名医简介
张景岳（1563〜1640），名介宾，明代医家。咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也；内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。总之，咳证虽多，无非肺病，而肺之为病，亦无非此二者而已。但于二者之中，当辨阴阳、当分虚实耳。
盖外感之咳阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也；内伤之嗽阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽自愈也。然外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之；内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，得其本则治之无不应手，又何有巢氏之十咳证、陈氏之三因证，徒致乱入心目，而不得其际也。留心者，其熟知此意。
经云：肺之令人咳，又曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。又曰：皮毛先受邪气，邪气以从其合也。又曰：五脏各以其时受病，非其时各传以与之。然则五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也。故五脏六腑各有其证，正以辨其兼证耳。既有兼证，则亦当有兼治，虽有兼治，然无非以肺为主也，是固然矣，然愚则犹有说焉，则谓外感之咳与内伤之咳，其所本不同而所治亦异。盖外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不知治脏而单治肺，则真阴何由以复？阴不复则咳终不愈；治外感者，使不知治阳而妄治阴，则邪气何由以解？邪不解则嗽终不宁。经曰治病必求其本，何今人之不能察也！劳风证，《内经·评热病论》曰：劳风，法在肺下，其为病，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒，此为劳风之病。巨阳引精者三日，中年者五日，不精者七日，咳出青黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死矣。宾按：此劳风之证，即劳力伤风证也。盖人之劳者，必毛窍开而汗液泄，所以风邪易入。凡今人之患伤风者，多有此证，故轻者惟三四日，重者五七日，必咳出浊痰如涕而愈者，此即劳风之属也。但以外感之法治之，自无不愈。其有劳之甚者，或内摇其精，或外劳其形，劳伤既甚，精血必亏，故邪不能散而痰不能出，此即劳损干嗽之类也，所以多不可治。
外感有嗽，内伤亦有嗽，此一实一虚，治当有辨也。
盖外感之嗽，必因偶受风寒，故或为寒热，或为气急，或为鼻塞声重，头痛吐痰，邪轻者脉亦和缓，邪甚者脉或弦洪微数，但其素无积劳虚损等证，而陡病咳嗽者，即外感证也；若内伤之嗽，则其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微嗽而日渐以甚。其证则或为夜热潮热，或为形容瘦减，或两颧常赤，或气短喉干，其脉轻者亦必微数，重者必细数弦紧。盖外感之嗽其来暴，内伤之嗽其来徐；外感之嗽因于寒邪，内伤之嗽因于阴虚；外感之嗽可温可散，其治易，内伤之嗽宜补宜和，其治难。此固其辨也。然或其脉证素弱，而忽病外感者有之，或其形体素强，而病致内伤者亦有之，此中疑似，但于病因脉色中细加权察，自有声应可证。若或认之不真，而互谬其治，则吉凶攸系不浅也，最宜慎之。
外感之嗽证治
外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪。盖寒随时气人客肺中，所以治嗽但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙，凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。
若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方加当归二三钱；若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方加北细辛七八分或一钱；若冬月寒盛气闭，邪不易散者，即麻黄、桂枝俱可加用，或用小青龙汤；若伤风见寒，或伤寒见风，而往来寒热，咳嗽不止者，宜柴陈煎主之；若寒邪不甚，痰气不多者，但以二陈汤加减主之，则无有不愈。
