眼底病的内窥辨证

名医简介

刘益群(1934〜),安徽中医学院教授。

眼底病属内障范畴,内障属水轮病变,以外不见证,从内而蔽为其特征。前人多凭患者的主观视力视觉变化及全身脉证进行辨证。据临床观察,借助于现代仪器之眼底检査,可进行肉眼难以观察之内窥辨证,将有助于提高临床疗效。

眼底病之内窥辨证要领

眼底病早期多属实证,与气、血、痰、湿、瘀滞有关。晚期虽多属虚证,多责之肝肾,但不能不注意促进代谢、流通气血以提高视功能为要。故辨证时,应按起病缓急,病程长短,局部和整体情况,察病灶,审病因,全面辨证,立法拟方遣药,方能获效。归纳之,内窥眼底病变不外炎症改变,血运障碍,或退行性改变几类。

一、炎症改变

不外渗出与增殖改变,渗出又不外水肿与渗出病灶两证。

水肿病灶:常见于炎症急性期、早期或慢性炎症的活动期。多属气机不畅,气血瘀滞,水湿上泛清窍所致。以邪盛而正未虚者居多。故治宜行气活血,利水消肿。但亦有脾阳不振,或脾肾两虚,运化无权者,此又当从脾肾论治。

渗出病灶:是眼底炎性改变的另一表现。眼底视网膜、脉络膜之渗出病灶,常由脏腑功能失调,无权运化精微以致水肿,日久不能吸收而成。如肺气失宣,肃降失职,气机壅滞;或脾运不畅;或肾阳不振等均可使水湿泛滥,聚而成饮,壅于目络,渗于络外而为患。遂致眼底水肿、渗出叠见不已。然饮有寒热之别,故辨证时又需分清寒、热、痰、湿孰多孰少,分别予以行气涤痰,清热祛湿,或温化痰饮等法治之。若渗出日久不去,病灶陈旧趋向变性,此乃郁结瘀滞,邪未去而正已虚,故又当攻补兼施,扶正祛邪。宜在解郁散结基础上,酌加益气养血或滋补肝肾之品。若网膜灰白,病灶弥漫,清浊紊乱,当属脾阳不运,应予健脾除湿,营运中焦以除上泛之浊;虚寒者当兼以温阳化气之剂助之。

二、血运障碍

眼底可出现血管痉挛、充血、出血、血管阻塞等现象,当窥辨之。

血管痉挛和充血:多见于炎性改变之水肿前期,多属气滞血瘀,亦有因气虚或痰火,以致血运无权,目络受阻者。然肝风内动,阴虚阳亢,又是血管痉挛及充血常见之因,故临证时应细究其因,分别予以活血化瘀、益气和营、化痰热、通目络、复脉复明以治之。

出血:眼底出血无论其部位深浅,出血久暂,均当先予宁血之剂,以塞其源,防止因出血过多而严重损害视功能。新鲜出血灶,色泽鲜红,多呈火焰状。位于浅表,则属火热灼伤目络,迫血妄行,宜凉血止血。若出血病灶颜色深红,呈片状团状,位于深层者,证情发展较重,多属痰热炽盛,须在前法基础上,酌加清解之品。若新旧血斑混杂,或间有白斑,或玻璃体积血、反复发作者,应先止血,次除瘀血,当以和血为要,使离经之血循经而运。若出血日久,斑色暗红,瘀滞郁结,则又当活血化瘀。

血管阻塞:目络瘀阻,有因气、因血、因风、因痰之分。目络瘀阻可致暴盲,亟宜化瘀通络,使目络血运恢复,以极大限度地促使视功能恢复。然在化瘀通络复脉基础上,须适当兼顾他证,分别予以益气、养血、熄风、化痰诸法,以达相辅相成之功。

眼底血证:在辨证治疗时,应力求活血通络而不伤正,止血宁血而不留瘀。故使用活血化瘀剂同时,可适当兼用补血、理气、熄风、解郁之剂,使瘀去而不伤正,血止而不留瘀,以达复脉复明之功。

三、退行性改变

久病伤正,病至后期,常可导致眼底退行性改变。眼底视神经乳头可变苍白,网膜可出现萎缩斑、机化灶等退行性病灶。由于脏腑的功能失调,又可出现气虚、血虚、阴虚、阳虚、肝肾虚、心脾虚等,当分辨其因,随证诊治。

几种常见眼底病的辨证施治

1.视网膜静脉周围炎:据眼底表现及脉证合参,可分为:

虚热证:除眼底病变外,兼有头晕,颧红,口干,舌红、苔薄,脉细数。乃阴虚内热,灼伤目络。当育阴宁血,拟滋阴降火明目汤。

处方:

生地10g、炒知母6g、炒黄柏6g、炒丹皮10g、当归10g、阿胶10g、侧柏炭10g。

实热证:除眼底病变外,兼有头痛头晕,口干喜饮,舌红唇焦,心烦,溲赤,脉数实有力。乃火热炽盛,灼伤目络。当凉血宁血,拟凉血止血明目汤。

处方:

