臌胀析四证，久验积效方

臌胀在临床上属顽固难治疾病之一。然而病有深浅之不同，人有壮羸之各异，因此在临床上也不可一概而论。治疗时，宜从个体之四诊所得，进行综合分析，辨其属虚属实，属阴属阳。虽本病的病机性质为本虚标实，但还是因虚而致实的，实者水也；而虚则又有阳虚阴虚之分。以病变属脏而言，虽以脾为主，但与其他四脏亦息息相关，尤与肝肾二脏的关系最为密切，因此临床表现错综复杂。

脾虚气滞

面色萎黄，精神食欲尚可，腹部膨隆，食后脘腹觉胀，得矢气则舒，大便通调或次多量少，苔见白腻或淡黄腻，舌质正常或映紫，脉细弦或细滑。常用方为平胃散合五苓散，以通阳利水，上下分消其水湿，使脾不受困，恢复其升降之职。如脾虚较著者，则佐以党参扶脾化湿以助脾运，俾阳气来复。

例1范某，女，60岁，家庭妇女，1980年9月5日初诊。

肝硬化腹水已历年余，曾服用双氢克尿噻、氨苯蝶啶等西药利尿，腹胀时轻时重。小溲量少，大便正常，舌苔薄白，中根部稍厚，脉细弦。据证属脾虚气滞，水湿内阻，治拟健脾利水。药用党参、白术、桂皮、猪苓、茯苓、泽兰、泽泻、车前子、广木香、大腹皮、鸡内金，并加煨商陆6g、入煎，同时嘱停服西药。服上方5剂后，尿量尚可，腹胀减轻。继以原方出入治疗，服至50剂后，尿量增多，腹胀消失。后改以益气活血法继续调治，至1981年初病情稳定，自我感觉良好。

脾肾阳虚

面色㿠白，神倦怕冷，纳少脘痞，腹胀大，下肢亦肿，大便软溏而次多，尿少或清长，苔薄或白薄，质淡或映紫，脉多沉细。常用方剂为实脾饮或附桂理中汤，以温阳利水。盖臌胀病，实脾胃病也，然病久及肾，肾阳伤则开合不利，水湿停留，易成臌胀，故如以脾阳虚为主者宜实脾饮，如肾阳虚为主者，则宜附桂理中汤。该二方具有燥湿健脾，温阳利水之功。有时尚可配合禹余粮丸吞服。该丸为崇土制水，泄浊缓下之品，前人颇为推崇。如朱丹溪云：“古方惟禹余粮丸……制肝补脾，殊为切当。”若病情延久，脏器之真阴真阳衰败已竭者，则可佐以血肉有情之品，如河车粉、鹿茸粉等填养之，或能奏效。

例2徐某，男，48岁，1971年11月13日初诊。

患者大腹臌胀已两月余，纳少，食后胀甚，神倦，大便不实，次多，溲少，下肢浮肿，乃来求治。检查肝功能：

麝浊12u，锌浊21u，黄疸指数9u，白蛋白21g/L（2.10g/dl），球蛋白40g/L（4.00g/dl），腹围95cm，苔白腻，脉细。审证为脾肾阳虚，水邪内阻，方选五苓散加附子进治。药进20剂后，尿量增加，每日有2000mL，腹围缩小。再予原方加党参、鸡内金，又投15剂，尿量颇多，腹胀续减，纳谷增进，但大便易溏，日行2次，舌淡嫩，苔薄白，脉细。脾肾之阳未复。改投附子理中汤加胡芦巴、椒目，温肾逐水，腹胀得消，腹围减至86cm，复查肝功能，黄疸指数6u，麝浊8u，锌浊1lu，白蛋白25g/L（2.50g/dl），球蛋白48g/L（4.80g/dl），带药回乡调治。翌年春，患者之兄来院转告，回乡后继续服用原方，腹围已逐渐缩小至78cm，肝功能亦得恢复正常云。

“治肝当以扶脾为先”。对脾虚气滞型者，每用通阳健脾化湿的平胃散扩充，若见小溲短少者则改用胃苓汤；若脾虚较著者，更佐党参温阳扶脾，临证中，应详究其因，对脾土之本虚或水湿壅困者，分别施治，有所侧重。此型患者如果失治，或误为阳黄而治，常会导致脾肾阳虚，旋即恶化。因此，辨治时当以温阳健运，扶顾本元为宗旨，切忌“虚虚”之误。如已出现脾肾阳虚之征兆，轻者投实脾饮，重者予附桂理中汤，并可配以陈无择的禹余粮丸。如病久脏器真阳真阴衰败已甚，则需佐以河车、鹿茸等血肉有情之品，填养精髓，唯此或可挽救于万一。如年过半百的戴某，患肝病3年，多次大出血，4个月前发现腹水前来就诊，患者其形瘦面㿠，语声低怯，便溏每日3次，足胫轻浮，腹大，面部及手背均有红痣，脉细弦无力，舌根白而厚腻，遂断为肝络损伤，脾肾阳虚致水血互结成臌。投附子理中汤合当归补血汤，佐巴戟天、仙灵脾峻补脾肾之阳；配合利水不伤阴的玉米须、车前子、泽泻等；并佐木香、腹皮，使气化则湿化，终使尿量大增，停止出血。后屡进温阳利水，健脾化湿之剂。腹水全消，肝功能正常。

