉酸收耗散之阴，以防气之涣散。

二、益气温中法

适用于宗气不足，脾胃虚寒之证。症见心悸眩晕，腹部冷痛，呕吐泄泻，虚烦劳热，肢体倦怠，四肢不温，舌体淡胖，苔白，脉迟而软或损脉，或伴结脉、代脉等。治法：益气温中。在脾用人参汤，或加桂枝以通阳祛寒，或加附子，名附子理中丸（《阎氏小儿方论》），功能益脾温肾。在胃用小建中汤，以补虚建中，加黄芪名黄芪建中汤，加强益气温中，加当归名当归建中汤（《千金翼方》），兼以养血和血。

三、温阳化饮法

适用于脾肾阳虚，水饮不运之证。症见胸胁满闷，心悸，眩晕，短气而喘，或腰膝酸软，水肿尿少，舌淡紫气，苔腻白滑，脉迟而滑等。治当健脾温化痰饮，用苓桂术甘汤。

四、温经散寒法

适用于阳虚不足，外受寒邪之证。症见怕冷，肢清或微发热，头晕头痛，脉反沉迟等。治法：助阳散寒，用麻黄附子细辛汤主之。奚氏常与建中汤合用，治心动过缓症，常能奏效。

阴寒内盛，阳气衰微，四肢逆冷，恶寒踡卧，或呕吐下利，或大汗亡阳，舌淡胖紫气，常见损脉、败脉，亦可见数疾脉，或伴见解索、虾游、屋漏诸脉，则又宜回阳救逆，主以四逆汤，病势缓后仍守建中。

过速性心律失常，最常见的为窦性心动过速，预激综合征，非阵发性房室连接区性（室性）心动过速，房扑伴规则的2：1房室传导等。

益养心脾法

心脾两虚，气血不足之证，治宜健脾益气，补血养心，用归脾汤。

心肺气虚，阴津不足者，可用生脉散合甘麦大枣汤，亦未离顾护中焦。

窦性心动过速，尚无心气不足征象者，多无器质性改变，亦可据证选用清心、滋阴、化痰、养血等法。

早搏和慢性乱搏，多数可无明显症状，频发早搏或阵发乱搏，则可有心悸或怔忡不已，自感心搏突然停顿，或突然快速而短暂，亦有较长时间的，伴胸闷不适，心前区痛，头晕，严重者可发生晕厥，甚至心衰、休克、猝死。其早搏的常见脉象有促、结、代脉等，乱搏的则见散脉、涩脉和在生命垂危时出现的脏气败露之部分怪脉。

一、益气复脉法

适用于气虚血少，动悸结代之证。症见虚羸少气，心悸怔忡，虚烦失眠，舌质淡红、苔薄，脉虚促数或结代等。治法：益气护阴，养心复脉，用炙甘草汤主之，奚氏有经验方，名“新方炙甘草汤”（药物为：炙甘草、桂枝、生姜、党参、丹参、苦参、玉竹、大枣）。如劳倦食少，虚热自汗，用建中复脉汤（即新方炙甘草汤加黄芪、芍药、饴糖），使脾胃阳气转复，宗气得以贯注心脉，心气旺盛而使心脉复常。此心律失常之“心胃同治”法，对多种过缓、过速性合并早搏或乱搏的心律失常，多能奏效。

二、通阳重镇法

适用于心阳损耗，痰扰心神之证。症见怔忡，乱搏，气怯，短气，心胸懊憹，甚至躁狂不安，汗出肢冷等。治法：通阳复脉，重镇安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。以本方治乱搏动悸之证，随症配用它药，辄奏良效。如今药店蜀漆常缺，可用常山代之，蜀漆乃常山之苗。

心悸怔忡（包括脉的速率和节律失常）属心胃同病者，新病多虚中夹实，久病则多属虚证，或挟痰、挟瘀，或停饮聚水等。治疗时心胃同治，或治胃而安心。故常以建中法主治，并随症加减，取得一定效果。现举案数则如下：