生地10g、丹皮炭10g、当归10g、茜草炭10g、炒山栀10g、阿胶10g、广牛角3g。

据病灶变化、病程不同,又可分早、中、晚期病证。

早期:眼底出血灶新鲜,兼有肝热者,当兼予清肝之品,拟清肝泻火明目汤。

处方:

霜桑叶6g、菊花炭6g、炒山栀6g、夏枯草10g、石决明10g、墨旱莲10g、藕节炭30g、羚羊角粉1g(吞)。

中期:眼底出血病灶新陈兼杂,舌红、苔薄,脉细数者,多偏阴虚火旺,当侧重滋阴降火之品。

晚期:眼底病灶陈旧,有机化现象出现,舌绛苔薄,脉促者,乃目络血运受阻。当逐瘀复脉,拟逐瘀复脉明目汤。

处方:

当归尾10g、赤芍10g、牛膝10g、桃仁泥10g、夏枯草10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g。

2.视网膜中央静脉血栓或分枝血栓:除眼底病变外,还可分为以下几种病证。

实热证:除眼底病变外,兼有头昏,心烦、易怒。舌红苔黄,脉数实。乃血壅目络,血运欠畅。当凉血化瘀复脉,拟凉血化瘀明目汤。

处方:

丹参10g、丹皮10g、赤芍10g、白芍10g、生地10g、茜草10g、生炒蒲黄各5g、三七5g、同煎虚热证:除眼底病变外,兼有头晕,耳鸣,口苦。舌绛苔少,脉细数。乃阴虚火旺,目络血运滞涩。当育阴复脉,拟滋阴祛瘀明目汤。

处方:生地10g、丹皮10g、槐花炭10g、茜草10g、三七5g、藕节炭30g。

心脾两虚证:除眼底病变外,兼有面色少华,神萎,心悸,纳差。苔薄质淡,脉细少力。乃心脾血虚,目络血运无力。当宁心健脾,拟健脾摄血明目汤。

处方:

当归10g、党参10g、丹皮10g、赤芍10g、茜草10g、生炒蒲黄(各)5g。

气血两虚证:除眼底病变外,兼有面胱神萎,心悸纳差。舌淡苔薄,脉细无力。乃气血两亏。当气血双益,以固血人脉,拟补益固血明目汤。

处方:

党参10g、当归10g、川芎6g、三七5g、蒲黄炭10g、瘀积证:除眼底病变外,兼有头晕,面赤唇红。舌紫黯有瘀点,脉细涩。乃目络阻塞,血运不利。当逐瘀通脉。

拟通脉逐瘀明目汤。

处方:

当归10g、赤芍10g、川芎6g、丹参6g、血竭1g丝瓜络10g。

以上各证,常可兼杂,故临证宜互参配用。

3.中心性视网膜脉络膜病变:此证属“视瞻昏渺”范畴,多以肝肾阴虚、虚火上炎,或阴虚火旺为多见。亦有因肝气郁结,脾虚湿泛所致。临床辨治可分:

肝热证:视网膜水肿,黄斑区有细小发亮的渗出点组成的圆形病灶,范围局限于黄斑区,外围有反射光晕,中心凹光反射消失。舌红、苔薄黄,脉细弦数。当清肝解郁,拟清肝复明汤。

处方:

当归10g、白芍10g、炒丹皮10g、炒山栀10g、石决明10g、蒲公英10g、夏枯草10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g。

肝郁证:视网膜水肿退后,黄斑部有集中或散在境界较清的针尖大小黄白色斑点,有的满布整个黄斑区。舌红偏绛苔薄,脉细弦涩。当和肝解郁,拟解郁复明汤。

处方:当归10g、白芍10g、川芎5g、地黄10g、茯苓10g、陈皮6g、炒白术10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g。

肾虚证:黄斑部呈淡黄与灰黑相间杂的团块物,形状不等,境界不清,变化迅速。

舌质淡苔薄,脉沉细。多属肾虚。当滋养明目,拟地黄明目汤。

处方:

地黄10g、当归10g、山药10g、泽泻10g、茯苓10g、枸杞子10g、丹皮10g、山萸肉10g、炒柴胡3g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g。

以上各证,临证时应前后互参,辨证施治。

4.视神经萎缩,属“青盲”范畴,为视神经退行性改变,导致视觉功能障碍。除视神经乳头退行病变外,临证辨治可分:

玄府郁闭:除眼底改变,乳头苍白,网膜色淡,血管较细外,常伴失眠,胸胁不舒,舌绛苔薄,脉涩。当和营通脉,开郁复明,拟和营通脉复明汤。

处方:

丹参10g、丹皮10g、赤芍10g、白芍10g、三七6g、茺蔚子10g、石决明10g。

余毒未清者,加入工牛黄、忍冬藤;气虚加人参、黄芪、白术。

肝肾亏虚:眼底视乳头苍白,血管细,网膜可见萎缩现象,伴头晕,耳鸣,腰膝酸软,舌淡苔薄,脉细少力。当培益肝肾,拟培益复明汤。

处方:

