目病多郁，宜先疏解清散；神光永烛，务调脾胃肾肝

眼底病多从郁治

眼底病虽有实证、虚证之分，但多为因郁致病。实证为因郁而滞，虚证为因郁致虚。凡性急之人，肝必抑郁，郁久生热，湿与热合，蕴结于脾，使精气受损而目暗不明。眼底病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，焉不郁耶！如《审视瑶函》所说：“久病生郁，郁久生病。今之治者，不达此理，俱执一偏之论，惟言肝肾之虚，只以补肝补肾之剂投之，其肝胆脉道之邪气，一得其补，愈补愈蔽，至目日昏，药之无效，良由通光之脉道瘀塞耳”。盖情志不舒，则气机不畅；七情内伤，则升降之机阻滞；肝经郁热，脉络受阻，则神水瘀滞；肝郁日久生热，热邪上犯于目，损气伤血，脉络阻遏则精光之道受损。久郁亦可致虚，肾阴不足，阴阳两亏则源枯而流竭。总之，“郁”是导致眼底病的主要原因。

善治眼底病者，宜先解郁。盖本病多郁，若郁结不解，脉络不通，郁热不除，玄府郁闭，气血何以上下流通，目何以得养，怎能视万物察秋毫？故曰：眼底病多从郁治，郁结热邪清散，脉络通畅，目得所养，则目明矣。其治疗常从疏肝解郁，健脾清热法入手，多用散结导滞，宣通开窍之品，方如逍遥散加减。随证加丹参、赤芍、羌活、荆芥、防风活血疏络，散风解郁，开通玄府；加香附、郁金、陈皮、蝉蜕、木贼、枳壳理气化痰，清肝解郁，导滞散结；加丹皮，栀子、黄芩清解郁热；加五味子、升麻敛阴升阳。灵活加减，疏肝气，解肝郁，散郁结，气血冲和，病始向愈。而眼底病后期，也应注意疏肝解郁，务必先顺其条达之性，发其郁遏之气，同时加用健脾益肾之法，使气血调和，精血充足，目得濡养，则可复明矣。

不废调补，肝肾脾胃

目为肝之窍，肝得肾精之滋养，则可维持正常的视觉功能，如肾精不足，肝失所养，每每导致视物昏花，发生眼疾。故治疗眼底病时，多用补益肝肾之法，当肝郁已结，湿热已除时，多用此法滋水涵木。阳虚者，加附子、肉桂；虚火不盛者，用左归丸；注意补中有散，酌加荆芥、防风、蝉蜕、木贼，使滋补而不留邪，降浊而不伤正。虚火上炎者，须滋阴降火以清源，加知母、黄柏、枸杞子、菊花。阴虚阳亢者，宜引火下行，育阴潜阳，加磁石、珍珠母、石决明、牛膝。虚热灼伤津液者，加麦门冬、沙参、元参、石斛、瓜蒌、花粉等滋阴润燥生津之品。对于久郁伤阴耗血者，加白芍、当归等。久郁虚火上扰空窍，玄府郁闭者，须开玄府，散结导滞，多用麻黄、菖蒲、远志等。

注重调理脾胃是治疗眼底病的又一个重要方法，多从健脾益气，燥湿清热，升阳化滞，开郁散结、调理脾胃等几个方面着手。

一、中心性视网膜脉络膜炎

本病是一种常见的眼底病，多发于青年男性。初起视物模糊，随即眼前出现固定黑影，或视物如隔纱状，视物变小，视色不真，眼外观无异常发现。眼底检査可见视网膜血管痉挛，黄斑区水肿，呈圆形反光圈，中心凹光反射减弱或消失，或有黄白色小点状渗出物，小出血点。

