卵巢囊肿蒂扭转

患者张某，女，67岁。病历号：52917。1961年4月17日初诊。

10天来下腹部剧痛，稍偏右处有一大肿块疼痛拒按。曾住入某市某医院，诊断为“卵巢囊肿蒂扭转”，需手术治疗，因拒绝手术而来本院诊治。

诉下腹部剧痛，有肿块、拒按，坐卧不宁，不能安睡，饮食减少，饭后脘闷胀，口干不能多饮，夜间五心烦热，大便干结。急性痛苦病容，坐卧不安，身体不敢自由转侧，神态疲惫。舌红苔白。微有呻吟，言语声低，气息稍怯弱。下腹膨隆，脐下稍偏右有一茄形肿块，大如儿头，拒按，较硬，压痛（+++），腹肌紧张（++），反跳痛（＋）。六脉均弦，关、尺较为明显，稍数。体温37.8℃。

疼痛以小腹为主，肿块波及右侧少腹，知病在肝、胃二经。《内经》云：“肝足厥阴……是动则病，……丈夫溃疝，女人少腹肿，甚则嗌干……”。《金匮翼》也说：“妇人亦有疝气，凡血涸不月，少腹有块等症皆是，要不离乎肝经为病”。可见，病以肝经为主，再据《证治汇补》“凡疝久或积，盘附脐之上下左右，为癥为瘕，作痛不已”的记载和病入腹痛如此急骤来看，本病属于癥瘕疝痛之疾。两手脉弦既主肝经病，又主疝瘕积聚。如《脉经》所言：“诊妇人疝瘕积聚，脉弦急者生。”四诊合参，诊为癥瘕疝痛。

暂施以行气活血、调肝缓急。待疼痛减轻，正气渐复后，再拟消块除癥之剂。

本方用乌药通气汤和茴香橘核丸加减而成。方中以乌药行腹部滞气，顺肾经逆气，行气治疝，作为主药。当归、白芍养肝活血、舒筋缓急，为辅药。橘核、小茴香、荔枝核、胡芦巴、木香温散肝、肾两经滞气，气行则血行；乳香、没药、元胡活瘀舒筋、消肿定痛，从而调整机体功能，增强治疗效果，为佐药。吴萸、青皮主入肝经，疏肝开郁、理气破结，为使药。川楝子舒筋行气，为治疝要药，因其性味苦寒，能清小肠、膀胱、肝、肾之热，故既用为治疝痛之品，又作为预防温药致热的反佐药。

4月19日诊：腹痛减轻，二便通畅，夜能安睡1小时以上。腹壁较前柔软，癥块压痛略有减轻，仍饮食不多，周身乏力，气怯声低。舌同前，脉略弦。化验检查：白细胞计数19.7×10⁹/L，中性粒细胞82％，淋巴细胞16％，嗜碱粒细胞2％。仍守原法，前方去吴萸，加西洋参4.5g、炙黄芪9g，以扶助正气。

4月24日诊：服上方4剂后，腹痛消失，夜能安睡，食纳增加，精神好转，已能扶杖行走，小便正常，大便5日未行。腹部切诊：腹壁柔软，下腹稍偏右处，可摸到肿块，约儿头大小，稍能移动，压痛（＋）。切脉：六脉略数，稍带弦滑。舌苔白厚。化验检查：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞79％，淋巴细胞20％，嗜酸粒细胞1％；尿糖（++）。原方加减：

5月3日诊：诸症减轻，大便已通，行动自如，饮食倍增，面色较前活润。尿糖（++）。上方去瓜蒌、元明粉，加知母、生石膏、黄芩、丹参、青皮，清气血之热，兼治中消。

5月8日诊：诸症消失，面色润，精神佳，腹部切诊下腹肿块尚有苹果大小，行动坐卧已无疼痛，亦无明显压痛。脉两关尺仍略有弦象，舌苔薄白。改扶正消积、攻补兼施之法，用丸剂常服。于上方去黄芪加三棱、莪术、桃仁、红花、槟榔、乌药、白芍、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，共为细末，制为水丸如绿豆大，每次3〜6g，日服2次，温开水送下，长期服用。随访2年，肿块消失，尿糖（－），能主持家务。

本例虽以腹痛为主要表现，但右下腹有肿块拒按，据《证治汇补》“凡疝久成积，盘附脐之上下左右，为癥为瘕，作痛不已”及《金匮翼》“妇人亦有疝气，凡血涸不月，少腹有块等症皆是，要不离乎肝经为病”之论，故诊为癥瘕疝痛，病在肝经。其积块偏在少腹，其脉现弦，也表明与肝经有关。盖肝为藏血之脏，喜条达而恶抑郁，肝失疏泄，其气血必郁滞不畅，肝络不和而发病。但患者已年过花甲，虽有积块疼痛拒按之实证表现，而又年老体衰，气怯声低，正气不足，当属虚中夹实之证。然痛急不可不顾，正虚又不可不顾，故先拟行气活血、调肝缓急、健脾益气之法，待痛减正复，再投消癥之剂，甚为妥切。

本例虽是腹中包块疼痛，但与实性的瘀血积块又有不同。由于蒂扭转而血流不畅，并非血块瘀积，故在用药上不是一味活血化瘀，软坚散结，而是以顺逆气、缓急迫为主，参照治疝的用药特色，所谓“气行则血行”是也，故药后癥消而愈。