名医简介
奚九一（1923〜），上海周围血管病研究所主任医师。常见脉管病有动脉、静脉及皮肤血管等30余种，并各有不同的病因与病理演变。一般均视为“血瘀”之证，故论因皆作“瘀”，方药皆攻“瘀”，几成通律。奚九一教授“衷中参西”，积40年经验，穷究致瘀之因，认为各种脉管病都由邪所致，故治病必以辨邪，选药必以祛邪。形成了独特的“因邪致瘀，祛邪为先”的新观点。在辨病上采取“病”与“期”的双辨法，即“分病辨郭”与“分期辨证”；在治疗上采取缓急分治的原则，即急性活动期以祛邪法，好转期以活血生新法，恢复期以扶正康复法。
血栓闭塞性脉管炎四肢型急性溃疡——辨邪与瘵
刘某，男，31岁，住院号：134598。患血栓闭塞性脉管炎8年。本次发作，右手、足溃疡2月，曾在当地用大量活血解毒中药未控制。诊见：右手中指甲沟溃疡，右足1、2趾浅溃疡、潮红、分泌脂水。局部疼痛剧烈，昼夜不得眠，间跛行程仅200m。右桡动脉、两足背动脉及胫后动脉搏动均消失，两手紫绀。舌质嫩红、苔薄腻，脉象细数。诊断：血栓闭塞性脉管炎四肢型急性期缺血溃疡——络热夹湿证。治宜清络化湿法。处方：（1）内服本所制剂清脉791冲剂（土山漆15g，半枝莲15g，甘草10g），每日3包分3次冲服。（2）外用一枝黄花15g，半边莲15g，黄精30g，每日煎汤待温后浸洗患处1次。治疗1个月后，手足3处溃疡均干敛。病情进入好转期，辨证为气虚瘀留证，改用益气养阴活血生新法。药用：黄芪30g，党参15g，石斛15g，鸡血藤30g，甘草5g。煎服，巩固2个月。1年后随访，手脚均稳定完好，可以行走2000〜2500m。病程进入恢复期，嘱再用温补扶正法，金匮肾气丸长服。随访8年未复发。
奚师对血栓闭塞性脉管炎的辨病要点：急性活动期，多属湿热或湿毒之邪犯络，以致络热发生新瘀，故欲迅速制止新瘀发展，认为非祛邪不为功，极不主张活血，尤其禁用温热攻瘀药。即使有“外寒”之象，仍属“络热”之证，此点亦易为“瘀”象所蔽，常使初学者误为“攻瘀”目标。本病发作之初，因大队活血而激惹起邪势反张、溃坏继续扩大者，已较常见，本例改用清脉791、一枝黄花等清热解毒祛湿之剂，内外兼治，并无一味活血药，效果应手而得。因其溃疡面所形成之湿邪，最多为极顽固之真菌、厌氧菌等混合感染，此类感染，西药抗生素难以制伏，而又非中药活血法所能胜任，所以常用几味草药对证功效卓著。
本病根据邪与瘀发展的分期辨治规律，急性期，总以祛邪为先，一旦病情进入好转期，邪去瘀留，可改用益气活血，促进肢体侧支循环的建立，改善血气供应，待到稳定期，多以八味之类补肾巩固，亦勿须长期活血。肾主一身之阳，温煦四末，可预防复发。
系统性红斑狼疮伴肢端坏死性血管炎——真热假寒之辨
江某，女，26岁，住院号：134756。患手指端坏疽1月余，系统性红斑狼疮（SLE）5年，经常发热、关节痛。本次发作先有雷诺氏现象，手足发冷，苍白-紫绀，在当地热疗数次后，指端就出现坏疽，更为厥冷。住某院给强的松50mg/日，坏死发展益严重，转来我院治疗。诊见：两手3、4、5指端干黑坏死，上界浸润发展趋热，厥冷疼痛剧烈，同时两脚十趾也散见瘀斑浅坏，鼻尖、两颊隐红，心烦、0渴、恶热。舌质红、苔腻，脉细数。两桡动脉搏动存在。诊断：SLE伴肢端坏死性血管炎急性期——邪热入营灼络致瘀证。治以清营凉血解毒法。处方：
