证析虚实治兼攻补

欲求疳疾病因，必先明了小儿的生理特点。吴鞠通《温病条辨·解儿难》载：“古称小儿纯阳，……非阳盛之谓，小儿稚阳未充、稚阴未长者也。”由于稚阳未充，则肌表之卫气不固，故易感外邪；稚阴未长，则脏腑之精气不足，故疾病易于传变。

若妇人妊娠之期，母体衰弱，或罹重病，或摄生不慎，则胎元禀赋不足，小儿出生之后，樵悴无华，吮乳不香，遗尿便结，渐至发黄枯竖，肌肤甲错，这是先天不足导致疳疾的突出表现。

但是临证所见，因于后天失调的疳疾为多。后天失调的原因大约分为三类：一是“不及”，即婴儿失乳，营养不良，常呈饥饿，胃气耗伤；二是“太过”，即饮食不节，恣吃肥甘滋腻和生冷炙馎之物，以致脾失运化，停积生蛔；三是“失治”，即小儿先天不足，体质原虚，过服消导克伐和辛燥伤津等药物以致脾胃受伤，营卫两虚，不能抵御外邪，化热伤阴；或者吐泻之后，胃气已虚，脾阳亦败。这都是由后天失调所致之疳疾病变。

无论是先天不足还是后天失调，归根结底在于脾胃功能的损伤。诚如《幼幼集成》所说：“夫疳之为病，……皆真元怯弱，气血虚衰之故也。究其病源，莫不由于脾胃。”小儿疳疾发病责在脾胃。《素问·灵兰秘典论》说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”因为胃主纳，脾主化，乳食入胃，必须通过脾胃的纳与化，才能将饮食的精微物质转输于五脏，洒陈于六腑。倘若乳食不及或太过，必然导致脾胃纳化失司，进而脾胃积热，耗伤阴液，积热成疳。

因为脾为太阴之脏，体阴而用阳，脾的清阳之气上升能煦心肺，心肺和煦则下济肝肾；胃为阳明之腑，体阳而用阴，胃的浊阴之气下降可濡肝肾，肝肾濡润则上滋心肺。由此可见，以胃纳脾运为中心的生理活动，推动着心、肺、肝、肾四脏的生理活动。儿科所谓心、肺、肝、肾、脾五疳，虽然其所见症状颇有差异，但其发病机理仍不外乎脾胃的纳化失司。所以说，疳疾是脾胃纳化失司所导致形气两伤而发生的病变。

凡见小儿肌肉干瘦，毛发焦竖，宜预防成疳，当审证求因。有从五脏见证而定名，如有心烦舌烂之心疳，有眼烂焦躁之肝疳，有多食多泻之脾疳，有耳疮溺泔之肾疳，有干咳皮皱之肺疳的五疳；有从反映症状而定名，如疳热、疳渴、疳泻、疳痢、疳肿、疳劳之类；亦有专从病位而定名，如眼疳、鼻疳、牙疳、脊疳、脑疳等；又有专从疳病形态而定名，如腹大颈细之丁奚疳，烂龈腐颊之走马疳，头项结核之无辜疳和寒热吐蛔之哺露疳。如此等等，名目繁多。如果不运用中医的基本理论进行辨证施治，则难免临证茫然无所适从。

虽然有上述多种疳疾名称，从本人长期临证观察，实际上可以归纳为二类。

因“积”成疳积之由来，一因小儿乳哺不足，二是嗜食膏粱厚味。这两种哺养方法都能造成小儿脾胃损伤，食物不化，因而成积，积久化热，热郁伤阴而成疳。证见指纹沉滞青暗，舌呈白苔，嗜食杂物，多食多粪，气味酸臭。此时运化失职，肝脾肿大，胁有痞块，有时蛔虫扰动，腹痛耕起，日久肌肉消瘦，皮肤皱褶，腹部膨胀，青筋暴露。此时小儿体质极虚，胃气衰弱，易于发生呕吐、泄泻、咳嗽、烦热等症，“浊气在上”，肺胃同病，又促使机体更加衰弱。这种“疳”与“积”的矛盾，实质上就是“虚”与“实”的矛盾。疳是本虚，积是邪实。所以疳积既是虚证，又是实证，虚中有实，实中有虚。

疳与积、虚与实之间的矛盾如何辨析和解决？如果专于攻积以治实，必然更虚其虚；如果专于扶正以治虚，又会助长积实。正确的治法，应该是以补虚为主兼用去实，即在补益脾胃的基础上，适当予以消积治实，则脾胃机能健运，积实之邪可化。代表方剂有肥儿丸（党参、白术、茯苓、山药、莲肉、当归、陈皮、青皮、木香、神曲、使君子肉、麦芽、桔梗、砂仁、炙甘草，青荷叶浸水煮粳米汁和丸）。临证加减法是：腹胀大加枳实、炒菜菔子；腹痛耕起加槟榔、炒芜荑、炒雷丸；身热加胡黄连、银柴胡；咳嗽加贝母；食不化加焦山楂；口渴去砂仁，加天花粉；便秘去莲肉，加麻仁；便泻加煨肉蔻；目朦加谷精珠、夜明砂；烦躁加酒炒白芍、米炒麦冬；小便多加炒鸡内金、五味子。

李孩，男，2岁。乳哺不足，又未断乳，饮食杂进，消化不良，症见身热不清，烦哭不止，口渴干咳，恶食少纳，大便燥结，肌肉消瘦，面色萎黄，皮肤皱褶，手足枯细，哭声低嗄，腹胀大而青筋暴露，身潮热而四末反凉，病情严重，始来就诊。

