名医简介
李济仁（1931〜），皖南医学院教授。冠心病属中医学“胸痹”、“心痹”、“真心痛”等范畴。其病机多为本虚标实，虚实夹杂。其本为心脾肾亏损，其标为瘀血痰浊。对各型冠心病，余均以自拟“归芎参芪参味汤”加减施治，每收良效。此汤组成：
方中当归专擅补血，又能行血，养血中实寓活血之力，与川芎配伍，益增活血祛瘀、养血和血之功，故推为主药。党参、黄芪益气补中，实为治本求源之施，辅主药以共同扶正。丹参长于治瘀治血，麦冬养阴益肾，润肺清心，于冠心病确有佳效。又取五味子以益气生津，以改善血液循环。故临诊常以“归芎参芪麦味汤”为基本方，兹就其具体用法，结合辨证，分述如次。
一、心脾阳虚，气滞痰阻
1.气虚、阳虚型：因心失肾阳温煦所致，为隐型冠心病，可发心绞痛。症见：心悸心慌，心中惕惕而动，阵发性气喘，体乏无力，畏寒胸闷，气短自汗，舌淡或有瘀点、苔薄白，脉细弱或虚大无力。治当益气温阳，开痹通络。基本方加大黄芪用量，潞党参易为红参，阳虚证象明显者，则加肉桂、附子。若阳虚甚重，或寒邪复袭，则致气机痹阻，引发心肌梗塞，并急性循环衰竭、急性左心功能不全。症见心前区或胸骨后卒然疼痛而剧烈，伴冷汗烦躁，面色苍白，胸闷气短，四肢逆冷，甚则昏厥，脉细数或弦滑或结代，舌暗紫、苔微黄。当先急服苏合香丸以温通开窍，再以基本方加失笑散、四逆汤化裁。厥证之治稍有延迟，则厥甚汗出而心阳暴脱，即心源性休克。症见：心前区持续剧烈疼痛，伴有喘闷气短，心悸冷汗，面色苍白，四肢厥冷，唇指青紫，恐惧不安，脉沉细或结代或脉微欲绝，舌质紫暗而干、苔少或无。治当速以固脱救逆，以四逆汤、独参汤应其急，病缓阳回则用基本方合四逆散调治固本。
张某，男，50岁，1988年6月2日初诊。冠心病史5年余。1985年12月3日检査情况为：心电图示“冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗塞，左心室劳损”。胸片示“主动脉增宽”。曾经中、西医治疗，效果均不显。刻下症见心痛彻背，胸闷气短，伴有心慌，汗出，背寒肢冷，面色不华，夜卧不安，舌质淡、苔薄白、脉沉细。
诊为胸阳不宣，乃投补气益阳，温经通络之品以冀其安，方守基本方加味。药用：
药进5剂，心痛、胸闷略减，然活动后仍觉心慌，纳少。知其久病体亏，胃气亦见衰弱。守方再增补气之力。潞党参易为红参10g，又加炒白术10g，以健脾益胃。
服药5剂，心慌已止，胃气苏，纳增，再进10剂以善其后。旬后随访，病情控制，复査心电图较前明显好转。
2.气滞型：胸阳不振或为情志、寒邪所伤等均可引起气机郁滞。症见：胸痛走窜或刺痛，胸胁满闷，气短，每因情绪波动而增减，纳食少，喜太息，舌暗苔薄，脉多弦。当以开胸理气为治疗大法。基本方加金铃子散、广郁金、枳实调治。
高某，女，53岁，1986年9月5日就诊。胸闷胸痛已月余，心电图示基本正常，但二级梯运动试验发现“ST段压低，T波平坦及Q波低电压”。提示心肌缺血，诊为“冠心病”。近因情志不畅，致病情加重，心胸痞塞不舒，心悸气短，伴嗳气频频，胁肋窜痛，纳谷乏味，更衣不畅，舌质暗红、苔薄白，脉弦。
病由气机郁滞，络脉不通所致。治以理气解郁，开胸通络。方用基本方增味。药用：
药服5剂，胸闷减轻，嗳气好转，唯胃呆神倦，大便尚秘，乃中宫通降之机未和。守方增全瓜蒌10g，生山楂12g，以理气宽中。上方服5剂后，诸症状均缓和，又连进10剂，病已近愈，复査心电图正常。随访2年，未见病发。