本病治疗时应着重全身表现进行辨证论治。

1.肾阴不足，相火上炎：除眼部症状外，多兼见头晕头痛，耳鸣，口干，腰酸膝软，遗精。舌质红、苔白而干，脉细数。治以滋阴益肾，壮水制火。方用加味知柏地黄汤：

2.肝经郁热，湿热蕴脾：兼见情志不舒，眼胀或胸闷口干，不喜饮，大便润，小便黄。舌淡红、苔薄白，脉弦数。治宜清肝解郁，健脾利湿。方用清肝解郁益阴渗湿汤：

3.脾胃虚弱，运化失调：兼见面色萎黄，疲劳乏力，胃脘胀满，嗳气吞酸，腹胀便溏。舌淡、苔厚腻或薄白，脉缓细或弦细。治宜健脾和胃。方用健脾燥湿汤：

4.瘀血阻络，血不荣目：兼见头痛，眼胀。舌质暗红、苔薄白，脉沉。治宜活血化瘀，健脾渗湿。方用加减血府逐癖汤：

5.肝肾阴虚，精光受损：兼见头晕心烦，少寐多梦。舌质略红、苔白，脉细数。治宜补肝益肾，养血明目。方用六子汤：

6.脾肾虚寒，精光受损：兼见胃纳欠佳，畏冷食，不喜饮，五更溏泄。舌淡、苔白，脉沉缓。治宜健脾温肾。药用四神丸加减：

二、视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎是一种比较常见的眼病，亦称青年性再发性视网膜出血，属中医“荧光满目”、“视瞻昏渺”、“暴盲”、“青盲”等证范畴。其病因多由于肾阴不足，肝经郁热，血灭妄行，上犯于目而成。其治法，当根据患者全身情况和眼底出血情况而分别施治。

1.患者全身情况良好，胃纳尚佳，二便正常。舌润无苔或苔薄白，脉弦数或沉弦细数。出血仅限于视网膜，而玻璃体内无明显出血者。宜滋阴益肾，壮水制火，凉血解郁为主。药用滋阴解郁汤：

口渴烦躁者，加生石膏50g，瓜蒌25g；便溏吞酸，加吴茱萸15g，苍术15g，白术15g；反复出血，加三七5g，阿胶15g；出血日久不吸收，加苍术15g，白术15g，羌活15g，银柴胡15g。

2.玻璃体大量出血，视力丧失较重，或仅存光感。宜清肝解郁，益阴渗湿为主。药用清肝解郁益阴渗湿汤（见前）加夏枯草50g。

3.胃火热甚，头痛头晕，口渴欲饮。舌苔黄腻或舌绛无苔，脉弦数有力。宜清胃泻火，镇肝凉血为主。药用清胃镇肝凉血汤：

生石膏50g、知母20g、天花粉20g、生栀子15g、生地25g、代赭石15g、怀牛膝15g、白蒺藜15g、阿胶15g、竹叶15g、枳壳7.5g、甘草5g、大便燥结，加元明粉15g；病势减轻，脉象变软后，酌减生石膏，加白芍、沙参、磁石、焦曲各15g；口渴消失，脉象趋于和缓而稍数时，可改用滋阴解郁汤，调理善后。

4.气血两虚，面色萎黄，体质衰弱，心悸怔忡，头晕失眠。舌润无苔，脉虚数。宜补气养血，宁心安神为主。药用归脾汤加减：

口干烦躁，加麦门冬15g，沙参15g；胃纳欠佳，加青皮、焦曲、麦芽、山楂各15g；病势减轻，体质渐复，可改用滋阴解郁汤，调理善后。

例1晋某，男，20岁。1959年3月入院。

4个月前午睡后，忽觉视物模糊，数日后右眼视力著减，曾在某院诊断为视网膜玻璃体出血，经中药治疗，视力恢复到0.4，但以后又复失明。现除右眼视力障碍外，无其他不适。

检查：右眼视力20cm手动，外眼正常。右眼玻璃体高度混浊，眼底不能窥见。康瓦氏反应（－），胸透（－）。面色丰润，舌润无苔，脉沉数有力，尺部微弱。

诊断：右眼视网膜静脉周围炎（青盲症）。用滋阴解郁汤加减，服22剂。9月25日检査：右视力30cm指数，玻璃体仍大量出血，光反射黑暗，眼底仍不能窥见，舌脉同前。依前方加夏枯草50g，隔日服1剂，至12月24日，右视力1.0，玻璃体混浊显著吸收，隐约可见视乳头及怒张静脉，视乳头外上方有白色膜样物增生，脉沉数而软，尺部仍弱。继以前方加夏枯草。1160年1月，双眼视力均1.5，右眼玻璃体有轻度混浊，眼底稍昏暗，中心窝反射隐约可见。脉和缓如常。出院观察10个月，情况良好。

