血症总论

禀水谷之精华，出于中焦，以调和五脏，洒陈六腑者，血也。生化于脾，宣布于肺，统于心，藏于肝，化精于肾，灌输百脉，其清而纯者，为守脏之血，清中之浊者，为腑络之血，清中之清者，为营经之血，皆有气以护之，膜以隔之，络以通之，原不至上溢而下脱也。一有偏伤，或怒劳迫而上升，或阴阳虚而失守，则为吐，为衄，为呕，为咯，为咳血、唾血，经所谓阳络伤则血外溢也。或阴虚阳搏，或阳衰阴脱，或湿热下陷，则为崩中，为漏下，为溺血，为便血，为肠风血痢，经所谓阴络伤则内溢也。更有瘀血在里，漱水不欲咽，小腹满，身黄便黑，在上则喜忘，在下则如狂，《伤寒论》所谓三焦蓄血证也。夫血行清道出于鼻，行浊道出于口，吐血出于胃，衄血咳血出于肺，呕血出于肝，咯血出于心，痰涎之血出于脾，唾血出于肾。鼻血为衄，口鼻俱出为脑衄，耳血为饵，目血为眼衄，齿血为牙衄，舌血为舌衄，九窍俱出为大赃，胸前一孔出血为心漏，脐间出为胃血，肤血为红汗，为肌衄，上出如泉涌为血溢，冲任不摄为崩漏，由精窍出溺孔痛为血淋，由膀胱出，不痛为溺血，色稠红为结阴便血，清而色鲜，四射如溅，为肠风，浊而色暗，为脏毒，脓血杂痢为肠癖，射血如线为痔血。凡血色鲜浓者属火，紫黑者火极；晦淡无光者，阳衰不能摄阴。粉红者肺血；赤如朱漆光者心包血；鲜稠浓紫者脾肝血；痰唾杂红点、红丝者肾血，血虽少，治最难；吐多成碗成盆者胃血，胃多气多血。欲知何脏之血，吐在水碗中，浮者肺血，沉者肝血，半沉半浮者心血，各随所见以羊肺、羊肝、羊心煮熟蘸白及末日食之。吐血服药而血不止，乃肺上有窍也，用白及末，以猪肺者熟蘸食之，日服三四次，使窍为白及末填满，其血自止，方名独胜散。下注之血，血淋多因房劳肾虚；溺血多因气化移热。便后血为远血，由肠胃来；便前血为近血，由肛门出。溅射者风淫；点滴者湿著。血下行为顺，其治易；上行为逆，其治难。得寒则凝涩，得温则行，见黑则止，常随气行，气和则血循经，气逆则血越络。上溢之血，火乘之，实气逆之也，故治血宜调气，不宜降火，猛进苦寒，以寒能凝涩，且易伤脾，若脾伤，则愈不能统摄诸血以归经矣。入手须辨阴阳，阳症吐衄，血色鲜红；阴症血色紫暗如猪肝。阳症脉洪滑，口渴面红，喘烦溺赤，火载血升，宜清降凉剂；阴症脉虚数，口干颊赤，烦躁足冷，乃真阳失守，无根之火上炎，宜引火归元，切忌寒凉降火。治火前后调理，须按三经用药，宜归脾汤，盖心主血，肝藏血，脾统血，此方乃三经主剂也。远志、枣仁，补肝以生心火；茯神、龙眼，补心以生脾土；参、芪、术、草，补脾以固肺金；木香，香先入脾，总欲使血归于脾，故名归脾汤。有郁怒伤肝，思虑伤脾者，尤宜；如火旺，加黑栀、丹皮；火衰加桂心；再以八味地黄丸，培先天根本，治得其要矣。

