咳血总因肺络伤寒热虚实治不同

除郁热着眼导赤清心

凡属心有郁热，化火灼伤肺络之咳血，可从导赤清心论治，以心烦与小便短赤同时并见为辨证要点。基本方：生地木通淡竹叶山栀连翘茅根芦根胸闷烦热，大便干燥，舌红脉数者，加黄芩、瓜蒌皮。

例1孙某，男，57岁。

恙由郁闷，咳痰咯血已6天，初为鲜红色纯血，今日咯出紫暗色夹有粘痰之血，咳嗽胸膺疼痛，心烦口干欲饮，小便短赤，大便干燥，舌尖红、苔薄有齿痕，脉细数。X线胸片示：慢性支气管炎，支气管扩张。此乃心肺郁热，灼伤肺络，治拟导赤清心。处方：

3剂药后，痰中偶带血丝，胸闷烦热大减。守原方再服3剂，诸恙得平。

补肺气宜防患于未然

若系肺阴不足，虚热内扰，血络不宁，以致妄动咳血。由于临床见证错综复杂，用药时要刻刻不忘顾护肺气，防患于未然。《景岳全书·吐血证治》：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火与气耳。”并指出注意“察其气虚气实”。久咳伤肺，气阴两虚者常较多见，治宜兼顾。基本方：

用野荞麦根，取其甘凉微涩之性，清热解毒，排痰化瘀之功；补气不用参、芪、术，以防温燥动火之弊。

例2张某，女，73岁。

有支气管扩张病史30年，每逢冬季咳嗽频繁，并伴有咳血。近半月来，咳血又发，血量每次100〜200ml。X线胸片示：慢性支气管炎，支气管扩张。白细胞计数12.4×10⁹/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24。自觉乏力，口干烦热，咳血色鲜红。舌胖质红，脉细弦数。此属阴虚肺热，络损血溢，法当养阴清肺，佐以益气顾正。处方：

3剂药后，咳血大减。守方继服数剂，咳血止。调养半月出院。

泄胃热勿令苦寒伤中

咳血总因肺热络伤，实证尤与肝、胃二脏关系甚大。胃热者，又为平素嗜食辛辣煎炸之品，烟酒过度，以致胃中积热，上熏于肺，迫血妄行而咳血。当此肺胃热盛之际，宜用清泄。用药关键在于咳血色鲜红、齿龈肿痛、口臭、大便秘结等症并见。基本方：

以大黄治疗咳血，若用之得当，功效卓著。鉴于目前临床应用大黄较为广泛，须注意不宜滥用，慎防戕伤脾阳，攻伐五脏生气，耗伤阴津，冰伏血瘀等后患。

例3刘某，男，26岁。

素患慢性咳嗽，嗜烟酒。2日前酒后，脘部胀闷不适，情绪急躁，下齿龈肿痛，大便不畅。昨日下午发热咳嗽，吐鲜血，面色潮红，口唇干燥，口有臭味，咽部充血。舌质红，苔黄腻，脉数。X线胸透示：两肺纹理增粗。一派肺胃热盛之象，治宜清泄。处方：

4剂药后，热退血止，大便通畅，黄腻苔渐化。再以养胃清热收功。

泻实火尤当滋阴柔肝

论及实火之咳血，乃肝、胃之火上犯。肝火犯肺，常为本虚标实之候，临床多见易躁易怒，呛咳阵作，胸闷胁痛，咳血满口，此证较胃火犯肺为多见。急当治标，用苦寒直折其火，用药需防败伤脾胃，必佐滋阴柔肝之品，以治其本。缪仲淳有“养肝则肝气平，而血有所归，伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止矣”之训。基本方：

火盛配黄连、黄芩，挟瘀伍三七、茜草炭。其中大黄制用，入血分，祛瘀止血；佐地、芍滋阴柔肝，慎防伐肝。

例4刘某，男，53岁。

患慢性咳嗽2年。1周前因发热咽痒，咳出大口鲜红色痰血约400ml，经用西药治疗，虽发热咽痒已除，咳血一度控制，但2日前又因心绪烦扰，胸闷气急，大汗淋漓，咳出满口鲜血，咳血时左胁隐痛，易躁易怒，气急汗出。舌苔薄黄，脉弦。证属肝火犯肺，灼伤脉络，治拟泻肝清肺。处方：

3剂药后，咳血顿挫，1周后症状稳定。

见血休止血急投温阳救逆

胸闷气急，咳吐泡沫血痰，下肢水肿，喘甚不能平卧，舌质紫暗，脉来沉涩。此乃肾阳不足，水气凌心，壅阻肺脉，迫血妄行所致，亦即《灵枢·经脉》所谓：“肾足少阴之脉……，是动……咳唾则有血，喝喝而喘。”治此等咳血，休要见血止血。《医贯》谓：“以寒与之，病者危，而危者毙矣。须用八味丸补命门火，以引水归原……则肾水归原而血复其位矣。”法用温化。基本方：

人参附子肉桂干地黄丹参茯苓泽泻气喘明显，可加葶苈子、桑白皮泻肺利水；面青舌紫，酌增桃仁、红花、赤芍活血化瘀。方中主以参、附之辛热，温壮肾中阳气，以退上凌之水气；水气凌心，肺实喘急，加葶苈以佐苓、泽，泻肺利水；水壅脉络，迫血妄行，离经之血便成瘀血，加桃仁、红花、赤芍助丹参活血化瘀。其次，可加用万年青根30g以强心活血，但不宜多用，以防中毒之虞。恙情稳定后，再予桂附八味丸、丹参片善后。

例5徐某，女，56岁。

有风湿性心脏病史30余年。昨日胸闷气急，左腋下痛，不能平卧，咯痰粉红色。给予吸氧、强心、利尿等对症处理，疗效不著。舌质紫暗，脉来沉涩。恙由阳虚水泛，上凌心肺，瘀阻络脉。症情凶险，暂拟温阳强心，利水活血。处方：

2剂药后，气急稍有缓解，未见粉红色痰，但面部紫暗，唇及指甲青紫，手足温，小便渐多。守原方，去万年青根，加红花、川芎各9g，丹参重用至30g。服药3剂，恙情得以稳定。随之改予桂附八味丸和丹参片善后。