究子宫体用，以复藏泻；重心神肾精，择时调周

功能性不孕症，系指女性生殖功能失调所致之不孕。一般包括排卵功能不良和黄体功能不全，也可概括免疫性不孕和心理性不孕。所有这些不孕，我们认为与子宫心肾轴每一环节的失调有关。肾主生殖，子宫是孕育的脏器，肾精施泄，子宫孕育，与心神的关系极大，且子宫通过胞脉、胞络与心肾直接联系，心肾同属于少阴经脉，相互间藉络脉以贯通，心肾相交，涉及子宫，精神相依，水火既济，任督汇通，保持阴阳的相对平衡性，维系月经正常周期，故能摄精成孕。笔者对328例肾虚不孕症病例进行临床总结，发现调理子宫心肾轴的方法，远较单纯的补肾或通调子宫血脉效果为佳。而且调心神时，采用医学心理学中人格个性检测的方法及心理疏导相配合，更能获得良好的效果。

子宫，顾名思义是育子之宫，虽然与肾包括的天癸及心肝脾诸脏有关，但无可否认其在孕育中本身的意义。因此，在整体调治中，应根据子宫本身病变创制具有特点的新方药。

一、子宫形态、位置异常的调治

子宫的形体动态及其位置等失常，将是不孕症首先需要解决的问题。如果仅仅归纳在肾虚范围内，或者连及心肝脾胃论治，对于妇科专科来讲，是不够确切和深入的，但是由于先天生理异常和缺陷而非药物所能治者当予排除。一般形体偏小，或者过小，属于子宫发育不良，在补肾的前提下，加入扩张或收缩子宫的药物，组成发育子宫的育宫汤。药如：

偏阴虚的加炙龟板15g，炙鳖甲15g，女贞子10g，元参10g；偏阳虚的加雀卵2个，仙灵脾10g，猫犬胎盘等品适量。

如子宫松软，或者宫颈口松弛，似乎显示子宫偏大者，则藏闭失职，在补益肾气的前提下加入收缩固摄子宫之品，组成束宫汤。药用：

同时外用川乌白及散栓剂塞于阴道，促进子宫及宫颈口收缩。

如子宫前后倾左右歪，除了因炎症或粘连所致外，一般还从虚证论治，补虚之外，必加增强宫体能力的药物，组成定宫汤。药用：

如子宫位置降低，或者下垂Ⅰ度者，可在补气补肾法中参入举宫的药物，制成举宫汤。药用：

同时配用川乌白及散阴道塞药，效果较好。

此外，如经刮宫等手术，子宫内膜层损伤，以致内膜增生不利者，在补养肾精的前提下，加入育宫的血肉有情之品，制成养宫汤。药用：

亦可合生化汤同服，缓缓调治，始能有效。

二、子宫藏泄失职的调治

子宫藏泄失常，与虚实寒热的病变有关，从而导致不孕不育。子宫虚变，偏阳虚则泻多藏少，治以温阳益气，佐以收藏之品，可用束宫汤；偏阴虚则藏多泻少，甚则有藏无泻，可用养宫汤；阴阳衰竭者，子宫形体萎缩，月经闭止，必须大补阴阳气血，清代叶天士、吴鞠通所制大补奇经的方药及补膏，实际上就是补养子宫，因为奇经中主要经脉皆始于子宫，因此立足于子宫远较奇经为佳。我科已故名老中医黄鹤秋所制四补三胶汤，用治奇经阴阳俱虚者，即八珍汤加入紫河车、杜仲、菟丝子、仙灵脾、阿胶、龟板胶、鳖甲胶等，用治此病甚合。

子宫实变，需排除先天性病变及肿瘤疾患，然后辨其血瘀、湿热、痰浊。宫内血瘀，一般藏多泻少，或有藏无泻，极则藏泻乖违，治疗可用五味调经散。药用：

宫内湿热，藏多泻少，如热重于湿，泻多藏少，治疗可用清宫除湿汤。药用：

宫内痰湿，有藏无泻，或藏多泻少，治疗可用启宫丸。

宫内热变，泻多藏少，甚则泻而不藏，治疗可用凉血清宫汤。药用：

宫内寒变，藏多泻少，甚则藏而不泻，治疗可用艾附暖宫丸加蛇床子10g，紫石英10g。在临床诊疗中，有局部抗精反应者，可配合黄柏如圣丸，即蛇床子、明矾、黄柏三药研末，炼蜜为丸，如弹子大，塞阴道内，24小时更换。当然在治疗子宫环节的同时，还要考虑心肾有关的整体，肾系胞胎，与子宫相近，治不忘此，而调心血、宁心神，亦要有所考虑或侧重之。

“经水出诸肾”，月经周期中所以能行其阴阳消长转化的规律，与肾阴肾阳有关。因此按周期中阴阳演变的特点，建立经后期以补阴为主，经前期以补阳为主，经间排卵期、行经期以调血气为主的调周期疗法，并进而选择补阴补阳的有利时间以及阴转阳的排卵时间，是治疗不孕症的中心环节。