三、视网膜中央静脉血栓

视网膜中央静脉血栓是一种慢性眼病。多见于血管硬化的中、老年患者，并多伴有高血压病。年轻患者，常因病灶或中毒引起视网膜内膜炎或周围炎而发病。外眼正常，需根据眼底所见确诊。其发病原因多由七情郁结，肝血瘀滞，肾阴不足，肝阳上亢，或心血亏虚所致。

诊断要点：外眼正常，瞳孔端好，对光反应良好，但视力极度减退。视网膜中央静脉主干阻塞，则病变侵犯全视网膜。在检眼镜下，可见视乳头充血，边缘模糊，静脉高度扩张迂曲，呈继续状，有的隐藏于水肿或出血中，以动静脉交叉处尤为明显。视网膜上可见多数形状大小不等的线状、火焰状、不规则或大片出血。视网膜可有水肿。黄斑部有呈星芒状渗出或被出血所遮盖，常因反复出血或续发青光眼，而视力完全丧失，如果仅分枝发生阻塞，则病变仅限于该血管分布区，视力损害较小，恢复较易。

根据临床表现，庞氏分3类情况辨治。

1.七情郁结：平素情志不舒，易怒，头稍晕或不晕，血压不高或稍高，胃纳尚可，口干或不干，视物模糊或仅辨指数，便润。舌润无苔或舌苔薄白，脉弦细或弦数。宜疏肝解郁，破瘀行血，健脾通络为主。药用舒肝破瘀通脉汤：

2.肾阴不足，肝阳上亢：有高血压病史，头晕目眩，或耳鸣，颧赤，腰膝酸软，或半身不舒，或失眠盗汗，胃纳尚可，便润。舌绛无苔或苔薄白，脉虚大或弦数。治以滋阴益肾，平肝潜阳，破瘀行血为主。药用育阴潜阳通脉汤：

大便干燥，加番泻叶15g；头痛眼胀，加钩藤15g，菊花15g；心悸失眠，加远志15g，炒枣仁15g；胸闷气结，加苏子15g，瓜蒌15g。

本型与七情郁结型临床最为多见。在治疗过程中，如血压稳定后，可与七情郁结型方剂交替使用。

3.心血亏虚型：眩晕虚烦，心悸怔忡，梦多难寐，面色萎黄，口干，便润。舌淡苔薄，脉结或细弱而数。治宜补心益阴，养血安神。药用补心丹加减：

若气血亏损症状已除，体质健壮后，可改用第1型方剂继续服用。无论何型，在出血完全吸收，血管通畅后，视网膜遗留有渗出物时，均可改用清肝解郁益阴渗湿汤加减服之。

例2任某，男，55岁。1970年4月7日入院。

春节前发现右眼似有土色薄纱遮挡，尚可看见东西，正月初四因喝酒而病情加重，眼前似有云雾笼罩，有时可见人影，有时看不到，曾在当地医治无效。20年前左眼高度近视，右眼本来还好。胃纳尚可，大便润，小便清。舌润无苔，脉沉弦细。检查：右眼视力0.1（散瞳后），左0.03。右眼底视乳头边界不清，以乳头为中心眼底布满火焰状大小不等的出血斑，网膜血管断续，难以看出其行走路径，黄斑区有小出血斑集簇，中心窝光反射不清。左眼高度近视眼底改变，右眼玻璃体混浊。诊断：右眼视瞻昏渺证，左眼高度近视。用育阴潜阳通脉汤加减，服至4月30日，自觉右眼前仍有黑影浮动，视力无明显进步。眼底除出血斑变薄变淡外，其他无明显变化。而后在治疗过程中，有时以疏肝解郁通脉汤为主，有时以育阴潜阳通脉汤为主，服至8月22日，右视力加镜片+1.00可矫正到0.3。眼底视乳头色深，边缘尚清，网膜中央静脉基本通畅，沿途有陈旧性出血斑未吸收，黄斑区污秽，有一梭形暗红色出血点，中心窝光反射可见。于8月28日出院。出院后继服舒肝解郁通脉汤月余，后用决明子代茶饮服至1972年3月30日，来院复查，右视力0.8，左0.02（高度近视）。右眼底玻璃体外上方有较轻微白色机化物，视乳头上方距一个半乳头处有一小片陈旧出血斑痕迹，血管通畅正常。

