辩证分析局部整体因素，养阴清热化瘀调理胞宫

探析病因病机，明辨局部整体崩漏之病因病机，必须以整体和局部两方面去探析。整体病变，位于肾，因于“阴虚阳搏”，气虚或脾虚是因果相干，或称之为“继发因素”。局部病变，位于子宫，因于“瘀热互扰”，湿热是“继发因素”，但要阐明“子宫的反馈作用”。

一、肾虚为本，气虚脾虚为果

肾的“阴虚阳搏”，是整体病变中的本质因素。

在研究崩漏的文献中，特别是近年来的有关资料，无不肯定肾阴阳失衡在本病中的重要意义。肾主生殖，阴精是基础。阴虚阳搏，阳搏者，阳动也，一般作火旺。火旺迫血妄行，自然导致崩漏。青春期崩漏，主要是肾阴阳失衡，通过奇经及胞脉胞络而影响子宫。更年期崩漏较为复杂，既有肾虚阴阳失衡，直接通过冲任胞脉胞络而影响子宫，又有一系列脏腑功能失调，及其所产生的病理物质达于子宫而发病。肾阳亏虚，证之本也。肾虚精亏无以涵养心肝，心肝气郁化火，下扰子宫血海，或心肝气郁影响胞脉胞络气血运行及正常经血的排泄，胞宫瘀血，因之而生；阴虚及阳，阳虚失煦，气化失职，亦能致瘀；阳虚之后，火不暖土，脾胃不和，气虚则摄纳乏力，血失统摄，加剧子宫出血。此乃更年期崩漏复杂机理之特点。

阴虚及阳，逐渐转入阳虚为主，或者平素脾肾阳虚，则出现虚寒性崩漏，此属阴虚阳搏发展的后果，除少数可见于崩漏早期外，一般多见于中后期。

气虚或脾虚，是大出血的结果，非致病之因也。但倒果为因，程度不同地影响冲任、子宫之约制和固藏，亦不可不知。

二、瘀热交合，乃出血之重要局部因素

局部指子宫而言，子宫受心肾肝脾胃等整体功能的影响和支配，整体病变所产生的火热、血瘀必然到达子宫而发病。子宫的火热、瘀血乃出血的重要原因。子宫包括胞脉胞络，由于阴虚失养，脆性增加，此出血之二也。且本病常与闭经交替发作，其瘀结较久，缺乏阴液之润化，阳气之运化，有类《金匮》所谓之“干血”，即干性瘀血，不易脱化，故临床上常见反复出血。

出血既久，下元亏虚，湿邪乘虚侵入，蕴于子宫而化热，湿热与瘀血相合，使出血益发难愈。

三、子宫反馈于整体

子宫应藏而反泻者，此崩漏之所由作也。但子宫的藏泻受心肾所主宰，受阴阳消长转化的月节律所支配。心肾之气通而下达，胞脉胞络畅通，子宫即行泻之功；心肾交合，气不下达，胞脉闭塞，子宫即行藏之能。但子宫的反馈作用，亦能促动心肾之间的交合与升降。一旦病变，特别是更年期崩漏，这种反馈作用和变化十分明显。在出血期或前期，所出现的烦躁失眠，烘热激动，乳房胀痛，面浮肢肿，头晕目眩等，均属气血上扰心神所致。因此，调理月经，行子宫正常之泻，上述诸症自然消失。青春期崩漏，出现心神烦躁不宁，记忆力下降等，亦与子宫的反馈有关。临证发现有些崩漏之所以出血增多，乃因子宫有求于心肾，心肾（包括肝脾）气血大量进人子宫而为患。有些患者因瘀血占据子宫，子宫加强收缩，以期排除瘀血，但由于“干性瘀血”不易排除，亦必促动心肾，致耗精血，反使崩漏日久不已。此由局部影响整体也。

一、坚持主证主因的调治，处理好兼夹证型

本病的主证主因，是肾阴虚夹有血热、血瘀，某些出血较重者，可因血热血瘀之患为主。但血瘀证在临床上很不典型时，极易被忽略。血痠证的诊断，主要掌握两个重要症状：一是阵发性出血，二是大血块排出。阴虚血热夹瘀，一般均采取滋阴清热化瘀之法，常用固经汤（丸）、四草汤；如血热血瘀为主因者，以清热化瘀为主法，佐以滋阴，选用丹栀逍遥散合加味失笑散，再入二至丸；如果血瘀为主要因素者，宜四草汤合加味失笑散。在具体应用药物时，还要注意到脾胃的运化。崩漏是一个证型错杂、病程偏长的病种，不同的证型，甚至相互对立的证型，可以同时存在。处理的时候，寒热并用，但要注意方药间的协同性，尽可能避免相互间的对抗性。因此挑选清肝温中方药时，不宜影响对立一方的病情，如肝经郁火、脾胃虚寒并存，清肝加剧虚寒，温中促动肝火，如加味归脾汤、越桃散、交加散等。血热与血瘀相兼，治疗上也有一定的冲突，清热应固经，化瘀要通经，治此之时，须相互兼顾，最好选择具有清热化瘀双相作用的药物，如自拟四草汤。