1.阵发性室上性心动过速、早搏顾某，男，41岁，干部。1978年4月初诊。

1967年在运动时突然发生心动过速，数分钟后自然缓解，后每年有多次类似发病，时间逐渐延长达半个小时以上。1975年下半年起，因工作劳累而频发心动过速，至1978年初几乎每日发作，多次住院。心电图示：阵发性室上性心动过速。开始几年发病时压迫颈动脉窦或眼球，或屏气等法有效，以后失效。从外地来苏住某院已20天余，多种治疗未能获效，发作时间短则1个小时，长达连续10小时余。症状为心悸，发则憺憺大动，胸闷压迫感，气短不相续，严重时精神烦躁不安，有过多次跳窗越墙等精神症状，日发数次或10次余不定，每发心率均在200次/分以上，发病前先有频繁早搏。4月中邀请会诊，诊时患者症状缓解，神情淡漠，稍有头晕，心慌，胸闷，动则短气，不欲纳食，面色淡黄，舌边齿痕，质淡胖，苔薄，脉濡弱伴结代（早搏约20次/分）。血压、血脂正常，X线、心肺（一）。思虑烦劳过度，心脾两伤，宗气戕乏，清旷之区失调，气逆膻中，神无所归，气乱而阵发性心悸不安；久病气血两亏，不能养心，发为气短，心悸，胸闷；血虚无以上华，则面黄乏华；心气不匀，血运失常，则又伴发结代；舌胖淡紫、脉象濡弱，均气血不足之象。治以益气建中以生血，养心益阴以宁心。

处方：

服药7剂后复诊：药服3天后，心悸即减轻，至1周时心动过速未再发作，但早搏存在，或多或少。原来卧床，已能起床轻度活动。舌脉如上，脉率稍缓，56次/分，无结代。乃脾胃元气渐充，心神得安。惟心气久虚，血脉凝涩，故仍结代时现，续守原治去丹参，加柏子仁10g，淮小麦30g，以养心安胃。

三诊：服药7天中，心动过速发过4次，程度减轻，每次不超过1小时，仍以早搏先导（平时早搏已消失）。病者认为服初诊药好，同意照服。2周后再邀诊（第四诊），心动过速、早搏、心悸诸症均无发病，食欲不振，精神气色已转活泼，症情虽获临时控制，而心胃久虚难复，因病者急于返里，将第一方20剂剂量，用饴糖为丸，日服2次，每次6g，以作较长期调治巩固。1年中曾2次联系，以后未再复发。

本例阵发心动过速并早搏，病史11年，逐年加剧，据《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……盛喘数绝者，则病在中。”即虚里动甚急促如喘而有间隙如绝之状，其病在膻中，由宗气不守而然。加之思虑烦劳过度，心失所养，神不潜藏，故气乱而心悸促数不宁。所以治本在于建立中气，用黄芪建中汤，结合补气养阴，宁心复脉，配用生脉散，使脾胃气旺，宗气有源，乃能上贯心脉而气血流畅，是以辨证中病，服药3天即获初效，数年顽疾，经1月余治疗得以控制。

2.病态窦房结综合征

患者1979年春起病，突然晕厥，半年多来已发5次，一瞬即醒，常有眩晕，心悸心慌，脉搏慢。因症状加重，于10月份住院，当时最慢心率46次/分，心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐，心率48次/分。诊断：病窦（慢心率）。住院20天余，病情好转出院，心率改善不多。出院不久又反复，同年12月中来门诊，症如上述，还有食欲不旺，神疲乏力，面色、爪甲、皮肤㿠白无华，畏寒蜷卧，舌胖苔白，脉细沉迟（脉搏44〜50次/分）。脾胃虚寒，气血两亏，故而㿠白无华；食少神疲，脉象细迟，乃生化不良所致；胸中阳气郁痹，则胸闷、心悸；清阳不升则眩晕，脑中缺血即晕厥；气以运血，血以养气，气虚无以鼓动血脉，故心搏缓慢。治以温中补虚，养血和血，结合温经扶阳，助其动力。