四、视网膜色素变性

视网膜色素变性是一种遗传性慢性眼病，多发生于近亲结婚之子女，以10〜20岁发病较多，常双眼发病，男性多于女性，一家之中可数人同患此病。中医认为本病属肝风内障，其主要症状是夜盲，病因多由先天不足，脾阳不振，导致肝虚血损，精气不得上承于目所致；或因元阳不足，命门火衰；或肾阴亏耗所致。

诊断要点：经久不愈的夜盲症状，常在童年发生，外眼检查一切均属正常，渐渐发生昼间视物模糊，视野逐渐缩小，终至失明。眼底检查：初期视网膜周边有骨细胞样色素堆集，以后渐向中央部扩散，最后波及黄斑部而失明。视网膜血管日渐缩小，以致细小血管无法辨认。视神经乳头呈蜡黄色萎缩，边界稍显模糊。脉络膜血管亦常呈硬化现象。

根据上述病因及临床症状，本病可分3型治疗。

1.先天不足，脾阳不振：除夜盲及视力受损外，并无其他明显症状，宜健脾益气，升阳养血。药用健脾升阳益气汤或逍遥散加减。

健脾升阳益气汤：

逍遥散加减：

2.命门火衰：症见四肢发凉，腰背怕冷，腰脊酸软，小便频数。脉细尺弱。宜温补肾阳为主。药用左归丸加减：

3.肾阴耗损：症见头晕耳鸣，腰酸膝软。舌红，脉沉细数。宜滋阴益肾，壮水制火为主。药用地黄汤加减。

另外，还可以应用水蛭丸，旨在祛瘀生血，健脾升阳，配合汤剂或单独使用。

水蛭丸方：

共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每次服1丸，日服2次。

可配合针刺疗法，取穴承泣、球后、下睛明、手三里、光明。均刺1.5寸至2寸，得气后用重刺激手法，不留针。各穴可轮流使用，每日或隔日针1次。

五、视神经乳头炎

视神经乳头炎是一种较常见的眼底病。根据视力减退或丧失的情况，归属“视瞻昏渺”、“暴盲”证。其发病原因多由于情志不舒，肝气上逆，气血郁闭，或由于高热伤肝，肝肾阴虚，气血双亏所致。

眼底检査：初期视神经乳头充血，边缘模糊。病情进展时，则视乳头出现水肿、扩大，边缘极度模糊，水肿程度一般不超过3个屈光度。生理凹陷不显，视乳头上可见有渗出物及出血斑。视网膜静脉扩张弯曲。邻近视网膜也可受累，出现水肿、渗出及出血。此亦称为视神经视网膜炎。黄斑部的渗出物多呈星芒状。晚期视神经乳头呈灰白色萎缩，边界不清，血管变细，尤以动脉为甚。

其治法可分2种：

1.症见情志不遂，易怒，头痛，眼痛，口苦咽干，或胸胁胀满，或气逆叹息。脉弦数或弦细，舌润苔白或无苔。证属肝郁火旺，玄府郁闭。治宜疏肝解郁，行血清热。药用丹栀逍遥散加味：

