清泄湿热气火 须究内外柔疏

清利湿热分内外

湿热是崩漏最常见的病理因素之一，大多因外界邪毒侵入胞宫胞脉所致。妇女在经事、产育、手术时，御邪机制每遭破坏，病邪易于感染。其次，湿热可由体内自生。如劳倦，饮食不节，脾失健运，湿浊下注，蕴而化热；或房劳暗伤肝肾，相火煎熬而成。湿热蕴蒸胞宫，伤及气分为带下，灼损血络为崩漏。

湿热崩漏的临床表现，多见血色深红或紫黑，质粘稠或夹带浊，气臭秽，崩漏前后带下绵绵或赤白相兼，并伴有腹部隐痛或少腹牵痛，腰骶酸重，小便热黄，大便秘结或溏而不爽。热甚者可伴见身热易汗，心烦少寐，舌质红，苔黄腻，脉滑而数。本证属热属实，辨证重点，一是血质稠粘而气臭，二是带漏兼见或交互而作。临证时，若但见动血失血，不知带浊秽液随之而下，则辨证实难中肯。治疗主用清利大法，而治别内外。宜专药清胞中之火，利下窍之湿，而不以炭类凝涩为务。常用银花、黄芩、地骨皮、青黛、蒲公英、侧柏叶、萆薢、滑石、茯苓、车前草、生甘草等。方中青黛重用至3〜5g、入煎。热盛加白花蛇舌草、土茯苓。夹瘀，见血块多，腹痛甚，加赤芍、丹参、香附炭。若湿热内生，脾运不健，见腹胀便溏，食欲不振，倦怠乏力等，上方加白术、山药、苡仁、陈皮。若相火湿热，灼伤肾阴，见舌红，咽痛，五心烦热，脉细数者，可加入玄参、天冬、桑寄生等清化湿热，并不碍坚阴益阴之用。

例1廖某，女，28岁。1978年6月12日初诊。

月经异常两载。经事超前或一月二至，量多夹块，质稠粘气臭，经后赤白带下绵绵，腹部隐痛，腰酸，食后作胀，面足微浮，舌质红苔黄，脉象细数。此系湿热久恋，灼伤胞脉，失血过多，耗损气阴。治拟清利湿热，益气护阴。

上方共服50剂余而愈。

从此案可见湿性粘滞，欲速则不达。治宜缓进分利，澄源清本。如但以凉血固摄，虽或能取效一时，每易复发。

清泄气火讲疏柔

气火是许多妇女病的常见原因。若气火冲激不已，肝失藏血职司，冲脉血海不宁，亦可导致崩漏，此证尤以中年妇女为多。气有余便是火，火之源本乎郁。或患者素体脏气偏盛，如肝阴肝血不足，阳用有余，或五志过动，悉从火化，或因他病而致郁生火，更兼偏嗜辛热，烦劳张阳等诱因，即可引动触发。为病始多实火，动血灼阴，来势汹涌急迫，待血去而阴液难复，络伤不静，又多虚火。且火动而郁未必除，故临床上多见本虚标实、气血同病之证。本证气郁阴伤互为因果，其孰轻孰重，当审证的确，以免错谬。

本证临床表现，可见崩漏暴骤，血量较多，血色殷红，头额胀痛，口干苦，舌红脉弦数。并可伴见面红、烦躁、苔黄等症。火动伤阴，每兼见手足心热，目眩干涩，烘热时起，腰酸便结。气火崩漏属于实热者，须与湿热所致者鉴别。后者血量中等，漏多于崩，血稠气臭伴带浊；前者血量多而势急，色红质不粘，无甚臭气。临证治疗气火所致崩漏，以凉肝清热为主，酌选疏肝理气与柔肝涵木之品。常用黄芩、丹皮、夏枯草、山栀、地榆、侧柏叶等为首选。气郁者，实证见脘腹胀痛不适、胸闷乳胀、嗳气泛酸等，可加青皮、川楝子、橘叶、左金丸、竹茹等破气达郁；虚者木横犯土，脾胃不健，用药可参入培土运中，如陈皮、白术等，以免疏泄太过。若属阴伤，则分虚阳虚火，药虽多至丸、白芍、知母、川黄柏等；夹肝阳上亢，见头晕目涩，耳鸣，加石决明、钩藤、白蒺藜兼以平潜。