阴虚日久，损及脾肾阳气者，发为虚寒性崩漏，同样夹有瘀浊，治疗除健脾补肾外，还当化瘀固冲。方选胶艾汤、参鹿汤、震灵丹一类方剂，效果较好。

二、血热夹瘀主以四草汤

根据单方验方创制了四草汤。药用马鞭草、鹿衔草，一般用量需在30g左右，如系鲜草，量应加倍；再加茜草、益母草，用量在15g左右。本方具有化瘀、清热、利湿等作用，一般适用于血瘀夹血热性崩漏对更年期崩漏尤为常用，目前已列为我科治疗瘀热性出血病症的常规处方。马鞭草具有清热、化瘀、利湿三大作用，前人说法相同。而鹿衔草之清热作用，与本草书籍记载相反，前人有将其列为助阳药者，有将其归属祛风湿药者。建国初期，曾作为凉性避孕药而为临床所试用，发现本药对崩漏有止血作用。曾作过单味药的临床观察，证实本品具有清热的作用。在具体应用时，如加入炙龟板、大蓟、小蓟、炒川断、生地等，止血之效尤捷；如加入黑当归、赤芍、失笑散、制香附、花蕊石、血竭等，对血瘀为主之崩漏，疗效颇佳。但若脾胃虚寒者，当佐健脾和胃之品，以免妨碍脾运而影响疗效。

三、青春期崩漏以补阴化瘀为主

青春期崩漏的特点，亦应补阴化瘀，一般选二至合二甲（炙龟板、炙鳖甲）再参入加味失笑散。加味失笑散由失笑散、黑当归、赤芍、白芍、血竭、茜草、大蓟、小蓟、制香附、益母草组成，滋阴而不滞瘀，化瘀而不伤阴。瘀血既化，脉络脆性降低，子宫自能固藏。如出血时间很长，反复发作，滋养肾阴，应坚定不移，长期服用二至地黄丸。若出血太多，或出血时间太长，营血耗伤，阳气亦弱，势必涉及脾胃，以致脾胃不和，甚或导致湿浊内阻者，则滋阴有碍脾运，养血反助其湿，此当法随证变，从脾胃论治或兼治，用参苓白术散、归芍六君汤等。曾治一青春期崩漏，由于出血时间太长，而见肾阴虚、脾胃弱、瘀血停、湿热滞、虚火旺等相互错杂之证候。

初潮3年来，月经周期紊乱，反复出血，量多，色鲜红，有血块，或排出较大血块，出血之前，辄有头晕耳鸣、腰酸、烦躁、低热等症，同时又伴纳欠便溏，溲少色黄，面色萎黄等症，脉象细数，舌苔黄白厚腻。既有阴虚火旺，瘀血停结之证，又有脾胃虚弱，湿浊内阻之候，其治既要滋阴清热化瘀，又要健脾助运利湿。方取固经汤、加味失笑散、参苓白术散进退，药用炙龟板、地骨皮、软白薇、丹皮炭、干地黄、炒五灵脂、椿根皮、碧玉散、炒白术、白茯苓、小蓟炭等。疗效满意，调治3个月，基本痊愈。

四、更年期崩漏重在调理

更年期崩漏的治疗特点在于适应更年期的错杂病机，予以滋肾养阴，清热化瘀，调理肝脾，安定心神等法。当出血量多时，务求塞流，滋阴清热化瘀乃是要法。然清热之法又当详审心火、肝火、肾火，而分别予以清心安神、清肝泻火、滋阴降火。常用固经丸（汤）合四草汤，加入钩藤、合欢皮、黛灯心、莲子心、陈皮、失笑散等清降安神之品（这是治疗崩漏的一大特点）。其次是寒热并用，一面运用四草汤、固经汤，一面又需加入炒白术、陈皮、茯苓、川断、炮姜温调脾胃之品，这是治疗本病症的又一特点。如年届七七，可运用断绝月经之法以达治愈崩漏，此乃更年期崩漏的第三个治疗特点。杨子建曾经指出“治五十妇女……经候过多”，当“竭而止之”。根据肾衰、天癸竭之理论，运用清热凉宫、温阳健脾之复方，即四草汤合二仙汤，有一定的绝经作用。此外，丹栀逍遥散合安老汤或归脾汤，近用于2例48岁患者，1例已绝经1年，1例停经8个月，说明亦有一定的临床效果。

五、调治子宫清凉补泻，镇静安降

时人治崩漏，皆调冲任，而调治子宫，也有助于较好地控制出血，抑制子宫的反馈作用，亦可减少出血，巩固疗效。调治之法，主要是清热凉宫，镇静安降，其次是补宫、泻宫、暖宫数法。清热凉宫，除固经丸外，尚需加入紫草、鹿衔草、苦丁茶、地龙等品。大出血时应用龙齿、牡蛎、钩藤、五味子等镇降之品，抑制子宫的反馈，减少出血，很有必要。子宫发育欠佳，或长期出血，宫失所养，必须补宫，对青春期崩漏患者，尤为重要。血肉有情之品，秽浊腥臭之物，都有滋养子宫、帮助发育之功效。如龟板、鳖甲、乌贼、淡菜、动物胎盘等与四物汤合用，补宫作用更好。补宫之目的在于藏，有藏则有泻，藏是主要的，且子宫得养，脆性消除，弹性增加，则收缩有力，自能固藏。暖宫，一般在崩漏的后期或某些严重阶段，出现子宫虚寒病变者，运用本法。震灵丹中之紫石英、赤石脂、白石脂、禹余粮以及蛇床子、艾叶、鹿角霜（胶）等，均有暖宫摄血之效。泻宫，是排泻子宫应泻之物，使之荡然无存，以利其藏。崩漏是子宫泻而不藏，但也与其浊之不下有关，因此，泻之未尽，就无以行藏之功。用四草汤、加味失笑散，必要时加入制大黄、炒枳壳、晚蚕砂等，即意在清除子宫残留之瘀浊，泻之使尽，则藏血之功自复。