3.痰浊阻滞型：心脾亏虚，痰浊阻络则见胸中痞塞闷痛，心悸气少，虚里脉动应衣或动乱不定，喘咳频作，痰呈粉红泡沫状，呼吸急促，不得平卧，舌淡苔厚腻，脉滑。治宜宣痹通阳，活血化瘀。药用基本方合瓜蒌薤白汤加枳实调治。
丁某，男，53岁，1989年11月2日就诊。患者体丰，素嗜膏粱，1985年始发冠心病。每届劳累及阴雨时节宿证易作。心电图示“前侧壁心肌梗塞，ST段压低，异常Q波”。刻下症见：胸间极闷，痞满胀痛，气短喘促，纳呆少寐，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。
此乃痰浊壅塞，心脉失畅所致，投蠲饮化痰，活血通络之剂为治，用基本方增味。药用：
5剂服毕，心胸舒适，余症稍减，是为痰浊之邪未能全化，脾气亦未尽复，遂宗上方再加葶苈子10g，白术10g，以增蠲饮健脾之力。方进7剂，诉胸间已适，无其他自觉症状。视之腻苔尚存，断为络中痰气未净，当再宣络利气，上方增陈皮10g。调治1个月，复查心电图基本正常。
二、心肾阴虚，血瘀阻络
1.血虚、阴虚型：年高中气衰，或病程延久，气血双亏，心失肾阴润养则现阴虚之证。另肝阴失养，肝阳上亢亦可致病。症见：眩晕、心悸而烦，惊惕不安，失眠怔忡，心中灼热似饥，肢麻，口干面赤，舌质绛、苔少或无，脉细数或结代。阴虚阳亢者，血压往往偏高。治以滋阴养肝，补肾安神。用基本方并早晚分服柏子养心丸。高血压者酌加何首乌、白芍、干地龙调治。
王某，男，63岁，1989年3月5日就诊。患者血压一直偏高，屡发心前区闷痛并有紧缩感，偶遇风寒或情志不遂时更著，唯以含服硝酸甘油片暂缓。曾做心电图示“左室高电压”，符合慢性冠状动脉供血不足。血脂分析：胆固醇385mg，β脂蛋白750mg。诊为高血压冠心病。刻下症见：心中胀痛，惊惕不安，眩晕肢麻，夜寐梦扰，面赤口干，舌绛苔少，脉细数。
是因心肾不交，阴虚阳亢，血脉凝阻。当育阴清热，行血活络。以基本方增味治之。药用：
前进药饵，颇符病机，症状悉减，唯口干依然，舌仍绛。当守上方再增育阴清火之品，加细生地20g，鲜石斛10g，以尽退虚火。服上方7剂，阴分渐旺，虚火清而血行畅，夜寐亦安。虑其多梦，心肾交而不固，乃守方继服，并嘱早晚吞服柏子养心丸。月余后病安，血压稳定。
2.血瘀型：气滞日久不愈或阳虚血行不利，均致瘀血阻络为病。症见：胸痛如针刺、痛有定处或牵引肩背、拒按、夜痛甚，心悸气短呈阵发性，舌质紫暗，脉沉涩。常见心绞痛，甚则心肌梗塞。患者内结为瘀，可致血行失常而心脉瘀阻。当活血祛瘀，通络止痛。以基本方加失笑散及红花、甘松。若见结代脉则加苦参、甘松调治。
丁某，男，55岁，1987年9月12日就诊。冠心病经年未愈。平素长服乳酸心可定，菸酸肌醇酯及中药等，仍未好转。心电图示“陈旧性前壁梗死，T波倒置，ST段下降超过0.05mV以上”。血脂分析：胆固醇250mg。β脂蛋白600mg。就诊时心前区及胸骨后有压迫感，甚或刺痛、绞痛，发作时短至瞬间，长至半小时以上，并觉心悸怔忡，胸闷气短，夜寐不宁，舌暗苔薄，脉沉涩。证由气滞日久，血流不畅阻络所致。
治当活血通络，祛瘀止痛。以基本方合失笑散加味。药用：
药进5剂，心胸宽畅而痛轻，仍有气短，夜寐欠酣。上方加生晒参10g，以增益气扶正之力。服7剂后，精神大振，气短已失，夜寐变安，加以复方丹参片善后，后复查心电图正常。
（李梢李艳 整理）
