寒饮咳喘，通用经方

外寒里饮——小青龙汤的运用瑞昌、武穴濒江傍湖，卑湿之地，寒饮咳喘甚为常见。此病初起偏实，多属“伤寒表不解，心下有水气”的小青龙汤证，为人所共识。然朱老辨治此病，甚为精细，如除了注意病史、职业及临床表现外，在望诊上必须认清此证患者面多黧黑或两额黑，面白者不可轻用小青龙汤。在脉诊上，左多沉紧，右多浮滑。在运用小青龙汤时，若有汗不多，桂枝用量重于麻黄，恐发汗太过；喘甚加厚朴、杏仁；里饮偏重，加重细辛用量，最多者可达10g；呕吐痰涎加姜汁、半夏。若在发作初，咳嗽重，倍干姜温肺镇咳；久咳耗气，五味子酌加。服药后表解未尽，喘咳减轻，去麻黄、芍药，恐麻黄开泄太过，桂不与麻合，无发表之虞，无麻黄不须芍药佐制，而芍药无麻黄反有留邪之弊。此时可加茯苓健脾利水，使寒饮从小便而去。如此丝丝入扣，则小青龙汤用治表寒里饮之喘咳效果十分满意。

处方：

次日二诊：服药后，得汗甚彻，咳嗽减轻，胸中舒畅，痰清白而血已止。原方去麻黄、芍药，加茯苓15g，白术10g，3剂。

本例外寒里饮兼痰中带血，其血乃由表邪郁闭，肺气不宣，咳伤阳络所致，故朱老毅然投以小青龙汤原方。若素患咳血而新感外寒，虽然古人亦有用小青龙之例（如徐大椿），但近人张锡纯认为“咳血及吐衄之证最忌桂枝，不甚忌麻黄”，故临证用小青龙汤宜稍为变通，如去桂枝，加杏仁、麦冬之属较妥。

阳虚痰饮——真武汤的运用朱氏认为，痰饮咳嗽日久可由太阳内传少阴，或外寒直中少阴，出现少阴寒饮咳喘。证见：久咳夜剧，倦卧，口中和，或转午发烧，脉左沉紧细涩（沉按至骨，紧按不放，良久方至，脉来紧细，朱氏称此为沉紧细涩之脉，反映少阴独盛之寒），右脉浮弱。治以人参真武汤。此方乃朱氏据《伤寒论》真武汤去芍药加人参（一般用党参）、炙甘草、大枣、干姜、细辛、五味子而成，改温阳利水为益气温阳，散寒化饮。方中含四君、理中补益脾肺，熟附子、细辛温肾散寒，方中党参一般用12g，熟附片用6g，党参两倍于附子，补中益温。姜、辛、味乃治寒饮咳喘之有效配伍。若痰多加法半夏，腹痛加白芍药，右脉不弱重用茯苓。阳气虚甚加黄芪、肉桂以助参、附温补之功。朱氏经验，一般在头服起效后即可加此两味。

处方：

4月14日二诊：诸症减轻，步行来诊，但昨日出现咳血。原方加鲜藕节3个，2剂。

4月16日三诊：呛咳不已，气虚难续，脉左沉紧细涩，右细弱，上方去干姜、细辛、法夏，加黄芪12g，肉桂2g，陈皮6g。2剂。

4月18日四诊：痰止，形色近于正常，前方再进2剂。

此为实习伴诊时记录之案。病人素患咳血，然来诊时以咳嗽痰多并见少阴虚寒之证为主，故投以益气温阳化饮的人参真武汤。次诊虽然动血，只加藕节化瘀止血，仍守方不变。三诊见呛咳脉弱，饮已去而阳气虚，故去姜、辛、半夏，加黄芪、肉桂益气温阳以收功。两年后随访，咳嗽、咳血之症均未复发。

痰饮留伏——十参汤的运用对某些顽固的痰饮咳喘重证，只要患者正气可支，朱氏还常本《金匮要略·痰饮病篇》“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”和“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”的记载，运用十枣汤峻逐之。十枣汤一般用治悬饮，用治痰饮咳喘主要是在饮邪留伏，用一般温化痰饮药而不为所动的情况下偶一为之，取其斩关夺将，直捣窠臼。故在运用时必须注意两点：①病情急重，已用过温化痰饮药而收效不显；②病人正气尚可，而最近又未用过这类药，否则不可轻试。郭某，男，30岁，农民。1963年2月16日初诊。患者自幼有哮喘宿疾，昨日偶感风寒，突发气喘，胸部憋闷，喉间辘辘痰鸣，声如曳锯，不能平卧，头目眩晕，两脉沉弦，舌淡苔白，拟射干麻黄汤合泽泻汤治之：

2月17日二诊：服药后有短时能平卧，但六脉仍沉弦不起，诸症依旧。哮喘宿疾，饮邪深伏，非轻剂所能除，乃疏十枣汤：甘遂、大戟、芫花各1g为末，大枣10枚煎汤送下，平旦服，隔日1剂。2剂。

2月21日三诊：每剂服后下水三四次，胸膈顿开，脉转弦滑，口吐粘涎，此饮去而痰留，拟射干麻黄汤加干姜、远志。2剂。

2月23日四诊：服药后吐涎甚多，邪去十之八九，投入参真武汤2剂善后收功。

从本案可知，十枣汤用治痰饮咳喘因饮邪留伏所致者，效果甚佳。然峻逐之法只可用于邪正俱实，病情较急者，且可一不可再。

（戴玉 整理）