凡血症见咳嗽喘满，及膈左右胀痛者，病在肺也，宜清降，不宜升浮。如膻中一丝牵痛，或懊恼嘈杂者，病在心包也，宜营养，不宜耗散。如腹膨不饥，食不知味，吐涎沫者，病在脾也，宜温中，不宜酸寒。如胁肋牵痛，躁扰不安，往来寒热者，病在肝也，宜甘缓，宜疏利，不宜秘滞。如气短似喘，咽痛音哑，骨蒸盗汗者，病在肾也，宜滋阴壮水，不宜香燥。如呕吐烦渴，大热不得卧者，病在胃也，补泻当察兼症，勿谓阳明尽可攻也。至用药有君臣，或专用兼用，当知其类。如治血虚，甘温为主，宜人乳、鹿胶、阿胶、熟地、杞子、炙草、龙眼、红枣；甘酸为佐，山药、茯苓、枣仁、山萸、五味、牛膝、白芍。又如天真丸、海参胶、乌骨鸡丸、河车膏、燕窝饮，皆血肉有情补法。血虚热，当凉润，生地、麦冬、莲子、茯神、小麦、沙参、玉竹、藕汁、茅根、童便。血虚寒，宜辛热，桂心、炮姜、杜仲、沉香，必火不归元者用之。气逆血升，宜苦降，山栀、丹皮、赤芍、瓜蒌、枳壳、杏仁、苏子、郁金。血热妄行，宜咸寒苦寒，犀角、元参、三七、鲜生地、黄连、黄芩、知母、青黛。血虚而滞，宜辛甘以和之，桂枝、当归、橘皮、丹参、泽兰、益母、侧柏叶。血滞而痛，宜辛温以行之，韭汁、当归须、延胡、郁金、香附、五灵脂、降香末。血陷下，宜辛苦香以举之，白芷、川芎、升麻。血滑脱，宜酸涩收之，花蕊石、续断、白及、莲房、地榆、百草霜、乌梅、蒲黄灰、棕灰、发灰。气虚血脱，宜温补以摄之，人参、黄芪、白术、炙草。血枯经闭，宜咸温以通之，乌鰂鱼骨、蓬茹、牛膝、肉苁蓉。血瘀而结，宜苦泻之，酸泄之，大黄、桃仁、三棱、苏木、红曲、红花、茜根、山楂、琥珀。血积而坚，宜咸寒以软之，元明粉、牡蛎、青盐、旋覆花、秋石、鲮鲤甲。血燥，宜甘润以滑之，乳酪、蜂蜜、黄明胶、核桃肉、柏子仁、鸡蛋黄、麻仁、芝麻。其风淫袭血，散之，防风、炒荆芥、秦艽、紫苏叶。温邪呛血，清之，甘蔗、甜梨、石斛、银花露、天冬、象贝母。暑暍嗽血，凉之。杏仁、扁豆、沙参、竹叶、麦冬、薄荷、百合。火热迫血，泻之，石膏、花粉、连翘、犀角、龙胆草、栀心、地骨皮、生地、丹皮、童便。此用药类例也。

凡口鼻出血，皆阳盛阴衰，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降血自归经矣。然有阳气本虚，复为寒凉所伤，致脉沉而不浮，尺小于寸，右弱于左，色夭而血黯，宜生脉散加肉桂、熟附、炙草，继以理中汤、八味丸，间服。若果受寒气，食冷物，血得寒则凝，不归经络，色必黑黯，脉必沉迟，身必清凉，若此者，不用姜桂，而用凉血之剂，殆矣。

吐血，阳亢阴虚症也。症有三因，外因系火风暑燥之邪，内因系肝肾心脾之损，不内外因系坠跌努力烟酒之伤。外因者，火灼风温之呛血，暑瘵燥咳之伤血。邪在肺卫心营，理肺卫，宜甘凉肃降，如沙参、麦冬、贝母、花粉、玉竹、石斛。治心营，宜轻清滋养，如生地、元参、丹参、连翘、竹叶、茯神。以此二法为宗，随症加减，火灼则加入苦寒，如山栀、黄芩、知母、地骨皮；风温则参以甘凉，如蔗汁、芦根、羚羊角、桑叶；暑瘵入营，则兼清润，如杏仁、银花、鲜生地、犀角；燥咳在气，则佐纯甘，如天冬、梨、枣、阿胶；别有内热外寒吐血者，宜麻黄参芍汤主之。此治客感吐血大略也。内因者，怒动肝火，宜苦辛降气，如苏子、郁金、降香、丹皮、山栀、瓜蒌、橘白。郁损肝阳，宜六郁汤。郁损肝阴，宜甘酸熄风，如阿胶、鸡蛋黄、金橘、白芍、生地。思伤心脾，宜甘温益营，如保元汤、归脾汤。房劳伤肾，其阴虚失纳者，宜壮水镇阳，青铅六味饮加五味、牛膝、童便。阳虚不摄者，宜导火归窟，肉桂七味丸加童便。夺精亡血者，急固真元，大填精血，如人参、海参、熟地、河车胶、杞子、五味、紫石英。此治内损吐血大略也。不内外因者，坠跌血瘀上泛，先须导下，复元活血汤、代抵当汤，或用韭白汁散之，再用通补，元戎四物汤，或当归、郁金、牛膝、白芍、三七。若努力伤血，调补，忌用凝涩，宜和营通络理虚，当归建中汤、旋覆花汤，或六味饮加牛膝、杜仲。若烟酒伤肺，烟辛泄肺，酒热戕胃，皆能助火动血。呛血，改定紫菀茸汤去术加芍。饮多伤胃失血，六君子汤加香、砂、葛花。此治不内外因大略也。以上参用《指南》邵序。凡血来如潮涌，喘息未定，饮还元水立定。吐血乍止，用燕窝、冰糖各四钱，煎服七曰，可不复发。血出汪洋，不即凝者，烦劳动胃火也，犀角地黄汤加桃仁、藕汁、童便。血出散漫不聚者，烦劳伤肺气也，补中益气汤去柴胡，加麦、味、茯苓、山药。胁痛吐血者，肝气逆也，化肝煎。神劳吐血者，心气损也，天冬汤。龙焰升，则吐衄骤加，宜潜火，海参、淡菜、龟甲心、茯神、熟地、五味子熬膏，秋石汤下。元海空，则行动喘促，速固根蒂，人参、核桃、坎炁、杞子、牛膝、五味、沙苑子、茯苓、人乳粉。胃纳少，则中宫乏镇，须扶胃阳，切勿清嗽，人参建中汤、归芪异功散。胃络虚，则厥阳易犯，急调胃阴，可免升逆，生脉散加白扁豆、沙参、玉竹、石斛、茯神，或《金匮》麦门冬汤去半夏加杏仁。仁斋所谓血症经久，多以胃药收功也。若夫肺痿吐血，人参固本膏。劳怯吐血，四阴煎。血虚发热，当归补血汤。血虚发痉，十全大补汤。脾肺气虚，养营汤。络脉不和，当归须、鸡血藤膏、牛膝、降香、郁金、韭白汁。血色鲜紫，吐后神疲懒言，以补气药摄之，独参汤。血色晦淡，息微脉缓，为血寒不得归经，以辛甘温摄之，大剂理中汤。尺脉虚弦，大剂生料六味丸，加肉桂。其劳动火，口津干，能食，脉洪数，元霜紫雪膏。数吐血两口，不渴不发热，数月又发，胸中刺痛，小乌沉汤送黑神散。吐后胸满痛，脉洪大有力，用当归、丹皮、酒大黄、元明粉、桃仁、延胡，从大便导之，不可骤用止涩，不可专行腻补，不可轻用苦寒，不可妄用攻伐，审症切脉以调之，勿拘成法可耳。