大便燥结加大黄；胃纳欠佳加枳壳、槟榔、焦三仙；恶心吞酸加吴茱萸、黄连。

2.症见头晕耳鸣，颧赤，易怒，叹息，头痛，眼痛，口干思饮，胃呆纳少。舌红少苔，脉弦数或弱细。证属肾阴不足，肝郁火旺。治宜滋阴益肾，舒肝清热。药用舒肝解郁益阴汤：

大便燥结加大黄；头痛剧加川芎；恶心吞酸去生地、熟地，加黄连、吴茱萸。

球后视神经炎，可参照上述方法辨证施治。

六、视神经萎缩

视神经萎缩是视神经退行性病变，属难治的眼病。属中医“视瞻昏渺”、“青盲”证。其病因多由肝肾阴虚，或肝郁损气，或肝郁少津，或心脾两虚引起。

本病外眼正常而视力减退，视野缩小，甚至完全失明。眼底检查：原发者，视神经乳头苍白，边缘清晰，乳头之筛板清楚可见。继发性者，视神经乳头灰白或污白或蜡黄色，边缘模糊不清，视神经乳头常被炎症或水肿后所产生的机化物遮盖，因而筛板不见。视网膜血管正常或变细。

本病可分为5型辨治，以1、2、5型较多见。因病属退行性病变，故必须守法守方，长期耐心治疗，方能收到较好疗效。

1.肾虚肝郁：除眼底情况外，头晕耳鸣，逆气上冲，胃纳减少，口干，便润。舌苔薄白或无苔，脉弦细尺弱或沉弦数。宜滋阴益肾，疏肝解郁为主。药用疏肝解郁益阴汤（方见视神经乳头炎）。

2.肝郁损气：此型病程较长，除眼底变化和视力障碍，多无明显自觉症状，口不干，胃纳尚可，便润。舌苔薄白，脉和缓或弦细。宜益气疏肝，滋阴养血。药用补气疏肝益阴汤：

3.肝郁少津：除眼部症状外，兼见情志不舒，口渴欲饮，胸胁满闷，饮食减少。舌红无苔，脉弦数。宜舒肝解郁，破瘀生津。药用舒肝解郁生津汤：

4.心脾两虚：兼见头晕目眩，心悸怔忡，短气懒言，面色黄白，体倦无力，胃纳减少。舌润无苔，脉缓细。宜健脾益气，养血安神。药用归脾汤加减：

5.肝经郁结：多见于小儿患热病后，热退而双目失明，神识清，胃纳佳，便润。舌质润，脉细数。宜疏肝解郁，健脾通络。药用逍遥散加减：

抽搐者，加全蝎5g，钩藤5g；大便溏，加吴茱萸5g，干姜5g；神识不清，加菖蒲5g，莲子心5g；如病程较长，服上述方剂不效者，加党参7.5g，枸杞子15g，熟地15g，麦门冬7.5g。

上述各型均可配合针刺疗法，取穴球后、承泣、睛明、太阳、风池、手三里。手法：球后、承泣、睛明，每次可选1穴，针刺1寸5分深。太阳、风池2穴，针5分深。均留针半小时。手三里针刺1寸半深，得气后用重刺激手法，不留针。

例3刘某，男，28岁。1967年4月12日初诊。

于6个月前，双眼视力减退，且渐渐加重。虽经多家医院诊治，均未做出明确诊断，现时有头痛、胁痛，口不干，胃纳尚可，大便润，舌质润·苔薄，脉沉弦数，重按软。双眼视力均1尺半指数（侧视久外眼正常，眼底检查，右视神经乳头边界模糊，乳头颞侧退色，颞侧向黄斑区分布的小动脉血管出现白鞘，血管呈继续状，中心凹反射欠佳，未见明显水肿，乳头盘上动脉均变细。左眼视乳头颞侧色淡，黄斑中心凹反射欠清。诊断：双眼青盲证（双眼视神经萎缩，球后视神经炎）。用疏肝解郁益阴汤加减：

至6月12日，右视力0.02，左0.06。口不干，便润，脉沅弦稍数。继以前方加黄芪、党参，或重用疏肝解郁之法如逍遥散等服至11月10日，右视力0.08，左0.1，效果仍不显著，胃纳佳，便润，脉沉弦稍数。按此脉证，患者虽无明显见证，但按病程来说，久病多虚，“肝受血而能视”，气亏虚则肝欠濡养而目暗，脾为后天之本，气血之海，补益气血，应从健脾益气着手，因而改用补气舒肝益阴汤加减，连服15剂。