肝肾阴虚

面颊部及鼻准部多血缕、血痣，有时齿鼻衄，或低热往来，口干肤燥，腹胀如鼓，大便干或溏，小溲少而赤，舌光或花剥，质多红绛，脉细数或弦大而空。常用方剂为兰豆枫楮汤（自订方：泽兰、黑料豆、路路通、楮实子）、一贯煎、六味地黄汤等出入。此等病例，大都属于阳伤及阴，或素体阴虚，或因出血过多，或因过多攻下而致阴伤。在此阶段，温阳利尿则更伤其阴，只有根据具体情况主以养阴利水之剂。如刚见阴伤倾向，可投兰豆枫楮汤加芦根、玉米须等品，或辅以参、麦之类以养金制木；如阴伤明显，需六味地黄汤加减，或加入少量之桂枝以温阳化气。迨腹水消退后，则仍需调补脾肾之阳，以图全功。

例3冯某，男，60岁，工人，1975年1月17日初诊。

患者1962年患病毒性肝炎后，自觉恢复很好，故未加注意。今年3月发现足肿，继则腹大臌胀。腹围98cm，胃纳尚好，二便正常。检查肝功能：黄疸指数12.5u，麝浊13u，锌浊19u，白蛋白31g/L（3.10g/dL），球蛋白39g/L（3.90g/dL）。脉弦大，苔薄腻，前半光剥，舌质绛有紫色。据证认为肝肾阴伤，湿瘀交阻，拟兰豆枫楮汤如木通、茵陈、半边莲、马鞭草、大腹皮、木香等出入。进药30剂，诸症有减，腹围减至89cm，苔根腻渐化，前半依然光剥，质红绛。此湿渐化而阴未复，原方加沙参、麦冬、生地以育阴。又进20剂，自觉腹不胀，食欲增强，腹围续减至82cm。超声波探查腹水已消失。肝功能检查：黄疸指数13u，麝浊9u，锌浊、谷丙转氨酶均正常，白蛋白3.00g、％，球蛋白4.30g、％o考前贤论述臌胀，责之阳虚者多，涉及阴虚殊少。明·赵献可虽在《医贯》中提及有阴虚之臌胀，并倡导以六味地黄汤加麦冬、五味子大剂投治，但未能引起后世的重视。而临床通过数十年的观察，认为阴虚类型臌胀并不罕见。并认为其病理机制有四：一为阳损及阴，阴阳俱虚而以阴亏尤显；二系素体阴虚，先天不足，或肾阴受戕而暗耗；三乃攻下太过，逐水过猛而伤及津液；四是慢性失血，阴血受损。此外将阴虚致臌分为肝肾阴虚和阴虚湿热两型。前者病程较长，在面额部、鼻准部多血缕、血痣，易见齿衄、鼻衄，或低热，口干，肤燥，大便干或溏，小溲赤少，舌红绛，苔光或花剥，脉细数或弦大而空；后者则更兼有目睛发黄，下肢浮肿，便溏，苔黄腻或灰腻等湿热症状，病情错杂，极为难治。这些经验的积累，为以后临床辨证提供了依据。

对阴虚腹水，在六味地黄汤、一贯煎的基础上，尚有一些切合临床实践的变法。如用沙参、百合、枇杷叶、杏仁、芦茅根润养开肺，以利小便；在养阴淡渗基础上略佐桂枝（一般不超过3g），以阳行阴，通利小便。曹炳章曰：

“凡润肝养血之药，一得桂枝，则化阴滞而阳和。”同时，也非常重视患者的运动功能，对于气滞胀满较甚而纳谷不馨者，主张少佐炮姜、木香、砂仁之类，以开通中焦，醒脾健胃。

通过长期摸索，自拟了兰豆枫楮汤，用治阴虚肝硬化腹水的初期，每获佳效。该方取泽兰活血行水，治“大腹水肿”（《本经》）；黑料豆甘平入肝肾，活血利水，祛风解毒；路路通祛风通络，利水除湿，搜逐伏水；《本草求真》言其“于诸脏阴血有补”。四药相合，消补兼顾而无滋腻之嫌，对于肝肾阴伤而又有腹水之证颇为合宜。如刘某，因肝硬化合并食道静脉破裂出血，历10日方止，后渐腹水至腰直脐平，纳呆溲少，便频量少，脉细弦，苔花剥，舌有紫斑。诊为肝肾阴虚，水湿泛滥。遂予泽兰、泽泻、路路通、马鞭草、海金沙各12g，黑料豆、楮实子、大腹皮、半枝莲各15g，生鸡内金9g，生木香、煨黑丑各6g。15剂后，随着小便畅行而诸症缓解。继从原方去木香、黑丑、大腹皮，配入麦冬、沙参、石斛以养阴柔肝。后以兰豆枫楮汤合山药、黄精、太子参、二至丸等气阴双调而收全功。