初诊：指纹沉滞青暗，冲上命关，舌干脉细，症状口渴尿频，毛发焦竖，目陷息促，睡眠不安，精神疲惫，乃为疳积重证。由于饮食不节，饥饱失调，食积停滞于肠胃，久积成疳。脾胃内伤，肌肉失营，实中有虚。法当益脾厚胃，化积驱蛔，仿肥儿丸方意：党参、炒白术、茯苓、当归身、酒白芍、炒神曲、鸡内金、槟榔各3g，山药、炒麦芽各5g，陈皮、炒枳实、炙甘草各2g。

复诊：服药10剂，身热减退，睡眠安静。但久病伤津，肺胃燥涸，当滋胃阴以养肺气：原方去神曲、枳实，加米炒麦门冬3g以滋胃液，川贝母3g以养肺气。本方不增不减，连服至20余剂，腹胀已消过半，腹部柔软，脾机渐运。继续服20剂，食欲增进，体温正常，溲便自调。在治疗过程中，完全断乳，每天煮稀粥搅入蒸鸡蛋1枚，分三餐按时给食，不使过饥过饱，调治2月，面泽肌肥。

因“疾”成疳“疾者病之极也”，意味着小儿病之极度营养不良，精纯属虚证。证见肌肉尽脱，头发焦黄竖立，皮肤干浊皲揭，目眶内陷，睡则露睛，音低息弱，手足不温，大便溏泻或坚硬，口渴干咳，头重不举，精神困倦，食欲不振，面黄肌削，但腹壁柔软而不膨胀，完全体现虚羸病态。

这种疳疾，脾胃衰惫，元气匮乏已极，而津液又已耗竭。所谓气液两劫，肺胃俱伤，治则当以甘温补益脾胃元气为主；“脾有生肺之能”，补脾胃即所以益肺气。取用参苓白术散（党参、土炒白术、山药、炒扁豆、茯苓、陈皮、白莲肉、炒薏苡仁、桔梗、砂仁、大枣、炙甘草）为基本方。其加味法是：大便泄泻加煨肉豆蔻、五味子；手足不温加少量姜炭，手足转温即去；烦扰不安加米炒麦门冬；口渴、小便多加山萸肉、桑螵蛸、鸡内金；食纳差加生谷芽、金石斛。

疳疾久泻不止，可能引起眼疳，翳障突起，目顿失明，不但脾阳衰败，肝阴亦损，急当以补益脾阳为主，同时滋养肝阴。方用归芍异功散（党参、白术、当归、白芍均用黄土炒，茯苓、陈皮、炙甘草），加土炒黄芪、土炒山药，煎剂；另以煅石决明、飞甘石、谷精草、夜明砂（淘净，炒）各等分，共研极细末，每次6g，放入米泔水内煮猪肝60g，连肝带汤分2〜3次服，1日1剂，服至翳消复明为止。

疳热太盛，口臭极秽，须防发生牙疳，甚则穿颊脱齿，名曰走马牙疳，十分严重。急用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）加炒芦荟、天花粉、连翘、金银花；大便闭加大黄为剂。外用人中白、青黛各3g，上冰片1g，共擂极细末，涂牙疳腐烂处，制止疳蚀的发展。

高儿，男，1岁半。巩膜发蓝，口臭唇焦，齿龈及上腭起黄泡，口流涎唾，潮热咳嗽，喉中痰鸣，胃纳差，烦躁不安，大便燥结，小便如泔，两月以来，面黄肌瘦。

初诊；指纹沉滞不泽。脾胃不足，阴火上乘，火伤元气，热灼津劫而成疳。法当扶益脾胃，滋复津液，脾胃足则肺阴滋，津液生则阴火降：石斛、麦门冬、北沙参、鲜枇杷叶（刷净）、黄芪（清水炙）、党参、川贝母、茯苓各3g，山药5g，橘皮、炙甘草各2g，薄荷叶1g。

复诊：服药4剂，热退眠安，小便稍清，流涎不止，口中黄泡未减。脾胃虚火上浮，津唾不摄，权去甘温，改用平剂以清热摄津：石斛、麦门冬、山萸肉、桑叶、北沙参、鲜枇杷叶、茯苓、川贝母各3g，山药5g，炙甘草2g，北五味1g。服药10剂，食纳渐增，诸症渐退，继用参苓白术散加减以善其后，调理而痊。

总之，小儿疳疾的辨证施治，关键在于辨明虚实，善于运用消补，平衡虚实。始终注意脾胃元气的保存，即使脾胃元气未衰而邪盛，亦不能恣用三棱、莪术、牵牛、甘遂、巴豆、大黄之类以攻伐。

如何预防疳疾的发生？首先要明了小儿的生理及疳疾的病因、病机，就能够防病于未然。谚云：“欲得小儿安，常带三分饥与寒。”意思是食无过饱，衣无过暖，以增强自身的抵抗力。昔谓“饥非饿也，饮食清淡有节耳；寒非冻也，不宜厚絮重棉罨成热病耳”（石寿棠《医原·儿科论》）。所以，饮食有节、寒温适宜，是预防婴孩疾病的有效措施。

其次，我们应该阐明疳疾的证治，不要对小儿滥用峻药，恣意攻伐，妄投滋补。即使辨证无误，立法得当，药用剂量亦应权衡适宜。须记小儿乃稚阳未充、稚阴未长之体，五脏脆嫩，易受损害。至于肥甘炙馎、生冷坚硬，尤宜慎食，勿使脾胃元气受挫伤，以致难于康复。