处方：

二诊：服药1周，脉搏增加（52〜68次/分），症状好转，食欲尚不旺。阳气渐有转机，当是鼓动之萌始，无奈气血久虚难复，继续原治，以一鼓作气推动血运。

三诊：再服2周，脉搏稳定，休息时56次/分，平均脉搏60〜64次/分，症状若失，胃纳增加。此脾胃生化之机得复，宗气有源，心脏鼓动有力，血运乃得畅通，原方去麻黄、附子、细辛，加党参15g，白术15g，以加强益气补中。

四诊：又服2周，病情、脉率稳定无改变，足证停用温经扶阳药无影响。因久虚之体，续以原方略作增减，调理2周，脉率稳定在64〜70次/分，心电图示：窦性心律，血色素由原来72g/L升至106g/L。随访1年半，无反复。

本例经中药治疗1月余，其心率改善较为明显，特别是三诊后除去兴奋心阳、温运血行之麻黄附子细辛汤，而脉率稳定不减，症状消失，足证脾胃中虚不足，血液亏损，营卫之气衰弱，不能与吸入之清气汇合以贯注心脉而行气血。因此，血无以生，气无以运，心搏缓慢，故以当归建中汤之温中补虚，养血和血，贯穿于始终。经心胃同治后获效较捷，并得以稳定巩固。

3.心房纤维性颤动

胸闷心悸已年余，阵发房颤已多次，最近4个半月来转为慢性房颤，经几所医院诊查，房颤原因不明，曾用地高辛等抗心律失常药治疗未奏效。来院初诊时，自觉怔忡不已，伴胸闷，气短，活动后喘气，神疲乏力，并有畏寒，腹部觉冷、喜暖，肠鸣，隐隐腹胀，大便溏薄不实，日行2〜3次，食欲不振，舌胖而嫩，质有紫气，苔薄，脉散数有似鱼翔、虾游，急性发作时，脉如釜沸、解索。血压18.6/12.OkPa，心率110〜120次/分。血沉、抗“O”、心肌酶酶谱等均正常。心电图示：房颤。辨证：病由脾胃气虚，损及脾阳，运化失司，宗气衰弱，心气不足，心脉不畅，循环失常，以致怔忡乱颤。治以温阳理中，益气整脉。

处方：

服药7剂，症状较前明显改善，怔忡心慌偶尔发作，脉律较前整齐，脉象带数，偶有鱼翔、虾游之脉，食欲、精神好转，大便成形，腹部渐和，继续原方（红参改用党参15g）服半月，诸症消失。复查心电图：大致正常。又2个月后随访未再复发。

此例房颤原因虽未明确，但患者自觉心悸怔忡，胸闷气短等症活动后加甚，以后数月怔忡乱颤不已，伴食少倦怠，腹冷便溏等，乃脾胃气虚，脾阳衰阳，营卫、宗气则生成不足，致使宗气不行，胸阳式微，不能正常贯注心脉，心脉失养，心气不足，影响心脏之正常搏动。其症状主要表现在心，但究其根源在脾胃。因此，在治疗上可不直接治心而治脾胃，运用附子理中汤为主，桂枝汤去芍以调和营卫，振奋心阳，配龙牡以制动，加玉竹以阳中有阴，而保心阴。脾胃阳气得复，宗气正常贯注心脉，心气旺盛而心搏恢复正常，房颤也随之消失而复律。

4.心肌病、室性早搏

1974年6月起病，阵发心悸心慌，稍劳更甚，伴胸闷，心电图示：室性早搏。一直频繁发作，运动试验阴性，心向量图正常，抗“O”一度1：625，后来复查正常，血沉2mm/l小时，血脂、心肌酶酶谱及血压均正常，长期治疗无效。1978年7月心电图示：频发室早，二联或三联律，并交界性逸搏。X线胸片提示：两肺清晰，主动脉中度扩大，心横径向左右扩大，肺动脉较平坦，心尖触及膈面，诊为心肌病。多年来早搏频发，时轻时重，频发时每分钟达30次余，在体力活动或体位不正时，休息或卧位时亦有间发，几乎发无休止，仅早搏次数多少而已。同年7〜10月间中西结合治疗，中药以益气复脉、养心活血为主治疗约3个月，一度早搏好转，恢复工作。翌年仲夏又频发早搏1月多，症情如上，近时还有易饥之感，饥时发甚，甚则心神惊乱，卧起不安，食则可以减少。面色黧黑，倦怠乏力，舌胖嫩、苔滑腻，脉细滑，结代频繁，犹如雀琢、虾游。辨证：久病不复，心脏损伤，气血两衰，气来不匀，心脉瘀滞，乃致结代频作，胸闷短气，心悸心慌；心肺气血不足以供养中州，宗气产生乏源，心气心脉循环不得畅通，而致气衰血涩，故在饥嘈时发甚，纳食后减少。当以益气建中，养血复脉。