阴虚湿热

面色晦滞或似蒙尘，目睛发黄，颧鼻多血缕，易见齿鼻衄，唇褐，腹大有水，下肢浮肿，间或阴囊水肿，容易感冒发热，尿少味秽，大便正常，苔多黄腻或灰腻而垢，底白，舌质红或紫红，脉多弦数。此证既有肝肾阴虚，而又有脾胃之湿热交阻，虚实夹杂，清浊混淆，湿热不得下行，而致腹水坚满，故养阴则碍湿，燥湿又伤阴，治疗上颇为棘手。然而，因虑及虽有阴虚一面，湿热却为矛盾的主要方面，湿热一日不化，则阴虚一日难复，故多采用茵陈蒿汤合甘露消毒丹方投治。如湿邪较明显时，则可暂投胃苓汤，佐以行气利水、清热化瘀之品，如马鞭草、半边莲、泽兰等。但该证毕竟矛盾尖锐，反复较多，最易引起肝昏迷等不良后果，故临证亟宜警惕/例4：祝某，男，39岁，医师，1959年6月5日入院，住院号814。

患者肝病有年，面色晦黄，目黄，两额部及鼻准部满布血痣及血缕，时有鼻衄，口干，近则腹形增大，入院时且有高烧，脉细弦数，苔黄腻舌红。经西医会诊诊断为肝硬化腹水并发肺炎。急则治标，中西药并进，一面注射青霉素，中药服用洋参白虎汤。经治后热退，但腹水依然，苔亦未化，舌仍红，说明内蕴之湿热未撤，而肺胃之阴液已伤。如此局面，攻固不能，补亦掣肘，乃采用化浊利湿，清热解毒之甘露消毒丹化裁进治。服后，内蕴之湿热竟得以分化，气机亦随之流通，气化则水行，小便增多，每日由200mL增至1000mL。自后一直守用该方出入，3个月后，黄疸腹水全部消退而出院。

上述几个证，通常不会自始至终单独出现在一个病人身上，而多半是指某一阶段而言。随着病情演变，其间是可以发生相互转化的，如脾虚气滞证可转为脾肾阳虚证等。总之，宜药随证变，刻板不得。

上列四证是肝硬化腹水较常见的证候，对不属上述类型者，那就需根据不同的矛盾用不同的方法去解决。如祝某高烧腹水，治之以甘露消毒丹。另一例患肝硬化腹水，因高烧而急诊于某医院，烧退即出院，而高度腹水依然存在，乃来门诊，当时除纳少、腹胀、尿少外，并发现满口糜点，舌红无苔，辨证认为肝脾两伤，但现在满口糜烂，说明心脾两经郁热炽盛。若投温阳健脾，无疑抱薪赴火；给予养阴滋水，又恐缓不济急。乃以导赤散为主，以清心养阴导热利水，佐以人参、麦芽、芦根以养肺。药进5剂，小便即得畅行，据述每日有2000mL左右，复诊时口糜尽脱，舌红依然，乃改投一贯煎合兰豆枫楮汤方。1月后新苔渐生，腹水尽消，化验肝功能亦改善。从这两例所用方剂来看，均不是治疗腹水之常用方剂，但见是症即用是方，竟能收到桴鼓之效，说明不能固执成见，而需灵活应变，从而也证实辨证的重要意义。

在上述几个证中，脾虚气滞证除给予健脾利水外，若体虚不甚，可考虑给以攻下逐水，以缩短疗程。方法以大戟粉或甘遂粉0.3〜0.5g、和以行气利水之沉香粉、琥珀粉各a3g，用红枣10个煎汤，早晨空腹送服，可以连服3天，或间日服用亦可。服后如见腹痛、呕吐、便泻，这是药物的正常反应，大约经1〜2小时便可恢复；如腹泻不止，可吃糯米粥汤或红枣汤即可缓解。如属肝肾阴虚证，由于阴虚易见火旺，火旺则容易络伤出血，故该证不宜攻逐，否则容易引起大出血而造成生命危险。不论何证，均可佐以食饵疗法，用乌鱼或鲤鱼约半斤许1只，去肚杂加大蒜1〜2瓣，清水煮后喝汤，可有助于通利小便。

凡易鼻赃者，可用黑山栀粉喷鼻。齿tt者，可用地骨皮每日50g，泡汤含漱。

“腹胀”是病人最痛苦的症状，可用莱菔子粉、鸡内金粉、沉香粉各1.5g、和匀，1日分2〜3次吞服；或用皮硝60g，同肉桂粉6g，和匀敷扎脐部；或用巴豆壳粉纳入卷烟中吸入，可望暂时缓解。如出现胸水，可配以泻肺利水之葶苈子、桑皮之类，或用甘遂半夏汤，均有助于消退胸水。如出现消化道出血，可给服白及粉、白芍粉、三七粉，以各药等分和匀，用温开水分次调服。臌胀病人如出现黄疸，甚或黄疸进行性加深，均非吉兆，当慎不测之变。