外感之嗽，凡属阴虚少血，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不欲食，或年及中衰，血气渐弱，而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君放加减主之，足称神剂。若兼阳分气虚，而脉微神困，懒言多汗者，必加人参勿疑也；若但以脾胃土虚，不能生金，而邪不能解，宜六君子汤以补脾肺；或脾虚不能制水，泛而为痰，宜理中汤或理阴煎、八味丸之类以补土母，皆良法也。
外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷、脉滑等证，亦但以二陈、六安等汤，酌加凉药佐之。热微者可加黄芩一二钱，热甚者再加知母、栀子之属。若火在阳明，而兼头痛热咳者，惟加石膏为宜。
外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也；夏多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。
经言岁气天和，即此之类。然时气固不可不知，而病气尤不可不察，若当其时而非其病，及时证有不相合者，又当舍时从证也。至于各脏之气，证有兼见者，又当随宜兼治，故不可任胶柱之见。咳嗽凡遇秋冬即发者，此寒包热也，但解其寒，其热自散，宜六安煎、二陈汤、金水六君煎三方，察其虚实壮老，随宜用之。如果内热甚者，不妨佐以黄芩、知母之类。
内伤之咳证治
凡内伤之嗽，必皆本于阴分。何为阴分？五脏之精气是也。然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾；五脏之精受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺。肺肾俱病，则他脏不免矣。所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。病在根本，尚堪治不求本乎？故欲治上者，不在乎上而在乎下，欲治下者，不在乎下而在乎上，知气中有精，精中有气，斯可以言虚劳之嗽矣。
肺属金，为清虚之脏。凡金被火刑则为嗽，金寒水冷亦为嗽，此咳嗽所当治肺也，然内伤之嗽则不独在肺，盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也。故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得充，嗽可渐愈。宜一阴煎、左归饮、琼玉膏、左归丸、六味地黄丸之类，择而用之。其有元阳不亏，生气不布，以致脾困于中，肺困于上，而为喘促，为痞满，为痰涎呕恶，为泄泻畏寒，凡脉见细弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，此等证候皆不必治嗽，但补其阳而嗽自止，如右归饮、右归丸、八味地黄丸、大补元煎、六味回阳饮、理中汤、劫劳散之类，皆当随宜速用，不得因循，以致汲深无及也。
内伤咳嗽，凡水亏于下，火炎于上，以致火烁肺金而为干渴烦热，喉痛口疮，潮热，便结喜冷，尺寸滑数等证，则不得不清火以存其水，宜四阴煎，或加减一阴煎、人参固本丸主之。此当与咳血证参酌其治，详见血证门。
咳嗽声哑者，以肺本属金，盖金实则不鸣，金破亦不鸣。金实者以肺中有邪，非寒邪即火邪也；金破者以真阴受损，非气虚即精虚也。寒邪者宜辛宜温，火邪者宜甘宜清，气虚者宜补阳，精虚者宜补阴。大都此证邪实者其来暴，其治亦易；虚损者其来徐，其治亦难。治损之法，当与后干咳证参酌用之。
内伤虚损之嗽，多不宜用燥药，及辛香动气等剂，如六安、二陈之类，皆不可轻用。惟润养阴，如乳酥、蜂蜜、百合、地黄、阿胶、麦冬、去皮胡桃肉之类，皆所宜也。外邪证多有误认为劳伤，而遂成真劳者，此必其人身体柔弱，而医家望之已有成心，故见其发热，遂认为火，见其咳嗽，遂认为劳，不明表里，率用滋阴降火等剂，不知寒邪既已在表，凉药不宜妄投。
若外既有寒而内又得寒，则表里合邪，必致邪留不解，延绵日甚，俗云伤风不愈变成劳。夫伤风岂能变劳，特以庸医误治而日加清削，则柔弱之人能堪几多清理，久而不愈，则至成劳不已也。此实医之所误耳，故医于此证最当详察在表在里，及新邪久病等因，脉色形气等辨。辨得其真，则但以六安煎、金水六君煎，或柴陈煎之类，不数剂而可愈矣。医之不精，此其一也。
干咳嗽证，在丹溪云火郁之甚，乃痰郁火邪在肺中，用苦梗以开之，下用补阴降火，不已则成劳，须用倒仓法。此证多是不得志者有之。愚谓丹溪此说殊不其然，夫既云不得志，则其忧思内伤，岂痰火病也？又岂苦梗、倒仓所宜攻也？盖干咳嗽者，以肺中津液不足，枯涸而然，此明系内伤亏损，肺肾不交，气不生精，精不化气，所以干涩如此，但其有火无火，亦当辨治。若脏平无火者，只因肺虚，故必先补气，自能生精，宜五福饮之类主之；若脏气微寒者，非辛不润，故必先补阳，自可生阴，宜理阴煎或六君子汤之类主之；若兼内热有火者，须保真阴，故必先壮水，自能制火，宜一阴煎或加减一阴煎兼贝母丸之类主之。若以此证而但知消痰开郁，将见气愈耗水愈亏，未免为涸辙之鲋矣。
（《景岳全书》）
