同中求异，脾胃兼论；斡旋升降，曲尽传变

同中求异，脾胃兼论胃脘痛，病在胃，主症为痛。胃宜和降，痛随利减，人们亦很熟悉。但探讨病理，却很复杂。复杂在何处，就是同中有异。论治胃脘痛，必同中求异，脾胃兼论，才能使此病的诊治，有一个全局观念。胃痛一病，实际是脾胃两者相关，不可须臾离者，但变化不同。脾乃胃之柔，胃乃脾之刚，一脏一腑，相因而为表里也。胃痛之所以有外感内伤，阴阳虚实，或逆或从，落脚处就在这里。

胃脘痛之从外感来者，发病骤急，风寒为多，临证最常用李东垣的草豆蔻丸。在《兰室秘藏》中有二首草豆蔻丸方，病情简单者，用脾胃虚损论方，较复杂者，用胃脘痛门方。二方解表止痛，顾护胃气，确有疗效，用量可较方中为重。病从内伤而致者，常见虚实两证：实证以食伤饮冷较多见，一般消导温运能效；虚证较复杂，又可分为阴阳两类。

阳虚者，脾胃不足，病势不剧，但胃中阴冷，缠绵反复，时发时愈。理中汤加益智仁是个妙方，药简效宏，屡能建功，药后胃中舒暖，得肠鸣转气，其痛即缓。近年时遇脾胃不足之人，入夏饮冷，尤其进入冷气房舍，胃中即阴凉不适，牵痛心腹，甚则大便薄泄，用理中汤加小量草豆蔻、桂枝多效。如其又胃痛，又困乏，周身瑟缩，似感冒状，汗出不透，是非节之寒，遏抑卫阳，虽在夏月，亦应用桂枝汤加草豆蔻、橘皮、香薷，药后温浴取汗才解。

最棘手的是胃阴虚证，尽管酸甘养阴，甲己化土，药符病情（对目前常见的慢性胃窦炎，人们已作为常法），但效果较差。在临床中，并不宜随便套用。阴虚者，必见舌嫩苔微，质红少津，或见舌尖红，涎唾少，口干涩，脉细弦略数。临证体会胃不思纳，谷入无味，是胃阴虚的关键证候，不能忽略。

如其舌质光而口尚润，欲得温饮，这是阴伤而阳气亦虚，前药不尽适用，用之亦不应，药后反而胃中不适。

舌面光，质稍暗，津润有涎者，已不是阴虚，而为胃有痰饮，切勿养阴，反之则更增其病。以上三种病变，均可出现舌尖红，决不可凭此而断为胃阴虚。真属阴虚，质多嫩红；气阴两虚者，质多稍胖；痰饮为患者，质胖而色较淡或稍暗。而最主要的一点，辨其有津与无津。临证以酸甘养阴大量用药，其效并不理想。潜心观察，有两个问题易被忽略，即脾运与通降。养阴方易流于呆板，这从吴鞠通已露端倪，用时每宜参入生谷芽、生麦芽、橘饼、蜜生姜、炮姜、法半夏、建兰叶等1〜2味，流通气机，助其运化；如胃痛明显者，另加玫瑰花、佛手花、茉莉花、代代花、桂花、苏梗、嫩桂枝等1〜2味，因诸花皆散，有利于止痛，用之常效。

能擅通补，先识升降“脾宜升则健，胃宜降则和”，以脾主运化升清，胃主顺降浊阴。清升浊降，上下通泰，何痛之有。所以不通而胃痛者，多是碍其升降之机使然。前人强调“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”（《临证指南医案》），胃痛并不例外。亦有对于胃痛从胃气以下行为顺，以通为补立论的，强调通降一面，固然是突出重点，但病程有久暂，体质有强弱，在必要之时，还得善于用补，补其正亦是助其升降。叶天士治胃痛，善于在辛通药中，加一味人参，从而取效，最堪师法，这就是所谓“实则阳明，虚则太阴”。不过这里的通和补，并不是一般的“实者泻之，虚者补之”，而是在于升清降浊，流动气机，解决痛与不通的问题，要擅于运用通补之法。

升清降浊，通补兼施，以治胃痛之不通者，首推《金匮要略》的枳术汤，能使大气一转，痛势乃散。张洁古、李东垣更能推演其理，尝谓甘温补脾胃之元气，苦味除胃中之湿热，并新创许多枳术丸方，以调整升清降浊为最根本之处，这是临床上最常用者。

