论病审证求于脾肾，塞流须辨寒热虚实

论病求于脾肾，诊从脉舌穴位

崩漏病证病因多端，病机复杂，常有连锁反应之变，每多气血同病，累及多脏。其间，先天藏精之肾与后天生化之源脾胃则是病机关键所在。这正如叶天士所说：“夫奇经，肝肾主司为多，而冲任隶属阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。”治崩漏须首调冲任，而调冲任奇经又必从治脾治肾入手。临床所见崩漏病机虽然多变，患者确实多属脾虚、肾虚之体，即使有寒热虚实之别，虚中夹实之证，治本之举，终当归于脾肾之途。所谓万变不离其宗，当以补脾胃、益肾气为基本宗旨。

对于崩漏的诊断辨证，除注意月经的血量、色、质及其他兼症，尤须重视舌与脉的变化，每将舌象、脉象作为辨证用药的重要依据。

崩漏而舌色鲜红，乃病程未久，热迫血行，治当凉血止血；若舌色淡红胖嫩，舌尖见有红刺或瘀点，则为久崩久漏，气血两虚，血瘀脉络，治以益气养荣，化瘀止血；若舌淡白无华，胖嫩而润，又属崩漏日久，命门火衰，冲任不固，治宜温阳益气止血；若舌色淡青，则是久漏血瘀，即须行血止血。

崩漏证既以虚证为主，故脉也以虚象为多见，即使实证脉象也是虚中夹实。崩漏常见脉象为沉细、沉缓，尺脉尤弱。气血大伤时则见芤脉。阴虚内热时脉见细数。瘀血内停，阻塞经脉则脉见滞涩，或弦细而滞。血热肝郁则见弦数有力之脉。因本病多为本虚标实，虚中夹实，故纯实证之弦数有力之脉并不多见。

崩漏患者的腰骶部多有压痛感觉，压痛点在督脉腰俞与腰阳关穴之间的下三分之一处。崩漏血多时此穴压痛明显，淋漓不断时则呈酸痛感。血止后无压痛者，预后佳；反之如血止后仍有压痛者，则预后不佳，病情易反复，应嘱患者作进一步妇科检查。痛经患者此点也有明显压痛。结合西医检査，凡此点有压痛者，多有子宫倾斜，证明此穴在妇科触诊中有重要的诊断价值。这敏感的压痛点暂定名为关俞穴，在此提出有待进一步研究。

近来年，研究了穴位皮温与崩漏病的关系，发现穴位皮温的变化对崩漏的诊断辨证治疗及预后都有一定参考价值。测定穴位皮温，主要选取肝、脾、肾三经穴位。患者在出血期测定太冲、公孙、太溪穴温度，如太冲穴温度高于其他两穴时，即可诊为肝郁化火证；如公孙、太溪穴温度偏低时，即可考虑为脾肾亏损证。在血止后，如穴位温度升高，则预示病情好转；如血止后穴位温度不升高，甚至穴温降低，说明病情如故，甚或加重。说明血止后穴温变化对判断崩漏预后转归也有一定意义。

塞流须审寒热虚实，调经勿忘理气

崩漏之止血，古有塞流、澄源、复旧三法，临床当遵整体辨证观，灵活运用。塞流是急则治标的措施。但止血不宜一味固涩，要根据证情的寒热虚实，来用清、补、温、泻法治之。必须权衡常变，辨证施治。因崩漏多属虚火，实火少见，故清法宜用清滋之品，如丹皮、生地、白薇、炒黄芩、茅根之类，苦寒泻降伤阴之品慎用；温而止之法用于虚寒证，但不宜用辛燥之品，如温阳不宜桂、附，养血不赖归、芎，择用巴戟、狗脊、菟丝及参、芪等温阳益气，水中补火为当；补而止之法用于肝肾脾胃虚弱，冲任亏损之证，滋补肝肾以二至、续断、寄生、山萸、黄精、地黄、首乌、杜仲等药为主，潜纳之品如龙、牡、赤石脂、五味子等亦可酌用；泻而止之法用于气滞血瘀者，治宜活血化瘀，如刘寄奴、赤芍、泽兰、三棱、没药、元胡、茜草、凌霄等。塞流宜重用陈皮水炒墓头回、榈桐炭、炒地榆、山萸、五倍子等。山萸可重用至15〜30g，常可收到满意效果。炭类药虽有止血之功，但不宜堆砌使用。止血药中佐以化瘀生新之品，如刘寄奴、茜草等，能防止留瘀之弊。