一、经后期补养阴精为主

此期最重要的时间在经净后的初期与末期，初期约为经净后3天内，是奠定阴精的基础，末期是阴精的高峰时期，即古人所谓远重阴时期，是关于能否顺利转化的前期。

1.补血补阴。妇女以血为主，经血的排泄与肾有关，与血亦有关，而阴阳消长转化的演变与子宫及其胞脉胞络冲任等血脉有关系，与心神（血）亦有关系。经后阴血不足，补阴结合补血宁神，贾适合妇女的生理病理特点，因而《傅青主女科》中的养精种玉汤，以四物汤去川芎加山萸肉，其目的就在于血中养精。我们在此基础上运用归芍地黄汤加味制成养阴奠基汤。药用：

本方适用于经后期养阴。

2.根据我们临床的体会，要提高补阴的效能，要使阴长至重，必须结合补阳，但是必须明白结合补阳是为了补阴而用，不能颠倒阴阳的关系。在实践中，我们体会加入川断、菟丝子、紫河车、巴戟天等1〜2味补阳药，的确可收到单纯补阴药所不能达到的作用。

3.结合镇降敛藏。提高阴精的水平，必须保持相对静止的状态，心肝气火易动势必损耗阴精，因而镇降的实际含义是安定心肝两脏。敛藏者主要是保持子宫藏的作用，只有子宫行藏的功能正常才能保持阴精的持续提高而达重阴的程度。因为子宫藏中有泄，泄之过多，必然亏耗阴精，使阴阳不能行其正常消长，破坏月经周期的节律性。《傅青主女科》在定经汤、益经汤中运用五味子、菟丝子、芡实等，目的虽在于加强肾的封藏和摄纳作用，实际上是加强子宫之藏，保护阴精。

4.结合辨病选药。排卵功能不良的，如阴精不足者，用养阴奠基汤加血肉有情之品；抗精抗体阳性者，加清火之品，能更好地取得补阴效果。

二、经前期补阳益气为主

经前初中期补阳仍要掌握以下几点：

1.补血补阳。适用于妇女以血为主的特点，亦含有调治子宫之意。张景岳所制毓麟珠，以四物汤为基础加入温润助阳之品，达到暖宫种子之目的，艾附暖宫丸亦寓此意。《傅青主女科》完带汤、并提汤等均以四物汤为基础加入温润助阳之品。笔者根据这一特点，加入宁神之品制成助孕汤，又名妇孕Ⅰ号方，并对202例肾阳偏虚、黄体功能不全的病人进行系统治疗观察，患者服药前后分别留取黄体中期的血清样本作孕酮含量测定。经治疗后，202例患者中有67例妊娠，134例黄体功能好转，无效仅1例，总有效率为97％。用药前后孕酮水平自身对照有极显著意义（P＜0.001）。助孕汤药用：

2.结合补阴。同样是基于阴阳互根生长的道理，亦即是阴中求阳、水中补火的方法。阳长至重，必须建立在阴精不断地转化的基础上。这是因为，阳达到重，需要耗损大量的阴精，没有补养足够的阴精，就无法达到重（高水平）阳。张景岳所制右归，就是以补阴药奠基。我们在临床上所制的妇孕Ⅰ号方，即在六味地黄丸基础上加入肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等，适用于肾阴肾阳虚的病人，疗效也较好。

3.结合调理心肝。由于经前期补阳，及阳气的不断高涨，常常引起心肝经气火的外扰，出现一系列胸闷、烦躁、乳房胀痛、头痛失眠等所谓紧张综合征。这些证候的出现影响阳气的持续高涨，而清降镇泄的治疗，同样影响阳气的持续高涨。所以在轻清调解心肝气火的同时，仍然要以补阳为主的方法作前提，以保障月经周期的正常演化，并进而繁衍后代。

4.结合辨病选药。黄体功能不全用助孕汤加减，如黄体功能不全而泌乳素偏高，结合调肝，子宫内膜异位症综合化瘀，抗精抗体阳性者此期佐益气和络法。

总之，我们认为月经周期中，阴阳消长转化的规律必然建立在心肾子宫交合，精神合一，任督循环，阴阳贯通，并藉阴阳维、阴阳蹻等经脉维持阴阳相对性的平衡而达到在相对平衡中行其消长转化的月节律变化。月经的节律变化正常才有可能保持正常的受孕繁殖机能。