胃脘痛者，痛多兼胀，或痛而泄泻。一般认为：胀由气滞，泄为湿胜；理气则用辛散，治湿则用分利。孰知辛散能耗气，而辛药更上行，以致反而为噫为哕为呕者，并不少见；分利更下渗，而利药亦能伤阳，以致降令太过，气化不行者，亦是有之。临证对此，前者注意一个“浊”字，一个“上”字，气滞由于浊气上逆，常用黄连温胆汤加吴茱萸，和胃以泄浊阴；而其中黄连与吴萸、枳实与竹茹，降浊最为理想。后者注意一个“清”字，一个“下”字，湿胜是为清气下降，宜用胃风汤出入加减。此证实际宜治脾，而用风药升阳，能治胃痛者，唯李东垣最知其详。如此均可获得一定疗效。

寒热喜恶，问其所便胃痛病情，寒热虚实，往往可以通过问诊从病人的主诉中确定。《灵枢·师传篇》指出，“临病人问所便”，至今仍有实用价值。例如中热则喜寒，中寒则喜热。胃中热则消谷，令人悬心善饥，脐以上皮热。胃中寒则腹胀。如再参以脉息舌苔，则病情已经了然在目，胃寒脘痛，寒多凝涩，气闭不通，用理中汤合良附丸，温中散寒；胃热脘痛，热则散越，能够迫血，用《金匮要略》泻心汤，通降泄热。临证体会，为寒为热，主证明确，方药应该集中一点，不要过于繁复。即便病情复杂，亦宜分清主次以为治，不能偏仗止痛药。药出多门，看似全面，终非善策，违反了急病急攻的原则。

临床所见的寒热错杂证，是寒热互结，阻碍气机，不通则痛，实际是脾胃两病，尽管寒热可有轻重，见症亦能差异，《伤寒论》的五泻心汤，为不二法门。苦辛通降，升清泄浊，随遇而宜，临证每去参、草，加金铃子散获效。

按之痛者为实，不痛为虚。脘痛拒按，手不可触，定有食积，或者还可能是穿孔出血；脘痛喜按，尤喜温暖，每为虚寒，亦有可能是血虚。饥时痛作，得食痛缓，其病多虚；食入痛加，饱胀不堪，病多属实，这些都是从病人的喜恶中了解病情，有一定的可靠性。实者宜消，保和丸、越鞠丸加减出入；虚寒宜温补，黄芪建中汤、内补当归建中汤，亦是基本之方。用这些药的指标，舌苔每可参考。实证苔厚而腻，这是常见的，有时暴实尚无苔，不能胶执；苔黄少润者，已从热化，上药便不尽合用；有时苔如积粉，白厚无津，病非一般，加之舌绛而暗，其病情就很值得推敲，不能轻易认为实证，迳情直往。至于虚寒证，较为易认，多质嫩稍胖苔薄。

胃痛尽管多实证，但一般不宜用吐法。临证亦多复杂情况，有虚证而为实病者，曾见胃下垂病人，脘痛欲得抚摩，而且喜暖，温运数百遍，得腹鸣矢气则宽。亦是此种病，不忌吐反而宜吐。其入胃痛作胀，脘腹水声辘辘，据述得吐反快，明显是胃中潴留物多，可用控涎丹治之，乘其逆上之势，药后先催吐，以后作泻，吐泻后顿觉爽快，能平安十余日，过时再用此法，仍然有效，叠用几近半年，病情反见好转。常掌握一点，脉来有神，无其他败症，然后谨慎用之。亦有虚证不宜进补的，如虚证病人，不是口和味淡，而泛酸水，不能纳稀粥，吃粥则多泛清水，不喜甜食，吃甜则作吞酸，或见舌苔滑腻者，增属虚不受补之证，宜另想别法。尚有明明是实证，为食积，为气滞，而正治就是不应，攻之其症反剧，这样正治不效，改弦易辙，缓取之，轻取之，其病反得效而愈。