10月22日复诊：右视力0.3，左0.2。眼底检査：双眼视乳头呈浅蜡黄色，左眼较右眼尤淡，乳头边缘稍模糊，筛板欠清，血管不明显弯曲，右乳头旁有一小血管有白色鞘，黄斑中心凹反射不见，但无水肿及渗出。继以前方服至1968年5月13日，前后经过1年的治疗，终于恢复了正常视力，右眼远视力1.2，近视力1.5，左眼远视力1.0，近视力1.5。至此，嘱其以前方再服，以期巩固疗效。愈后3年，患者谈其情况良好。

七、老年眼底病证治

有些老年性眼病，如老花眼、肝劳（视疲劳）、黄油症（睑裂斑）、偃月侵睛（角膜老年环）、肝虚目暗（老年性脉络膜血管硬化）等。这些病变不妨碍视力，无需特殊处理。有些老年眼病，如圆翳内障（老年性白内障）、五风变内障（青光眼）、云雾移睛（玻璃体混浊）、暴盲、青盲（动脉硬化性视网膜病变、高血压性视网膜病变，糖尿病性视网膜病变以及老年性黄斑部变性等），都需要采取相应的治疗措施，以期缩短疗程，防止衰老病变继续发展。应当指出，一些老年慢性眼底病变，由于视力严重障碍，可以促使衰老，而衰老又可促使眼病的发展，以致形成恶性循环。所以，研讨老年眼底病的有效方药，更显得重要。

肾虚是造成老年眼底病变之本，又因“肝肾同源”，所以滋阴补肾是治疗老年眼底病的基本法则。临床上可分为以下6型。

1.肝肾不足，气滞络阻：肾亏肝虚，目暗不明，兼见腰膝酸软，健忘或行动不利。脉弦或弦而无力。治宜补益肝肾，活血通络。方用滋清活络汤（家传方）：

2.肝脾素虚，气滞血瘀：平素肝血亏，脾气弱，气滞络阻，情绪易于波动，性急易怒，或抑郁不舒，胸胁胀闷，睡眠时好时坏，大便时秘时稀。脉弦数或弦濡。治宜舒肝健脾，解郁通络。方用舒肝破瘀通脉汤（方见视网膜中央静脉血栓）。

3.阴虚阳亢，瘀血阻络：头目眩晕，耳鸣，咽干，颧红，烦躁，腰膝酸软，太息善怒。舌红而干，脉弦数或弦细。治宜滋阴潜阳，活血行血。方用育阴潜阳通脉汤（方见视网膜中央静脉血栓）加减。

4.素体阳盛，血热瘀阻：素体阳盛，外感热邪，或瘀血化热，或食滞胃热，而面红目赤，口渴欲饮，烦躁不宁，溲赤便秘。舌红苔黄或舌绛紫黯，脉弦数或沉滑有力。治宜清热凉血，散瘀活络。方用凉血散瘀汤：

5.心脾两虚，目络失养：心血不足，脾气虚弱，气血迂缓，涩滞瘀阻，则视物昏花，心悸健忘，失眠多梦，纳少便溏。舌质淡嫩，脉细弱。治宜补益心脾，活络解郁。方用归脾汤加减：

6.肝郁脾虚，痰郁互结：肝气郁结，脾失健运，或肝经郁热，湿热蕴脾，视瞻昏渺，兼见头痛，眼胀，口不干或口干不欲饮，大便润，小便黄。舌润无苔，脉弦数或弦细。治宜清肝解郁，健脾渗湿。方用清肝解郁益阴渗湿汤（方见中心性视网膜脉络膜炎）。

以上各证，病之早期，出血新鲜者加藕节、茜草、三七粉；出血吸收，渗出醒目者加炒桃仁、炒枳壳、木贼、蝉蜕；视网膜水肿长期不消者，加益母草、苏木、茺蔚子；视网膜退行性病变，视功能受损者，加枸杞子、五味子、菟丝子、女贞子、楮实子、桑椹子之类。同时注意对症用药。总之，知常达变，灵活变通，方能取效。

（刘怀栋张彬魏淑英 整理）