痛经证治明辨虚实

痛经是妇科的常见病，临床以行经前后或经期少腹及腰部疼痛为主症，其主要机理为气血运行不畅所致。中医从整体观念出发，认为月经期间抵抗力减低，易受六淫侵袭和七情所伤。如寒邪客于冲任，与血相结而致经血凝滞，郁怒伤肝，致肝气郁滞，营血不畅，以及体质虚弱，气血不足，肝肾亏虚，胞脉失养，均可引起痛经。《景岳全书·妇人规》说：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。”据此，临床当分虚、实两大类型进行辨证施治。

实证

1.气滞血瘀型：多因忧思郁怒，肝气不舒，气机不利，不能运血以畅行，以致血滞于胞脉而见痛经。

主症：经前或经期少腹胀痛。气滞为主者，胀甚于痛，胀甚连及两胁，胸闷，或乳房作胀；血瘀为主者，痛甚于胀，按之痛甚。经水量少，淋漓不畅，脉沉弦或细涩，舌质偏红或泛紫。

治法：疏肝理气，活血祛瘀。

主要方剂：柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤之类。裘氏应用师传秘方调经定痛散效果卓著。若配合针刺合谷、关元、三阴交，方法简便，取效更快。

患者封某，26岁，已婚。患者经行少腹坠胀，伴疼痛拒按，痛势较剧，畏寒欲呕，经量少，似不畅行，色紫夹小血块，持续三四天，周期规则，病延2〜3年。现经汛将至。脉沉涩而弦，舌质尚润伴紫，苔薄白。辨证：气滞血瘀。治法：疏肝理气，活血行瘀。方用：

二诊：服药7剂，此次经转较前畅行，经量增多夹紫血块，痛势显减。脉细涩，苔白。改用疏肝顺气法。方用：

嘱隔日1剂。时隔5个月随访，经行已无腹痛4个月矣。

肝经郁结，气机失宣，气滞血瘀，致经脉运行不畅，血阻胞宫而作痛，故以疏肝理气、活血行瘀立法。本例仿血府逐瘀汤，以芍药、红花养血活血，香附、木香、枳壳疏肝理气，桃仁、苏木行气逐瘀，为塞者通之之法。继用《证治准绳》加味乌药汤，以收全功。

2.寒凝型：多因经期涉水淋雨，或饮食生冷，感受寒邪，滞于胞宫，血得寒则凝，致经血运行不畅而作痛。诚如张景岳所说：“经水临行，误食冷物，若寒滞于经，或外寒所逆，或素不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”主症：经前或经行少腹拘挛冷痛，或绞痛，得温减轻，痛甚呕吐清水，四肢不温，经水量少色黯红，淋而不畅，或夹有血块，脉沉迟或沉紧，舌苔薄白。

治法：温经散寒。

主要方剂：吴茱萸汤加减。

患者何某，已婚，36岁。病延数载，曾在行经期涉水，经前三天腹痛感冷，至经行3〜5天腹痛加剧难忍，得温略减，不能进食，呕吐清水，自汗头晕，卧不起床，经水逾期而来，经色黯淡，经量少，腰酸腹坠，面色苍白僬悴，形态忧愁，经常不能参加生产劳动。脉沉涩，苔薄白。西医诊断：子宫内膜异位症。患者不愿手术，要求服中药治疗，由外院转入我科。辨证：寒湿凝滞。治法：助阳逐瘀。方用：

二诊：前方服后，腹痛减轻，略能进食不呕，自汗已除，面容转华，精神喜悦。脉象迟缓，苔薄白。前方有效，原法出入。方用：

三诊：由温通行血法，胞宫寒凝，得暖而散，腹痛已除。嗣后每于行经前，服上方5剂，诸恙未现，腹痛若杳，恢复正常活动。

本例西医诊断为“子宫内膜异位症”。据其临床表现，辨证为寒湿凝滞胞宫。血因冷而滞行，以致经来逾期，寒气郁于下焦，故现少腹剧痛，得温略减。法用桂枝汤复加肉桂，意在助阳逐瘀，调和荣卫，为寒者热之之法。

虚证

1.气虚血少型：多因脾胃虚弱，化源不充，以致气血不足，或久病、多产，气血两亏，经行之后，血海益虚，胞脉失养而引起痛经。

主症：经期或经后少腹绵绵作痛，得按痛减，经色淡红量少，面色苍白，头晕乏力，脉濡细，舌淡红。

治法：补气养血。

主要方剂：胶艾八珍汤、圣愈汤之类。

患者俞某，37岁。痛经6年，月经尚准，周期28〜30天，经期5天。经后少腹绵绵作痛，按之痛减，经量少，色淡红，面色苍白，精神倦怠，头晕目眩心悸。自云六年前曾流产大出血，从此纳谷不馨，形体消瘦。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小，活动，两侧附件无异常发现。脉细无力，舌质口唇均淡红，苔薄白。辨证：脾虚失运，气血不足。治法：健脾胃，补气血，益冲任。方用：