山药10g、泽泻10g、生地10g、熟地10g、龟板胶10g、鹿角胶3g、枸杞子6g、制首乌6g、楮实子6g、云茯苓10g。

气血两虚:视乳头苍白,血管细,纳差,体倦乏力,舌淡苔薄,脉沉细少力。当益气养阴,以养目系,拟补益明目汤。

处方:

党参10g、黄芪10g、丹参10g、赤芍10g、地黄10g、枸杞子10g、甘草3g。

目系毒侵:眼底乳头苍白,边缘清楚或模糊,血管细。患者平素有偏嗜(如酷嗜烟酒),或有药物中毒史,或病邪化毒侵害目系。舌淡苔薄,脉细。应求因解毒,养脉复明,拟和营解毒复明汤。

处方:

丹参10g、丹皮10g、赤芍10g、白芍10g、三七6g、菟丝子10g、青葙子10g、潼蒺藜10g、白蒺藜10g、人工牛黄1g(冲)。

目系损伤:多由外伤所致,视乳头苍白,血管细。舌苔薄,脉缓。当理伤续脉,拟理伤益损复明汤。

处方:

当归10g、赤芍10g、地黄10g、川续断10g、刘寄奴10g、三七6g、仙鹤草10g。

5.原发性视网膜色素变性,为慢性退行性视网膜疾病,眼底以骨细胞样色素分布,血管变细,乳头呈蜡黄色改变为主要特征。自觉以进行性夜盲和视野缩小为主症,具有遗传性,为双眼发病,自幼开始,中年逐渐加重,晚年严重视力障碍,甚至失明。属高风内障范畴,多由先天不足,命门火衰,或肝肾亏损,精血不足;或脾胃虚弱,清气不升,目失濡养,气血失和,脉道瘀滞而致。故治宜益培脾肾,调和营卫,舒通目络,促进代谢,以增视明目,常可改善和缓解症状,拟培益和营通脉复明汤。

处方:

桂枝10g、熟地10g、陈皮6g、白芍10g、黄芪10g、鹿角片6g、柴胡5g、党参10g、五味子3g、升麻6g、广郁金10g、川郁金10g、红花5g、水蛭5g、珍珠母10g、巴戟肉10g、地鳖虫10g、炙狗骨10g、炒苍术6g、枸杞子10g、龟鹿二仙胶10g。

据全身脉证,随证出入。服10剂,休3天,30剂为1疗程。

6.老年性白内障:属圆翳内障范畴。多由肾阴不足,脾虚,精血亏损所致。成熟期以手术为主,未熟期可服中药以增强视力,改善症状。拟培补明目汤。

处方:

地黄10g、山药12g、菟丝子10g、枸杞子10g、茯苓10g、制首乌10g、牛膝6g、潼蒺藜10g、白蒺藜各10g。

或予益气养阴明目汤。

处方:

党参10g、黄芪10g、生地10g、熟地10g、当归10g、白芍10g、菊花6g、谷精草10g、白蒺藜10g、潼蒺藜10g。

结合全身脉证适当增减,常服以增视明目。

眼底病属内障范畴,其成因较为复杂,病在水轮瞳神之内。《审视瑶函》说:“五轮之中,四轮不能视物,惟瞳神乃照物者,瞳神之中,神光为目中自然能视之精华也。”故瞳神病变对视力影响最大。今借内窥之辨证,可括之为:

1.出血病灶:离经之血虽为瘀阻之血,但有点片之别。点状者多为阴虚内热,灼伤血络;片状者多系肝郁脉络受阻,或津亏阴虚,血稠脉阻,迫血离经,或属脾虚难以统摄所致。

2.水肿病灶:多属脾虚水湿不运,停滞泛滥所致。然“血不利则为水”,故脉阻血瘀为液亦不鲜见。又《素问》云:“肾者为胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”故亦有因肾阳衰微所致者。

3.充血病灶:多属肝郁化火。肝胆火炽,上乘于目所致。但亦有因肝阳偏亢,升扰清窍,或心火上炎,或脾经湿热,血瘀化热,或阴亏虚火上乘所致。

4.渗出机化病灶:多由脾失运化,聚湿生瘀,遏热湿阻所致。其病灶边缘模糊多属湿痰,边缘清楚多为老痰,色黄多痰热,色白多寒痰。苍白病灶,多为退行变化。目得血而能视,原为红润,苍白者多属气血两虚,或肝血不足,目失所养,或脾虚血少,无以上润于目,脉道阻塞,血运欠畅所致。网膜灰白者,多为脾虚气弱,水湿停滞。

5.色素出现:黑焦者属肾虚有热,黑而晦暗为肾阳不振,色素先散后聚,为病久入深,阳损及阴,或阴阳俱损。

6.血管改变:血管为气血运行之脉道,怒张者多属气滞血瘀,细狭者多为气弱阴虚。扭曲者多为阴虚阳亢,疑有肝风之兆。凡此,皆临床眼底内窥辨证所细究之处。

条目信息
1
摘自《古今名医临证金鉴·五官科卷》
2
本条ID:150674
0 条回复 A文章作者 M管理员
    暂无讨论,说说你的看法吧
个人中心
购物车
优惠劵
今日签到
有新私信 私信列表
搜索