名医简介
马新云(1926〜),河北中医学院教授。“肺炎喘嗽”病名首见于谢玉琼《麻科活人全书》,以发热咳嗽,喘促气急,甚则鼻翼煽动为主要表现。小儿形气未充,藩篱疏,肌肤薄,肺娇嫩,卫外不固,易受六淫侵袭,郁闭肺气,而易罹患此症。临证多以“轻”、“开”、“救”三法取效。轻者,用药轻清灵动,以理高位之娇脏;开者,宣肺疏表,肃肺泻热,开启肺闭祛外邪;救者,救稚阴稚阳之衰亡,为应变之法,以挽患儿于危急之际。
治上如羽,非轻不举,清灵拨动理娇脏小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,六淫侵袭,郁闭肺气,邪热铄津成痰,阻于气道而为此证。叶天士云“上焦药味宜以轻”,吴鞠通言“治上焦如羽,非轻不举”。轻可去实,桑叶、薄荷、牛蒡子、连翘诸药气味轻薄,清灵活泼,皆为宣肺透邪,宣畅肺闭之佳品。桑叶经霜凋零,可疏风解肌宣畅肺气之郁闭,且禀金水之气,可助肺金之清肃,堪称轻清理肺之上品。连翘一味,叶天士谓其“辛凉,翘出众草,能升能清,最利幼科,能解小儿六经郁热”。本药清热解毒之中,饶有透表之力,小儿服用10〜15g,常可得微汗,表邪肺热并除。且轻可清滋,白茅根、芦根,中空质轻,性凉津充,善清肺中郁热,兼润其津。若用鲜者,其效尤速。余如桔梗之宣散,杏仁之清肃,均可配伍其中,共奏轻清宣透,宣肺化痰之功。
既言轻清,则非大寒大热、质重味厚之品可知。肺为娇脏,大寒大热之品,最易损气耗津。《小儿醒》云:“小儿难任非常之热,亦不耐非常之寒,稍有太过不及,则病变丛生……治热当令热去则不寒,治寒当令寒去而不热”。治小儿肺炎喘嗽,大寒大热之品,不应轻易率投。至若味厚质重之品,如熟地、阿胶、龟板之属,老人咳喘尚可用之,以老人多兼内伤下元亏虚。治小儿肺炎喘嗽,则不敢贸然加入,以虑其滋腻碍邪。一言以蔽之,治位高娇嫩之肺脏,妙在轻清灵动,轻可去实,且不伤正,此叶、吴之遗旨,实为必须师从之法。
宣肺透邪,肃肺泻热,旨在宣肃开肺闭六淫外袭,痰热内闭,气道阻塞,咳喘气息,皆肺失宣肃之用,肺气郁闭为病机之关键。宣肺透邪,肃肺泻热,皆开门逐盗,祛邪宁肺之意。
肺气失宣,不外风寒、风温两途。风寒闭肺,患儿发热无汗,喘咳气急,苔白不渴,脉象浮紧,指纹青红,多在风关。治宜辛温解表,宣肺化痰。方选华盖散加减,药用:
麻黄外通玄府,上宣肺气,下降逆气,通调水道,一药三能,堪称对证良药,仲景治外感痰喘偏重此品,可谓慧眼独具。惟麻黄生用发汗解表,炙用润肺止咳,临证当区别用之。
宣肺散寒之剂,只宜暂用,不可久服,以小儿稚阳之体,六淫之邪,皆从火化,风寒在表,化热极速,故以风温闭肺证多见。治风温闭肺证,应审其轻重分途而施。若发热恶风,咳嗽气促,微有汗出,口渴咽红,舌苔薄白微黄,脉象浮数,此风温闭肺轻证。治宜辛凉轻剂桑菊饮,疏风散热,宣肺止咳。痰多可加浙贝母、旋覆花;咳重加炙杷叶、前胡;咳甚重用桔梗;便秘用瓜蒌仁;热重加淡豆豉以疏散风热,使邪有外出之机,则咳喘可愈。若患儿高热不退,汗出神烦,咳嗽喘憋,鼻翼煽动,口唇青紫,痰咯难出,口渴喜冷,此风温闭肺重证,宜用辛凉重剂麻杏石甘汤,宣肺泄热,祛痰平喘,方中麻黄配石膏,意在宣泄肺热而非仅解表也。故《本草正义》云:“麻黄轻清上浮,专疏肺邪,宣泄气机……虽曰解表,实为开肺,虽曰散寒,实为泄邪。”配以清解肺胃之生石膏,则其辛温之性尽去,宣肺之良能犹存,无论汗出与否,皆可用之。热重者加金银花、连翘、鲜芦根,痰多加松萝茶或陈细茶、瓜蒌仁、竹沥水,咽部红肿加山豆根,口渴甚加天花粉。
外邪虽解,痰热壅盛闭肺,证见壮热汗出,气喘息煽;喉鸣痰壅,张口抬肩,口唇紫绀,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,指纹紫黑,脉来洪数。急宜泻肺祛痰,通腑泻热。方用葶苈大枣泻肺汤加味。葶苈子用白者,祛痰平喘之力尤良。可用石膏、知母以清热,瓜蒌仁通便,桑白皮泻肺,痰热清则喘嗽自愈。
若失于疏解,痰热内盛,内陷心营,患儿高热神昏,喘急紫绀,谵语烦躁,或项强抽搐,两目直视,指纹青紫,急当清心开窍,祛痰熄风。方用银翘钩藤汤加减,药用:
痰多加天竺黄,呕吐加竹茹,抽搐加羚羊角、蜈蚣,神昏急宜灌服安宫牛黄丸,开窍醒神,便秘者用紫雪散,镇惊开窍通便,使内闭之邪有外达之机。
总之,治风温、痰热闭肺证,无汗者当使其有汗,宣肺祛邪,便秘者当使大便通畅,泻热清肺,终以使邪热外达而不内闭为圭臬。
温阳救逆,益阴敛津,固本扶助稚阴阳小儿稚阴未充,稚阳未长,邪热过盛,或过用克伐,均易耗阴伤阳,致变证丛生。若患儿在病程中突然面色苍白而青,呼吸短促,额汗不温,四肢逆冷,脉沉弱细数,指纹紫黑,透关射甲,此稚阳消亡之重证,急宜温阳益气,救逆固脱。先以人参汤浓煎服下,继以参附龙牡汤回阳固脱,待阳回神安,再议缓调。
若热盛劫夺真阴,患儿身面赤,汗出如油而粘,神志恍惚,喘促气浅,舌红绛无苔或黑黄干燥。此元阴欲竭,急用生脉散加黑锡丹即刻灌服,救阴敛津,固稚阴而恋稚阳,以防阴竭阳脱。但应注意扶阳而不伤阴,滋阴而不伐阳,俾其阳秘阴固,正气渐复而愈。
“轻”、“开”、“救”之治,临证宜灵活掌握,视轻重缓急而施,轻清治肺,有轻以去实之妙用,无过药伤正之弊端;开闭祛邪,为开门逐盗而设,防邪热内闭之虞;救阴扶阳,应变之法,常挽患儿于垂危之际。诚能融汇诸法,权衡利弊,审慎用药,则于小儿肺炎喘嗽之治,思过半矣。
(吴以岭 整理)