例2赵某，女，51岁。1980年11月13日初诊。经乱年余，先期量多如崩，继漏1个月未止。血色紫红夹块，头昏口干，胸闷叹息，寐则梦多，面黄无华。此属气火冲逆，血去阴伤气耗。治以平肝降火法中参以益气养阴。

其后该员来院告谢，述药尽崩漏即止，经期渐正，量亦减少。乃嘱服六味地黄丸、白参须善后。本病例虽属肝火，火因崩下，已转虚象，服药10剂见效，以虚实兼治建功。

补肾固冲知常变

肾虚崩漏，多见于久崩久漏，为虚证中难治证型，以青春期及更年期患者的比例较高。因青春期天癸始至，冲任始通，奇脉盈虚未臻常度；更年期天癸将竭，奇脉空匮，冲任通摄乏权。若肾气虚衰较甚，则有失提挈、煦丽奇脉之职，以致崩中漏下。原发者每延时失治，继发者多几经反复。故本证特点为虚而失衡。虚者可因血去气伤而兼气阴两亏，失衡不特脏气乖逆，或可伴有湿热、瘀血等邪。因此对肾虚崩漏须知常达变，细加推敲。

一般肾虚崩漏，可见崩漏日久，头晕耳鸣，腰足酸软等症。青春期初潮较晚，更年期体质较弱或产育过频。阴虚者，血色殷红，量少，少寐，烘热时起；阳虚者，血色淡，畏寒自汗。治宜补肾固冲。阴虚用六味地黄丸加龟板、阿胶、玄参之类以滋涵潜摄；阳虚用右归丸加补骨脂、巴戟肉、党参以温下扶中。

治肾虚变证，须诸法合用，才能切合病机。肾虚崩漏常见变证有：

其一，肾虚脾弱肝阳上亢：见头晕少寐多梦，面浮足肿，自汗或盗汗，形寒畏冷或时作寒热，漏下血色不鲜，舌质淡红，苔白，或舌尖口唇殷红。治以补肾敛肝，扶脾调冲。用药选生地、阿胶、制附片、花龙骨齿、乌贼骨、荆芥穗、黄芪、党参、茯苓、天麻、钩藤、知母。

其二，肾虚肝旺浊热阻中：症见崩漏淋漓，头昏心烦，口苦痰多，中脘痞闷，腰酸膝弱，目暗干涩，崩下红白，漏色淡紫。法取益肾运脾，苦辛降浊，兼以平肝。但温燥、滋腻、金石重镇之品，俱当慎用。药用制附片、桑寄生、潼刺蒺藜、川黄连、姜半夏、陈皮、茯苓、天麻、钩藤、蒲黄、荆芥穗、竹茹等。

例3章某，女，42岁。1983年3月18日初诊。

始漏后崩，崩缓而淋滴不尽，或夹紫块而下，已3个月余。面足浮肿，腰酸较甚，头昏寐差，纳少脘痞。舌淡苔白根腻，脉来细软。此乃肾中阴阳俱亏，肝脾营气郁滞。拟三脏同调，固本止漏。

3月22日二诊：3剂后诸恙递减，根苔渐化，脉亦稍振。从前法再进。原方去瓜蒌皮、焦神曲，加女贞子15g。续服5剂。

此后漏下量少无块，更进15剂而获痊。

临床上，崩漏病因病理有时扑朔迷离，很难辨别。对脾虚、血热证应持慎重态度。如崩漏失血过多，每呈一派脾虚气弱征象，有面黄无华、神疲食减等症，易误认为脾不统血，而事益气兜涩，以致暂止其血而忽视求本施治。其实，湿热或其他实邪导致崩漏，亦多以上见症，草率投治，恐有实实之虞。又如前人“血热”之说，应从细辨证，区分湿热、相火、气火等不同原因，以免施治惟凉血为务。再如崩漏中血瘀见症甚多，此即前人所谓“奇脉络病”，系胞宫、胞脉血运不畅，而非血积胞中。治法多取通涩兼施，渐消缓图，不宜攻逐而妄投峻猛。

（姚立丹、黄煌 整理）