一、心神、心血对子宫活动的影响

心主血脉，其“藏经脉之气”，“淫精于脉”化生营血，使脉中血气源源不绝。胞脉胞络亦属心之所主，心气藉胞脉、胞络而使子宫藏泄适度，开阖有时，孕育有常。心气之机能活动的关键有赖于心神。心之神明能动地燮理着复杂的体内外环境变化而产生相适应的机能变动，影响着子宫阴阳气血之盈亏变化。所以，《素问·评热病论》早有心气不得下降，胞脉闭塞之论。《四明宋氏女科秘书》中云：“心主行血，堕坠惊恐，神无所依而血散，亦令月水不行也。”血之与气，一般认为直接关系到肝脾，然总统之却在于心。心为“五脏六腑之大主”，心神在最高层次协调着各脏之间平衡，子宫当然也不例外。其在月经周期中有两次开启，或称为泻。第一次是经间期（即排卵期），属于阴阳消长中的重阴转阳之际，子宫开启，排出阴精类物质（即卵子），准备受孕。《女科准绳》引袁了凡言“此的候也……顺而施之则成胎矣”。《灵枢·决气》将这其中受任成胎的奥秘归为“两神相抟，合而成形”。其实摄胎成孕过程中不仅需要有两精的物质结合，还常常取决于“两情”的主观能动控制。《沈氏女科辑要》中有“两情欢畅，百脉齐到，天癸与男女之精皆至，斯人……而成胎矣”的论述。张景岳将情志变化归结为“唯心所统，是为吾身之全神也”。心通过神明的调摄，心血流畅，唤起诸脏相协，子宫相感应，阴精施泄，而摄精成孕。所以即使在安全期，中枢只要发起神经——内分泌系统的兴奋灶，就可能额外地排卵受孕。由此可见心神对子宫的主导作用。我们在此时常以排卵汤合柏子仁丸加味。药用：

运用本方每在临证取得较满意的促排卵效果，证实心神对子宫具有十分重要的调控作用。第二次转化是行经期，重阳转阴，子宫开启，排泄经血，推陈布新，标志着本次月经周期的终结，新的周期开始。若这一环节出现“思虑过度则伤心，心伤则血逆竭”，“则神色先散，而月水先闭”。《济阴纲目》引朱丹溪之言：“因七情伤心，心气停结，故血闭而不行，宜调心气，通心经，使血生而经自行矣。”我们在此时常以五味调经散（方见前），着重从心血与子宫论治。

二、心神肾精对子宫活动的影响

我们认为心在生殖生理的活动过程中的意义关键是“主神明”的功能，而神明活动是在心肾相交、阴阳既济中得以实现的。近代名医王仲奇对遗精症分析时曾说：“心者，神之舍……，肾者，精之本……，精气失守，神无所倚，坎中之阳虽欲上承，而离中之阴不肯下交，是即心肾失交也。”更有朱丹溪认为肝肾均有相火，“而其系上属于心，心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄”。所以他教人“收心养性”，其旨就在于此。肾藏精，心主神，神赖阴精充沛以养，精又受心神驾驭而施泄。因而只有心肾相交，精神互依，水火既济，才能使阴阳平衡，保持月经周期中阴阳消长转化的节律性。对于心肾的调理，《慎斋遗书》中说：“欲补心者，须实肾，使肾得升；欲补肾者，须宁心，使心得降。”《傅青主女科》进而把心肾升降交合与子宫的胞脉胞络紧密地联系在一处，多处指出“胞脉者上属于心，下通于肾”，向人们昭示心肾互为交合的场所是谓子宫处，可见心肾与子宫活动密不可分。

三、疏导法燮理阴阳有助子宫藏泄

基于上述的探索，我们1987〜1988年又在不孕症专科门诊中对74例黄体功能不全性不孕症患者的个性进行了分析，结果提示：

1.不孕症患者的个性心理特征具有神经质不稳定的趋向，与正常生育期妇女具有非常显著的差异（P＜0.001），说明这一特殊心理品质在不孕症发病学上具有一定的病理意义。

2.本组患者绝大多数辨为肾虚心肝郁证，呈明显的负性情绪反应，以忧郁、悲观为突出，与正常生育期妇女有非常显著的差异（P＜0.001），这为在情绪心理学的领域探索不孕症的中医治则提供了新的途径。

3.研究心理生理反应的特征在不孕症中的发病意义具有重要价值，对此我们拟定功能性不孕症心理治疗方案为：（1）疏导式：介绍有关男女双方对生育所应承担的责任，使之正确认识性的观念、行为和自身的生育能力，并要求患者接受如下忠告：不育并不是因为她们不具备生育能力，而是自身的紧张情绪引起生殖功能暂时障碍，应对外界的舆论不必太计较和自卑，学会控制激动情绪，不要把不孕所遇到的难堪境遇长期留置在心里，造成心理上的矛盾冲突，正确对待自己和生育，保持心理平衡。（2）放松法：对因过度紧张而引起的心因性性功能障碍者采用气功中的静松功，镇静心神，疏调气机。我们曾对照了两组病人，一组以药物治疗加心理疏导法，一组单以药物治疗，结果前者受孕率明显高于后者，说明疏通思想促进了子宫的藏泄功能。