化裁经方功效著，瓜蒌薤白半夏汤

赵氏认为仲景以“阳微阴弦”，“责其极虚也”，一针见血地指出本病以虚居多。虚，表现为心阳虚而出现胸中气塞短气，脉见阳微或沉迟。实为气滞，由痰饮内阻，水邪不化所致，表现为胸痹而痛，脉阴弦、关上小紧。如水气、痰，瘀结在胸，则胸满，胁下逆抢心，故产生喘息咳唾，胸背痛，短气或胸痹不得卧，心痛彻背；或胸中气塞，或诸逆心悬痛，或心痛彻背，背痛彻心等胃、心、肺、肝、肾等脏腑病变。所谓实，多为胃、心、肝等病变，而胸痹的本质为虚。正因为胸痹乃本虚标实，以虚致实，故治则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损正气。赵氏用以下几种治法。

一、通阳宣痹法

胸痹心阳不宣是由于血脉痹滞，通阳可以宣痹，宣痹也可以通阳，故可以瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤为主方。若脏冷者并用枳实薤白桂枝汤；若阳虚痛甚，“心痛彻背，背痛彻心”，可并用乌头赤石脂丸；若伴有失眠可佐酸枣仁汤；若兼有“脏躁”及百合病表现，可合用百合知母汤、百合地黄汤。

二、心胃同治法

中医认为“脉以胃气为本”，“胃为水谷之海”。心与胃相互依赖，互为影响。胸痹胸中气塞短气证偏于实者，可用橘皮枳实生姜汤加减；证偏于虚者以人参汤加味；兼有食后腹胀满者，可合用厚朴生姜甘草半夏汤加味；下利呕吐者合用吴茱萸汤。

三、补气养血法

“血者气之体，气者血之用”。胸痹脉虚，病久正气虚衰者可合用当归补血汤加味；若脉有间歇、气短、心悸可合用当归芍药散；脉数亦可用生脉散合瓜蒌薤白半夏为主方；若脉结代胸痹者，可合炙甘草汤加味。

四、扶阳抑阴法

“阴消则阳长，阳消则阴长”。胸痹心阳虚微，可用薏苡附子散；四肢厥逆，脉微可加用四逆汤；阳虚畏寒者加用附子汤；寒甚者加桂枝、细辛温通心阳，鼓舞阳气。

五、活血行气法

出现浮肿者，多为滞寒瘀积，可合用当归芍药散，也可加用郁金、参苏饮；若心阳衰所致浮肿可以真武汤合治水之法；如有胸痹心痛可合用瓜蒌薤白半夏汤。

六、补肾养肝法

乙癸同源，肝肾互用。病见脉弦细无力、胸闷头晕、耳鸣、腰酸、腿软、少寐、血压高者，可以瓜蒌薤白半夏汤合杞菊地黄汤加杜仲、生石决明等镇肝之品；如肾阳衰微者，表现畏寒肢冷、脉微者，可用附桂八味丸加鹿角胶、巴戟、仙茅等滋补肾阳之品；如胸痹兼有头昏，脉弦，阴虚阳浮，血压高者，宜用瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加味，以通阳宣痹，滋阴平肝。总之，应根据证候不同进行施治。

赵氏善于用瓜蒌薤白半夏汤为主方加减治疗冠心病。认为后汉张仲景对“胸痹心痛”与“胸满瘀血”分篇论述，说明“胸痹心痛”不同于“胸满瘀血”。“胸痹心痛”是由于“上焦阳微”而导致血运失常和血脉痹阻，所以应以“宣痹通阳”法则为主进行治疗，用瓜蒌薤白半夏汤为主方随证加减。由于本病本虚标实，因虚致实，所以应以补为通，以通为补，通补兼施，适宜用扶阳抑阴和补气养血药。但要注意补而不助其壅塞，通而不损其正气。赵氏治疗冠心病心绞痛一般都不用活血药，只有在病情发展至合并心功能不全时，才适当加当归芍药散、参苏饮（人参、苏木）及桃仁、红花等药。

1.胃气胀满，噫气或干呕者，加橘皮、枳实、生姜。

2.动则气短、心悸、胸闷、气塞者，加茯苓杏仁甘草汤。

3.心悸脉数者，加生脉散、炒枣仁、生龙骨、牡蛎、当归等。

4.胸胀、胁下逆满、肢凉者加枳实薤白桂枝汤。

5.体弱、便溏、心下痞满者，加人参汤。

6.阳虚痛甚者，加乌头赤石脂丸（蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂）。

7.脉结代，心动悸者，加炙甘草汤。

8.头昏脉弦、阴虚阳浮者加天麻钩藤饮、杞菊地黄丸。

9.兼有脏躁及阴虚里热者，加百合知母汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等。

10.虚象明显者，加黄芪、当归、党参等。

11.腹胀满，肠有积气者，加姜半甘参汤等。

12.容易感冒，身体疼痛者，加新加汤（桂枝、芍药、甘草、人参、大枣、生姜）。

13.血瘀，浮肿者，加当归芍药散。

14.肺部郁血或肝大充血者，加参苏饮。

15.脉结代，心动悸，阳虚浮肿者，加真武汤及活血剂，如参苏饮（人参、苏木）和当归、红花、桃仁、藕节等。

例1李某，女，57岁，干部。

冠心病心绞痛5〜6年，心前区疼痛每日2〜3次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白淡、边有齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚、胃不和所致气机不畅，血脉瘀阻，拟通阳宣痹，心胃同治。仿瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。

处方：

服上方2月余后，心前区痛偶发，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图T波V_4〜6由倒置转低平，或双向，ST段V_4〜6由下降0.lmV转回升0.05mV。

本例胸痹，疲乏，脉弦细，以心阳虚为本。心中痞塞，心前痛，为水气痰饮所致。采用心胃同治，以瓜蒌薤白半夏汤为主方，加黄芪、党参补益心气，配桂枝以鼓振心阳，惟增香附一味，以气为血帅，气行则血行，疏通血脉，兼有胃气不和，则佐以橘枳姜汤。综上观之，以通阳宣痹一法为主，佐以和胃、益气等法。说明以一方为主，几法可并用，临证不可胶执。

例2王某，女，50岁，干部。

心前区疼痛已8年余，数月来加重，每日疼痛发作5次，含硝酸甘油才能缓解。有胸闷，怕冷，肢欠温，疲乏无力，腿肿腰酸，胸痛彻背等症。心电图示慢性冠状动脉供血不足。脉沉迟，苔薄白，乃心阳虚，病久肾亦虚。拟温通心阳，佐以培补肝肾法。

处方：

服上方3个月后，心绞痛基本消失，精神转佳，四肢转暖，胸闷气短减轻，腿肿消失，脉弦细，苔薄。心电图T波：U、aVF较前增高，T波Ⅵ倒置转双向，T波V_4〜6由倒置转直立，ST段V_4〜6回升到基线。

本例为心阳虚之胸痹，说明一脏有病可影响他脏。心病既久，累及肾脏。鉴于肾主水，为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，而复归于四脏，心影响肾，故出现肾虚之症，如怕冷，腰酸，腿肿等。当以瓜蒌、薤白、半夏通阳宣痹，以桂枝鼓动阳气，配合生姜逐寒，佐以菟丝子、补骨脂调节阴阳，培补元气；如阳虚甚者，可加附子、肉桂温阳之品；如腿肿甚者可加车前、茅根利水。