名医简介
李传课（1938〜），湖南中医学院第一附属医院教授。眼底病包括黄斑部、视网膜、视神经等组织的疾病。对这些疾病如何进行辨证，是个较为复杂的课题，本人在学习前人经验的基础上，结合临床实践，谈谈个人的体会。
眼虽为机体的局部器官，但其眼底病多是全身疾病的局部表现。其病因病机，多为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、它病继发、眼部外伤、药物中毒等，以致气血失和，脏腑经络失调所引起，其中以脏腑经络失调为主。根据“有其诸内、必形于外”的规律，除视力、视觉、视野发生改变以外，多出现全身症状。对于这些全身症状，通过望、闻、问、切，按照八纲、脏腑、病因、五轮、气血、内外障等辨证方法，进行归纳分析，从而审证求因、审因论治。
一、单脏为病，证候典型
袁某，女，42岁，化验员。
1977年因双目出现颞侧偏盲，在别院颅内照片疑为蝶鞍部肿瘤和视交叉炎性粘连，劝其脑血管造影，病人惧而未作，要求中医治疗。视力右0.7、左0.5，左眼视乳头颞侧色淡。常感头昏，眼睑常欲垂闭，精神不振，四肢乏力，不能上班工作。舌质淡胖、边有齿印，脉沉缓弱。证属脾胃气虚，应以健脾益气为主。投以补中益气汤加减：
除经期停服外，连服2个月，视力提高至右1.0、左0.8，症状明显减轻。后仍以上法调理，近数年来一直坚持全日制工作。
每种疾病有其自身的内在规律，在其发生发展过程中，均可表现出一定的症状或固有的症状，这种典型情况是容易透过现象看到本质的。
二、多脏为病，病性单纯
吴某，男，43岁，工程师。
右眼患中心性视网膜脉络膜炎，近5年内发作4次。本次复发用激素、维生素治疗后，视物仍然变小，视力0.8，近月来未再提高，特求中医诊治。查黄斑部中心凹反光不见，周围有黄色点状渗出物，无水肿。症见头昏，间歇耳鸣，记忆力差，心烦难以入眠，眠则多梦，且易早醒。舌红无苔，脉弦细。综观全证，辨为肝肾阴虚，水不制火，心神不宁。治以滋补肝肾为主，兼以养心安神。用生熟地黄汤加减：
经过先后八诊，于上方增加五味、枣仁、夜交藤等养心安神之品。服用35剂后，全身症状消失，视力提高到1.5。
辨证时应注意脏腑相生相克关系，辨明始于何脏，影响于何脏，分清主次，进行论治。
三、多脏为病，病性夹杂
洪某，男，44岁，技术员。
自1956年起，双眼视力下降，诊断为双视神经萎缩。视力0.6（双），眼底视乳头颞侧淡白，筛板显露，边缘清。症见头晕耳鸣，失眠多梦，饮食不振，胃脘饱胀，二便失调，口苦。苔白腻，脉缓。根据临床症状，为虚实夹杂之证。虚为肝肾不足，实为脾胃湿困。采用急则治其标，缓则治其本的原则，拟化湿醒脾为先。选用平胃散加味：
服10剂后，舌苔转净，脘胀消失，湿邪已化。再以滋补肝肾法调理，视力长期稳定于0.7（双）。
疾病的发生发展，其病机可以相互夹杂，亦可相互演变，还可兼杂新病。相互夹杂者，应分清主次，以治主为首务，兼顾其次。相互演变者，证随症转，药随证变。出现新病者，先治其新病，后治其旧病。
上述三方面，从眼科角度论，均属以型概病的范围。这种以型概病的形式，体现了异病同治的特点。但当某一证型概括不同性质的眼底病时，应注意疾病的性质和特点。当前辨病与辨证相结合的方法，可以克服这一缺点。若全身疾病与眼底病无内在联系时，宜分辨二者的先后缓急，按标本缓急论治。
临床上遇到的另一事实，即病人除了视力、视觉、视野改变以外，别无其他自觉症状，甚至舌脉也不特殊。对于这类患者，如有明显病因，当从病因论治，若病因也不明显者，我们着重从视网膜所出现的水肿、渗出物、出血、萎缩、增生、血管阻塞等病变征象辨。如何认识这些征象，主要从以下三方面探究。
一、从脏腑的生理病理特点认识
谭某，男，36岁，工人。
自觉近日左眼前有圆形阴影，视物如隔云雾样模糊，视力0.6，眼底黄斑部水肿，中心凹反光消失，周围有点状黄色渗出物。诊断为急性中心性视网膜脉络膜炎。无其他自觉症状，舌脉如常人。眼底以水肿渗出为主。据《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。故黄斑水肿与脾失运化有关。引起脾失运化的原因，在眼科来说，首推其肝，以其肝开窍于目故也。此系肝木克脾土，脾虚不运所致。治宜疏肝和脾，取逍遥散加减：
服上方12剂，水肿消失，视力提高至0.8，遗留点状渗出。改用滋补肝肾，活血化瘀法，用生熟地黄丸加减：
服上方30剂，渗出物基本吸收，黄斑中心凹反光恢复，视力1.0，近1.2，终止治疗。
眼与脏腑，关系密切，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气皆上注于目”。脏腑功能协调，则神光充沛，视力正常。若脏腑失调，可致目昏目暗等。故眼底病虽无全身症状，仍可从脏腑的生理病理特点去认识。
二、从疾病的阶段认识
刘某，男，40岁，教员。
双眼原系高度近视，左眼视力下降月余，眼前黑影遮挡。侧视0.02，眼底高度近视改变，黄斑部出血，量较多，约2/3个PD范围。无其他自觉症状，诊断为黄斑部出血。证属出血早期，应以凉血止血为主，用四物汤加减：
服15剂后，无继续出血，且出血灶开始吸收，只遗留半个PD范围。证属瘀滞阶段，应以活血为主。用四物汤加减：
疾病是一个复杂的运动过程，但其发生发展过程中，可有一定的阶段性，不同的阶段有不同的生理病理特点。如视神经炎性病变，早期多为渗出水肿，中期多为组织增生，后期则为萎缩退变。以中医观点认识，早期多为实证，中期多为实中夹虚，后期多为虚证或虚中夹实。根据各个不同阶段，审定脏腑病机。
三、从其他证据认识
张某，男，70岁，干部。
左眼患陈旧性中心性视网膜脉络膜炎，视力0.4，眼底黄斑部中心凹反光隐约可见，周围有点状陈旧渗出。其余虽无特殊，但证据有二：一是年已七旬，阴气不足。朱丹溪在“阳有余，阴不足”论中，引伸《内经》之旨，指出：“年至四十，阴气自半”，“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动”。二是病程已久，病变陈旧。《审视瑶函》指出：“凡病目后，宜滋肾水”。病属肾阴不足，嘱其交替服用杞菊地黄丸与二地十子丸。2个月后视力达0.9，后仍以原药调理。
上述三方面，有其内在联系，临证可综合分析。当然对无症可辨的眼底病，应树立整体观念，全面分析病情，正确处理局部与整体的关系，方能辨证准确。