缪仲淳曰：吐血有三诀：宜行血不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也。行血令循经络，不止自止，止之则血凝，血凝必发热，胸胁痛，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经云：五脏者，藏精气而不泻者也，肝主藏血，吐血者肝失其职也。养肝则肝平，而血有所归；伐肝则肝虚不能藏血，愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不升，血随气行，无溢出上窍之患。且降火必寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤，则脾不能统血，血愈不能归经矣。

咳血因咳见血，系火乘肺金，干咳络伤，而血渗出也。治同嗽血。

嗽血因嗽时气急喘促，痰杂血丝血点，亦火伤血膜，而血随痰出也。诸家以咳嗽血出于肺，景岳谓咳嗽咯唾诸血，皆源于肾，以肾脉贯膈，入肺循喉，肺肾相联，因肾水亏，则火烁金，肺燥络损，液涸成痰，病之标在肺，其本固由肾也。治主壮水清金，宜六味丸加麦冬、五味，兼润肺止嗽，宜阿胶、贝母、百合、紫菀。血止后，胃虚食少，气息不续，劫劳散去半夏，加紫菀茸及琼玉膏等。其先嗽痰，后见红者，为积痰生热，宜降痰火，以瓜蒌、贝母、山栀、橘红，水煎，下天门冬丸。先见红，后嗽痰者，为阴虚火动，宜滋化源，六味阿胶饮。阴虚久嗽，痰中血星如珠，生料六味丸加茜根、乌铡骨，和童便。久嗽痰带血丝如缕，六味丸加蛤粉、阿胶、童便，临卧服。嗽血潮热，八珍汤加贝母、五味。嗽血成劳，肌削神疲，五心烦热，咽干颊赤，盗汗减食，人参饮子，或四君子汤加黄芪、鳖甲、麦冬、五味。天士先生曰：凡咳血之脉，右坚者治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯苓、北沙参、薏苡仁、石斛等。左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、杞子、五味等。脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等。成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤。一症而缕析条分，从此再加分别，则临证有据矣。石顽老人曰：咳血之脉，微弱平缓易治；弦数急实，气促声撕咽痛者，不治。

咯血不嗽而喉中咯出小血块或血点是也，症最重。由房劳伤肾，火载血升，咯血成块，不比咳嗽痰中带出也。亦有兼痰咯出者，系肾虚痰泛，初起用白芍、丹皮、茯苓、枣仁、山药、山栀、麦冬、童便，以清手足少阳厥阴诸经游火。若膈热颊红，咽喉不清，清咽太平丸，后必滋补肾阴，以安其血，六味饮加牛膝、麦冬、五味。景岳以为心不主血，宜养心汤。嘉言以为阴气上奔，宜四君汤，黄芪、山药亦可加入，脾中阳气旺，而龙雷之火潜伏也。

唾血鲜血随唾而出，或涎中有血缠如丝、散如点者，多源于肾。右尺虚者，都气丸加桂心。右尺大者，清唾汤。其有兼心胃者，由脾虚不能摄也。兼心则加味归脾汤，兼胃则七珍散。食少痰清者，异功散加枇杷叶、扁豆衣。劳嗽唾血者，黄芪散。肺痿吐血者，人参平肺散。

呕血血从脘胁呕出，系木火乘胃所致。良由暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血，柴胡疏肝散。或负重努力，伤胃动血，是斋白术散。或饮酒火热上升呕血，葛黄散。或房劳竭力，伤肾呕血，症必面红足冷，烦躁口渴，生脉散合加减八味丸。或虚劳火升，呕血不止，花蕊石散。

（《类证治裁》）