妇女以血为本，但血与气相互资生，息息相关。二者之中，又以气居主导地位，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。故月经失常虽表现为血病，实则与气机紊乱有密切关系。治疗崩漏的各个类型各个阶段都应适当配合气分药。因气血运行与肝之疏泄功能有关，而调气即调肝，肝气郁滞又会影响脾胃生化之源，所以治疗崩漏加入气分药后，一则可以起推动作用，气帅血行，俾血无瘀滞，一则可以醒脾悦胃，生化之源充盈则病体易复。临床可根据病情选用不同药物，属于轻症者，气机稍阻，可以选用醒动脾胃之品，如佩兰、菖蒲、砂仁等；若肝气郁结较重，并伴有胸胁及乳房胀痛者，可选用疏肝理气解郁之品，如香附、元胡、乌药等；若气滞血瘀之重症即可选用活血化瘀之三棱、莪术、刘寄奴、蒲黄、郁金等。治疗虚证在用补益药同时也应加入一些醒脾理气灵动之品，如沉香曲、砂仁、佩兰等，以使其补而不滞。

例1吕某，女，19岁，未婚，学生，初诊日期1983年7月4日。

患者3年来经期紊乱，量色均不正常，经中西药物治疗罔效，曾在市中心妇产科医院诊为功能性子宫出血。近半年来病情加重，经水延期不去，可达迎月。刻诊正值经期，量多，色黯或淡，有块大如鸡卵，伴有心悸、气短，或时眩晕。验血色素58g/L。脉细数，舌质淡，苔薄白尚润。证属脾肾两虚，冲任亏损，兼有瘀滞。治拟调经养血，固摄冲任，益气化瘀。

处方：

二诊：服药4剂后，经行量少，色呈黯红，时有小血块。患者自觉乏力，面色不润，纳谷不香。治拟和胃调经法，于前方去柴胡、三棱、丹参，加紫厚朴9g，法半夏10g，杭白芍10g，炒蒲黄9g，水煎服，4剂。

患者服用二诊方药后经水已净，再拟原方加减续服10剂，诸症悉除，血色素上升至98g/L，于8月3日月经来潮，行经6天，量色均可。又以补益脾肾、养血调经之剂投之，以复冲任之损。观察年余未再复发，血色素上升到118g/L。

例2韩某，女，42岁，已婚，干部，初诊日期1986年2月10日。

患者月经紊乱16年，于1970年因经期感寒导致闭经2个月，后用中西药物月经来潮，但经期延长，淋漓不断，长达10〜20天，量多少不定，间断治疗，时轻时重。1985年7月以来月经来潮量多，色鲜红无块，用纸7〜10包。曾2次住院用中西药物治疗罔效。其间曾刮宫止血，病理报告为“子宫内膜增殖症，局部腺体呈腺瘤样增生”。妇检及B超未发现器质性病变，诊为“功能性子宫出血”。患者拒绝手术而来就诊。刻诊：患者此次月经1月13日来潮，迄今20日余未止，经量时多时少，多则如泉涌，少则如屋漏。血色紫黑，有少量血块，用纸达20包余。伴有小腹胀痛，腰部冷痛，心悸、气短、乏力、口干。自述阴道不出血时，则有黄赤带。査血色素70g/L。诊脉沉细，右关兼有弦象，舌质淡，边有瘀斑，薄白苔。证属肝肾亏损，血瘀气滞，冲任不畅。治拟化瘀达郁，行血止血。

处方：

水煎服，1日1剂。

二诊：患者服药4剂，经量大减，色转红，腰腹疼痛亦轻，脉象沉细，关脉已无弦象，遂进补肝肾、养血调经之剂。

处方：

三诊：上方服4剂后，血止，纳谷渐增，体力渐复，惟感腰酸，改服丸剂归芍地黄丸、二至丸缓缓调治。服药月余，自觉服药后症状好转，观察2个月，月经周期和量色均复正常。

四诊：患者因过劳暴怒而复发，血初暴下不止，继则淋漓不断，时少时多，色紫黯，有血块，伴有少腹胀痛，腰骶坠疼，胸胁刺痛，脘闷纳呆，脉沉弦而涩，舌质略淡，舌苔薄腻。治拟调理气机、化瘀软坚、顾虚止血之剂。

处方：

水煎服，每日1剂。配以丸药小金丹1剂吞服。

嘱：注意休息，勿急躁，先服4剂，如有效可续服3剂。

五诊：服药7剂后，经量逐减，腹胀已除，自感胸胁已畅，食欲渐振，惟腰骶部酸痛，脉现弦细，苔腻渐退，拟以前法加减。

处方：

水煎服。取7剂，连服2剂后改为隔日1剂，丸药小金丹隔日1剂。

六诊：服上方3剂后，经水已净，尚感疲倦，腰膝无力，有少量黄带，脉现沉缓，舌质润，苔薄。拟更用丸剂徐徐调理。

处方：每日上午服化坚丸1剂（天津中医学院一附院自制），每日下午服归芍地黄丸1剂，均用白水送下。

嘱：感冒时及经期停服，如在经期可服第二诊方。服药月余来函，谓月经的期、量、色均正常，体力健复，精神大振，验血色素已升至110g/L。函复嘱：每天上午服1剂加味逍遥丸，每天下午服归芍地黄丸1剂。随访半年余未见复发，已恢复正常工作。