二诊：服上方14剂，经后少腹隐痛已除，纳谷已馨，食量增倍，经量尚少，经色稍红，腰酸乏力，头晕心悸，目眩尚存，脉舌如前。

处方：前方除艾叶加丹参30g，服14剂后，获全功而妊娠。

患者由流产失血过多，兼之护理失调，久而脾胃虚弱，生化不足，致气血亏损，不通充沛血海，冲任失于滋养，而成痛经。治用胶艾八珍汤、圣愈汤合方化裁，旨在气血两顾，血海盈满，冲任得于滋养，获效显然。

2.虚寒型：多因素体阳虚，胞宫虚寒，血失温运，经行不畅，不通则痛，而致痛经。

主症：经前或经行少腹冷痛，喜按喜温，经水色淡量少，畏寒怯冷，四肢不温，大便溏薄，脉沉迟，舌淡白。

治法：温经补虚。

主要方剂：温经汤、当归建中汤之类。

患者李某，32岁，已婚。患痛经十余年，从初潮月经开始，痛势逐年增剧，喜热按，经行后期9〜15天，经色淡红，经质稀薄，经行6〜7天，量不多，卧床3〜4天，腰酸腿软畏寒，食则泛恶。婚后8年来未孕。脉沉细，苔薄白。辨证：肝肾虚寒。治法：温经散寒，调补肝肾。方用：

二诊：前方服10剂，经行后期5天，经色淡红，经质仍稀薄，痛势减轻，卧床2天，食则不恶，仍感畏寒，腰酸带多，月经方净2天。脉细，苔薄白。治用八珍汤加四制香附丸，日服丸剂9g，汤剂1剂。

三诊：自诉十余年痛经，服药后痛势逐月减轻而不痛，经期转正，经色已正常3个月。脉缓，舌质红润。方用：

每晚睡前服。

四诊：连续服上方1个月余。末次月经经行5天。现自觉头晕畏寒，味淡，纳谷呕恶。脉细滑，苔薄白。症属妊娠恶阻，尿妊娠试验阳性。

患者痛经十余年，喜热按，经行后期色淡红而量少，腰腿酸楚，脉沉细，是辨证肝肾虚寒的着眼点。盖冲为血海，任主胞胎，而冲任两脉皆隶属于肝肾，今肝肾不足，冲任失养，胞宫虚寒，不能摄精受孕，故痛经而兼不孕。初诊用温经汤加味，以当归、川芎、赤芍、莪术、吴萸、肉桂、炮姜养血活血散寒，使寒去而宫暖，合牛膝、菟丝子、枸杞子、狗脊助肝肾之不足；二诊以八珍汤健脾调经，复加四制香附丸理气，气血兼顾，使气顺血和，月经正常，痛经除；三诊改用毓麟珠散，健脾胃，调营卫，补肝肾，使气血充沛，血海满盈，而有孕矣。

3.肝肾阴亏型：多因禀赋不足，肝肾本虚，或久病、多产，或房劳过度，以致精血亏损，冲任不足，胞脉失养，遂令经行作痛。

主症：经来量少色红，行后少腹作痛，腰膝酸痛，手心灼热，口干咽燥，眩晕耳鸣，脉细数，舌质红绛。

主要方剂：调肝汤、一贯煎之类。

患者王某，42岁。肝病已3年（西医诊断为慢性肝炎），右胁隐痛，头晕，腰酸。近1年来经行少腹胀痛，量少色黯红。脉弦细带数，舌质偏红，中有裂纹。辨证：肝肾阴亏，冲任不足，胞脉不利。治法：滋养肝肾，以益冲任，佐以行气和血。方用：

二诊：上方连续服10剂余，此次经行腹痛明显减轻，余症亦有改善，脉仍弦细，舌质红裂。以原方加丹参18g，鳖甲15g，持续服药月余，痛经除，肝痛亦基本消失。

本例肝郁日久，营阴暗耗，以致肝肾两亏，冲任失养，胞脉不利，而见痛经。故用魏玉璜一贯煎加味，坚持服药，不仅痛经得愈，而肝病亦有改善。

综观上述，痛经原则上分虚实两端，具体又分为以上五种类型。根据裘氏临床经验，以气滞血瘀型最为多见，因为女子善忧多郁，常致肝气郁滞，而气与血相互维系，气行则血行，气滞则血滞，故气病必累血分，形成气滞血瘀之证。当然，上述五种类型可以互相转化，又可相兼为患，其间不可截然分割。对于痛经的辨证，裘氏认为应掌握如下要点：气滞为主者，胀甚于痛，常感时痛时止；血瘀为主者，痛甚于胀，多持续作痛。以虚实而言，经前或经行作痛多为实证，经后作痛多属虚证；喜按为虚，拒按为实；绞痛为寒，刺痛为热；得热痛减为寒，得热痛重为热。本病之治疗原则，以通畅气血为主，所谓“通则不痛”。虚则补而通之，实则行而通之，寒则温而通之，热则清而通之。

间有纯虚无滞者，宜补养气血，使气血充足，痛经自愈。服药时间上，裘氏认为于经前3〜5天开始到经期，效果较明显；宜连续服用几个月经周期，疗效方能巩固。此外，更须注意精神、起居、饮食等方面的调节，贯彻预防为主的方针。

最后，还须指出的是，痛经应与其他疾患引起的腹痛加以区别，以免造成诊断和治疗上的差错。治病必须详询病情，细察四诊，以免误诊。