治痢医案按

南浔董宗伯，门下有马厨者，七月初旬病，病二十余日，愈剧。其证大发寒热，寒至不惮入灶，热至不惮下井。痢兼红白，日夜八十余行，腹痛恶心，神气倦甚。时孙东宿在宗伯家，问向来医者言脉何如？有客曰：脉不吉。下痢脉洪大者死，细微者生。今洪大，逆也。东宿曰：痢固忌洪大，寒热亦非细微所宜，其中必有故。试往视之，见面色微红，汗淋淋下。因究病所由起，渠谓过客众，厨门燥热，食瓜果菱藕过多，晚又过饮御内，而寝于楼檐之下，次日即寒热腹痛，因而下痢。病情虽述，治法难谐，因沉思之，告宗伯曰：偶有一得，乃背水阵也。人参、白术、石膏、滑石各五钱，知母、炮姜各三钱，大附子、炙甘草各二钱，作一大剂煎之。服后尚得一睡，则阴阳始和，和则汗可敛，而寒热呕恶可止也。至夜，痢减其半，汗吐全无，脉亦敛矣。再用参、术、白芍、石膏、滑石各三钱，炮姜、肉桂、知母各二钱，炙甘草、附子各一钱。服后疟止，痢又减半，饮食渐进，神气渐转。改用酒炒白芍五钱，去石膏、附子，余药各减一钱，三剂痊愈。客问曰：公寒热均投，此为何证？而剂何名耶？东宿曰：此滑公所谓混沌汤也。《经》云：夏伤于暑，秋必疟痢。白虎汤、益元散，皆解暑之剂。瓜果寒凉，伤其中气。酒后御色，损其下元。故合附子理中汤，温中补下。若以寒热均用为疑，则仲景附子泻心汤，大黄、芩、连与附子并用，此何说哉？盖假对假，真对真也。

震按古方中寒热并用者诚多，如仲景五泻心汤、黄连汤、乌梅圆、麻黄升麻汤，为后贤连理汤、左金丸诸方之祖。夷考其义，泻心汤，用芩、连之苦，以泻痞热；姜、夏之辛，以散结气，即寒因热用也。黄连汤，则以桂枝代柴胡，黄连代黄芩，干姜代生姜，喻西昌所谓换小柴之和表里者，为通上下法也。乌梅圆，则以厥阴一经，本阴标热，故用姜、附之辛热，佐连、柏之苦寒。柯韵伯引经文所谓伏其所主而先其所因也。麻黄升麻汤，以知母、石膏，合麻、桂、干姜，犹是越婢汤成例。其参入归、芍、苓、术、天冬、玉竹，则因邪陷厥阴，寒郁热伏，又为下药重亡津液，故以辛温升散其邪，必兼凉润以制药之燥。仲景诸方，精义入神，岂如混沌汤清暑回阳一网兜乎？乃引附子泻心汤为证，不知大黄、芩、连，以麻沸汤浸，而附子别煮取汁，是重剂固阳为君，略寓泄热之意为佐，法律固森然也。节庵祖之，制回阳返本汤。以腊茶、黄连、地浆，作人参四逆之向导，方为妥贴。奈何以参、术、桂、附、炮姜，与知母、石膏、滑石杂然并进，譬之演剧者，合三班为一班，将琵琶、千金、杀狗等一齐登场混演，有是理乎？再考仲景证象阳旦条，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语，亦是寒热并现。乃先与桂枝加附子汤，增桂令汗出；虽阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，俟阳回足热，乃与芍药甘草汤，以伸其脚；然后用承气汤，以止其谵语。先后缓急之间，不为病所惑，而次第合节，方称仙手。若使孙公当此，应将四方合而煎饮之，不反笑仲景之跋涉耶？然余之录之者，其书载其效如神，则亦姑存其说而已。

孙公原案又云：实者，邪气实也。故以白虎汤、益元散应之。虚者，正气虚也。故以理中汤应之。今考此方分两，纯是少阴经阴盛格阳治法。若果有暑邪，岂五钱之石膏、滑石，能与大剂参、术、姜、附并取其效哉？案载脉洪大，不载有力无力，亦不载口渴与否，舌苔及小便若何，何以放胆用温补？若痢兼红白，腹痛恶心，面红汗多，寒热大作诸证，确系暑邪为病，温补殊属反背。若果能取效，则的系虚寒。其细微之知母、石膏，正如白通加入尿猪胆汁汤耳，不得牵扯暑邪二字以混之也。然病经二十余日，虚寒证早已亡阳矣，能待孙公用药耶？

又考虞天民治妇人疫病，以三方合为一方，曰三合汤。不过于血药中加寒下药，却是一路，与混沌汤风马牛不相及也。混沌汤之名，出于《白云集》。乃滑伯仁治陈伯英肺气焦满，而告之曰：病由多欲善饮，且殚营虑，中积痰涎，外受风邪，发即喘渴痰咳，不能自安，为制清肺泄满、降火润燥苦辛之剂，服之即安。众诘出何方书？名何汤散？伯仁应之曰：是混沌汤。然观其制方之义，实非混沌，不似孙公之真混沌也。

又治金达泉，疟兼痢，日夜四十余度，小腹痛甚。每登厕，汗出如雨，下迫后重，小水涩痛，头疼口渴。下午发热，天明始退。左脉浮弦而数，右软弱，中部稍滑。此内伤饮食，外感风邪所致。先与柴苓汤一剂，小便即清，不痛，疟发时寒多热少。晚与人参败毒散，去羌、独，加葛根、防风、桂枝、白芍。次日头痛痢疾俱减，夜才起三次。改与补中益气汤，加酒芩、桂枝、白芍。其夜疟止，但微热，再改胃风汤。人参、白术、桂皮各二钱，白芍四钱，酒炒芩、连各一钱，当归、茯苓、川芎佐之，炮姜、地榆为使。服后寒热殄迹，夜起一次是粪。前方减去桂枝，再三剂而巾栉出户矣。

震按此案用方妥当出色，可以效法。若王金坛治邑令刘蓉川深秋患疟，而洞泄不止，欲先去其一为快。乃用《局方》双解饮子，一服而二病俱愈，更觉神妙。是得法于澹寮所谓用药多一冷一热、半熟半生，分利阴阳之义也。然窃思疟痢并作，初起者，专用发散，如羌、防、柴、葛等，佐以赤苓、神曲；见血痢，参人归身、川芎；右关脉大，可加厚朴，使在腑之邪提并于经而外解，最为捷法。尚或不应，审其挟热挟寒而用表里分散之法。热者，去羌、防，加菩、连、香薷、滑石；寒者，去柴、葛，加桂枝、干姜；若热甚者，多实证，风药不宜矣，大柴胡汤，加黄连、滑石；寒甚者，多虚证，风药当戒矣，真武汤，加桂枝、人参，此仍表里双解之法。至如人参败毒散、补中益气汤，虚证之表药也；理中汤、八味丸，虚证之里药也。表证之虚而挟热者，小柴胡汤；里证之虚而挟热者，连理汤；表证之虚而挟寒者，麻黄附子细辛汤；里证之实而挟寒者，温脾汤。

以此诸法，将脉证配合审用，无不手到成功。如此条，右脉软弱为虚，疟发寒多热少亦为虚，故第二剂即用人参。但汗出如雨，而于败毒散去羌、独，加桂枝、白芍是矣。又加葛根、防风，尚觉太过。

（《古今医案按》）