气血痰食，随证调理胃脘痛由内伤而致病者，主要是气、血、痰、食郁滞，阻碍气机，不通而痛。

气郁胃痛，常见两种病情，一种是胃气本身郁滞，失于通降；另一种是情志因素，肝郁犯胃。前者多猝发，见气机上逆，胃痛不能食，哕噫或呕，嗳出浊气，胸膈胀满，大便不通。常用黄连温胆汤加味，并分析其血、气、燥、实，用汤剂调服小量大黄粉或槟榔粉，或元明粉等，不大用理气止痛药，而重视和降，从通、降中争效机。后者病情较缠绵，或轻或重，或缓或急，每随心情畅抑为转移，人们常谓胃气病。喜用《脾胃论》的散滞气汤（当归、红花、甘草、柴胡、半夏、陈皮、生姜），寓和营于理气之中，最有法度。其中柴胡一味，对肝胃病情不尽适用，嫌其上升，每易以嫩苏梗、川楝子、玫瑰花、合欢皮、柏子仁等1〜2味，调肝和胃，轻清流动。此病不需用重药，亦不必专治其痛，需要的是开心悦目，返本求真。

胃痛波及血分者，常见的亦有两类情况：一类是胃穿孔或溃疡出血，和痛久入络之瘀血。两病痛势缓急大异，前者暴而后者缓，每为隐痛。另一类是出血后的血虚和寄生虫病性贫血，两者痛势都不剧，而且每喜温按。家传一方，以鲜荷叶捣汁频饮，或炙灰调服，治急性出血。另一方以大黄（生）15g、磨汁，调服炮姜末3〜5g，曾治血吸虫病肝硬化食道下端静脉出血，获效。小量失血及其前后，失笑散（要精制）实是一张效方，每以黄酒或醋，调服其末，治痛又止血活血。病急时以童便调服。痛久络瘀，叶天士的辛润通络、虫蚁搜剔法，止痛祛瘀，两擅其长。有些病例，舌紫瘀斑，有终身不退的，值得研究。至于后一类贫血，胃中隐痛，归脾丸还是常药，加用炮姜、川芎更好；如嫌其温燥，再加熟地、白芍。此病亦不宜丸药，最好用膏滋。

痰饮胃痛，痛亦不剧。胃寒喜温，头眩泛恶，病较顽固，多见于慢性胃炎，尤其肥厚性胃炎，胃下垂等，苓桂术甘汤加泽泻、半夏、陈皮、生姜，通阳蠲饮，是为常法。后取李东垣意，加羌活、藁本、桃仁、红花升阳通络；以后又曾用控涎丹（见上文）先吐后利，去菀陈莝，都能建功于一时。

临证体会，对食伤胃痛不需止痛，全在消食。暴积易治，久积难除。

生克制化，曲尽传变“五藏相通，移皆有次；五藏有病，则各传其所胜”。必须研究生克制化，才能曲尽胃痛的传变之机。就其最常见者而言之，如：

胃与肝的关系，木旺克土，成为肝胃两病，大多肝火胃逆俱甚，痛而上冲，见症多急，是为实邪。叶天士的泄厥阴，和阳明，亦是常法。临证体会，病虽属实，尽可能少用苦寒直折，因胃已伤，虑其苦寒更加败胃。如其土虚招木侮，亦为肝胃病，但实际是土虚而肝亦虚，此症多见于久病伤中。王泰林的缓肝之法亦很好，缓肝之急，又甘以缓中。但须注意，有虚不受补，甘多反酢酸者，这是挟有湿热，虚实错杂之证。

胃与肺的关系，本属母子。临床有胃痛气逆，治胃不应，兼治其肺者，即藉肺气之肃降，从而顺降胃气，这是胃阴伤者，甚为多用，而且阴伤亦易化燥，所以运用甘凉濡润方法，药从肺胃两经着手。不过这里亦有个问题，阴凝之物，非阳不运，痛证郁滞，非辛不通。曾在麦门冬汤得到启发，为什么七升麦冬，配以一升半夏？就是解决上述问题。所以在用甘润药时，参以辛通之味，殊见效机。

胃与肾的关系，本属相克。但在胃寒甚者，中阳闭寒，须得命门阳气温化，因此温肾燠土，附桂理中丸、大建中汤，亦属常用。临证体会，辛热能够救急，但只可暂用；辛温扶阳，不是治病求本者，宜相机运用。

胃与心，虽属母子，似乎相关较少，李东垣具有灼见，提出“安养心神，调治脾胃”（《脾胃论》），在临床实有用处，对肝胃气痛，气机郁结者，可用肝病治心，胃病治心之法。

（丁国华 整理）