喘促虚实辨

名医简介

张景岳(1563〜1640),名介宾,明代医家。

气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也。此二证相反,不可混也。然则何以辨之?盖实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。实喘者气长而有余;虚喘者气短而不续。实喘者胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者慌张气怯,声低息短,皇皇然若气欲断,提之若不能升,吞之若不相及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快也。此其一为真喘,一为似喘,真喘者其责在肺,似喘者其责在肾,何也?盖肺为气之主,肾为气之根。肺主皮毛而居上焦,故邪气犯之则上焦气壅而为喘,气之壅滞者宜清宜破也;肾主精髓而在下焦,若真阴亏损,精不化气,则下不交上而为促。促者,断之基也。气既短促而再加消散,如压卵矣。且气盛有邪之脉必滑数有力,而气虚无邪之脉必微弱无神,此脉候之有不同也。其有外见浮洪或芤大至极,而稍按即无者,此正无根之脉也;或往来弦甚而极大极数,全无和缓者,此正胃气之败也,俱为大虚之候。但脉之微弱者,其真虚易知;而脉之浮空弦搏者,其假难辨。然而轻重之分,亦惟于此而可察矣。盖其微弱者犹顺而易医,浮空者最险而多变,若弦强之甚则为真藏,真藏已见,不可为也。

虚喘证治

凡虚喘之证,无非由气虚耳。气虚之喘,十居七八,但察其外无风邪,内无实热而喘者,即皆虚喘之证。若脾肺气虚者,不过在中上二焦,化源未亏,其病犹浅。若肝肾气虚,则病出下焦而本未俱病,其病则深,此当速救其根以接助真气,庶可回生也。其有病久而加以喘者,或久服消痰散气等剂而反加喘者,或上为喘咳而下为泄泻者,或妇人产后亡血过多,则营气暴竭,孤阳无依而为喘者,此名孤阳绝阴,剥极之候,已为难治,更毋蹈剥庐之戒也。

虚喘证,其人别无风寒咳嗽等疾,而忽见气短似喘,或但经微劳,或饥时即见喘促,或于精泄之后,或于大汗之后,或于大小便之后,或大病之后,或妇人月期之后而喘促愈甚,或气道噎塞,上下若不相续,势剧垂危者,但察其表里无邪,脉息微弱无力,而诸病若此,悉宜以贞元饮主之,加减如本方,其效如神。此外如小营煎、大营煎、大补元煎之类,俱可择用。经曰:肝苦急,急食甘以缓之,即此之类。若大便溏泄兼下寒者,宜右归饮、右归丸、圣术煎之类主之。

脾肺气虚,上焦微热微渴而作喘者,宜生脉散主之。或但以气虚而无热者,惟独参汤为宜。若火烁肺金,上焦热甚,烦渴多汗,气虚作喘者,宜人参白虎汤主之。若火在阴分,宜玉女煎主之,然惟夏月或有此证。若阴虚,自小腹火气上冲而喘者,宜补阴降火,以六味地黄汤加黄柏、知母之类主之。

水病为喘者,以肾邪干肺也。然水不能化而子病及母,使非精气之败,何以至此?此其虚者十九,而间乎虚中挟实,则或有之耳。故凡治水喘者,不宜妄用攻击之药,当求《肿胀门》诸法治之,肿退而喘自定矣。古法治心下有水气上乘于肺,喘而不得卧者,以《直指》神秘汤主之。但此汤性用多主气分,若水因气滞者用之则可,若水因气虚者,必当以加减《金匮》肾气汤之类主之。

老弱人久病气虚发喘者,但当以养肺为主。凡阴性者宜温养之,如人参、当归、姜、桂、甘草,或加以芪术之属;阳胜者宜滋养之,如人参、熟地、麦冬、阿胶、五味子、梨浆、牛乳之属。

关格之证为喘者,如《六节藏象论》曰:人迎四盛已上为格阳,寸口四盛已上为关阴,人迎与寸口俱盛四倍已上为关格。此关格之证以脉言,不以病言也。今人之患此者颇多,而入多不知,且近时察脉者不论人迎,惟在寸口,但其两手之脉浮弦至极,大至四倍已上者,便是此证,其病必虚里跳动而气喘不已。此之喘状,多无咳嗽,但觉胸膈春春,似胀非胀,似短非短,微劳则喘甚,多言亦喘甚,甚至通身振振,慌张不宁。此必情欲伤阴,以致元气无根,孤阳离剧之候也,多不可治。

凡病喘促,但察其脉息微弱细涩者,必阴中之阳虚也;或浮大弦芤按之空虚者,必阳中之阴虚也。大凡喘急不得卧而脉见如此者,皆元气大虚,去死不远之候,若妄加消伐,必增剧而危,若用苦寒或攻下之,无不即死。

实喘证治

实喘之证,以邪实在肺也,肺之实邪,非风寒则火邪耳。盖风寒之邪,必受自皮毛,所以入肺而为喘;火之炽盛,金必受伤,故亦以病肺而为喘。治风寒之实喘,宜以温散;治火热之实喘,治以寒凉。又有痰喘之说,前人皆曰治痰,不知痰岂能喘,而必有所以生痰者,此当求其本而治之。

凡风寒外感,邪实于肺而咳喘并行者,宜六安煎加细辛或苏叶主之。若冬月风寒感甚者,于本方加麻黄亦可,或用小青龙汤、华盖散、三拗汤之类主之。

外有风寒,内兼微火而喘者,宜黄芩半夏汤主之。若兼阳明火盛而以寒包热者,宜凉而兼散,以大青龙汤,或五虎汤、越婢加半夏汤之类主之。

外无风寒而惟火盛作喘,或虽有微寒而所重在火者,宜桑白皮汤或抽薪饮之类主之。

痰盛作喘者,虽宜治痰,如二陈汤、六安煎、导痰汤、千缗汤、滚痰丸、抱龙丸之类,皆可治实痰之喘也;六君子汤、金水六君煎之类,皆可治虚痰之喘也。然痰之为病,亦惟为病之标耳,犹必有生痰之本,故凡痰因火动者,必须先治其火;痰因寒生者,必须先治其寒。至于或因气逆,或因风邪,或因混滞,或因脾肾虚弱,有一于此,皆能生痰,使欲治痰而不治其所以痰,则痰终不能治,而喘何以愈哉?

气分受邪,上焦气实作喘,或怒气郁结伤肝,而入壮力强,胀满脉实者,但破其气而喘自愈,宜廓清饮、四磨饮、四七汤、萝葡子汤、苏子降气汤之类主之;或阳明气秘不通而胀满者,可微利之。

喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主。扶正气者,须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其痰火。然发久者气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。此等证候,当惓惓以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。

(《景岳全书》)

条目信息
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摘自《古今名医临证金鉴·咳喘肺胀卷》
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