处方：

服药7剂，症状、早搏均有减轻减少，再服7剂，早搏大减。原方守治（生晒参改用党参15g，甘草减量为15g），每周1诊，连诊6次，服药2月余，症状消失，早搏基本控制，精神、眠食如常。1980年胸片复査：心影略向左增大；心电图示：窦性心律。与8个月前比较，原来ST—T波低平已恢复正常。患者近10年来一直照常工作，自觉身体健康，早搏偶发。

本例心肌病，顽固性早搏，乃脾胃气虚，宗气亏弱，不能上贯心脉，心气心血不足，以致循环失常，发甚则心神惊乱，卧起不安。予益气建中，养血复脉之建中复脉汤（自订验方，药物为：炙甘草、桂枝、生姜、大枣、绵芪、党参、丹参、苦参、玉竹、芍药、饴糖），加龙骨、牡蛎以镇摄心神，更加蜀漆以其能“去胸中邪气”，以达到通阳镇惊安神而使顽固性早搏复律之作用。《药证续编》中有云：“凡仲景之治动也，其治法有三：有胸腹之动，则以牡蛎治之。脐下之动，则以龙骨治之。有胸脐腹之动剧，则以蜀漆治之。”此仲景治动之三法矣。

5.慢性充血性心力衰竭

高血压、高脂血症、冠心病、心律失常已10年余。近几年血压渐趋平稳，常作心悸，易惊易恐，甚则怔忡不已，夜间气闷，阵发性呼吸困难，烦躁不得卧，时轻时重，如是反复无常已1年余，愈发愈重。此次入院，不能平卧10天余，常须端坐稍安，心慌心悸，胸闷，气喘抬肩，平时常欲嗳气，纳减神疲，大便频有欲解之意，还有肛坠支迫感，面黄虚浮，下肢足肿，舌淡紫、苔白，唇甲紫绀，脉细涩数，108〜120次/分，早搏3〜5次/分。血压17.8/8.OkPa。X线胸片：主动脉增宽，左心扩大。心电图示：室性早搏，左室肥大劳损。心阻抗功能示：心功能不全（失偿期）。诊断：如上，并慢性充血性心力衰竭。心脏久损，脾胃虚弱，宗气陷下，不能上贯心脉，气少血涩，心脉瘀阻，甚至心脉不通。治以补中益气，强心护阴，升清降浊。

处方：

服药5剂，呼吸困难基本缓解，心悸、胸闷、气喘减轻。续方5剂，夜能平卧，虚陷气怯之状消失，精神食欲好转，惟活动心悸，短气存在，上法既恰，毋庸更弦，只略作增损，调治2周，心衰控制，症状消失出院。

本例属心痹，由心脉不通所致。心脉之所以不通，乃宗气不行。《灵枢·刺节真邪》篇云：“宗气不行，脉中之血凝而留止”，导致经隧不通。宗气由脾胃所生，宗气不足，使胸中阳气式微，不能贯注心脉，影响循环而心悸心慌，呼吸困难。曾予多种治疗，症情仍不稳定。细审患者又有食少神疲，肛坠支迫，频繁便意，乃宗气虚陷于下，无以上贯心脉，致恶性循环而久久不愈，故予补中益气汤，补益脾胃以升陷，参附汤、生脉散强心助阳以益阴，再配龙牡之敛阴固涩。初服5剂，即能获效。再服5剂，心衰得以缓解，此脾胃气复，宗气有源，心阳得展，阴霾乃消，气旺血运，瘀浊随化，心衰控制。原方略作增删，调理而愈。随访半年余，无复发。