煎服。连服7剂，疼痛缓解，坏死发展停止。2月后指端坏死出现分解趋势，同时递减激素。历时2月，激素减至20mg/日。精神良好，指端坏死已呈环沟状完全性分解。病情稳定，给予手术清除，改用益气养阴解毒法调理半年，激素减完，长期补肾巩固5年未发。
本例手指局部、外形无论望诊或触诊均系一派“寒象”，坏疽干黑，更成“血瘀”表象，但用温阳活血法反不见效，奚师认为这是SLE活动期邪重热炽伤络，邪热是因，血瘀是果。因免疫性疾病所致急性血管炎的指端干黑、指掌厥冷，是孙络燔灼成炭，“热极生寒”。其实细问，患者口干、恶热、心烦，面颊红、舌质偏红、脉细数等里热之证非常显著。这种“真热假寒”现象，完全符合“热深厥深”的病机。所以温阳活血法犯了热证用热药的“实实之戒”，药不对证，故病益甚。后改用犀角地黄汤清营凉血合白英、白花蛇舌草等解毒，又有调节免疫之功，两者联合应用，既符合“热者寒之”的辨证治则，又符合抑制免疫反应的辨病治本原则，孙络邪热得以清泄，所以血瘀坏疽就自然停止。
糖尿病足伴动脉硬化性闭塞溃疡——内外分治
肖某，男，76岁，住院号：146765。患者出现右脚趾及小腿胀痛，趾凉且发紫，溃烂已近5个月，静息痛显著并伴阵发性抽掣痛。有糖尿病30年及间歇性跋行史，曾服外院活血化瘀解毒类中药70剂，疼痛有增无减，转来诊治。诊见：两脚轻度水肿，右1、2趾紫绀，趾间浅糜性溃疡，血压17.3/7kPa，尿糖（++），右股动脉可闻及Ⅰ级杂音，服动脉搏动消失。舌质干红绛、苔剥，唇紫，脉弦带数。诊断：糖尿病足伴动脉硬化性闭塞、趾端湿性溃疡，属气阴两伤，痰热夹湿毒之证。治宜益气养阴，软坚化痰，佐以外治清化湿邪法。处方：
（2）外治：①苦参15g，蛇床子15g，地肤子15g，一枝黄花15g。煎洗。②密陀僧、滑石、大黄研细末，麻油调涂。
治疗1周，趾间浅溃疡干敛，脚肿及趾端抽痛缓解，继续内服药2个月，基本痊愈，已能恢复行走500〜1000m。
这是一例三症（糖尿病、动脉硬化闭塞症、霉菌感染）并病，虚实夹杂（里虚而外实）的病例。奚师辨证认为：舌红绛、脉细数、高年消渴证，气阴虚损已毕露。内有瘀热阻络，外有湿毒浸淫，虚不胜邪。虽为有瘀之证，但仅凭通治脉管炎的大量活血“动药”，与苦寒清热燥湿的“劫药”，只能使阴虚痰热愈结不解。故改用益气养阴除消软坚法治其内，而清燥之药治其外，经治症状很快缓解。本例患者疼痛由浅溃疡外感湿邪浸淫所致，因为湿邪较表浅，尚未侵入筋骨，故直接外用清燥之剂即可，不仅收敛快，且可避免内服燥湿药劫阴之弊。这是奚师辨证采取内外分治方法之一例。
结节性皮肤血管炎——痰结似瘀
刘某，女，35岁，住院号：136527。两下肢散发结节红斑持续发作已3年，月经前症状尤甚。发病时，持续高热不退1月，曾住某院，OT试验（＋），用强的松、异烟肼、山海棠等治疗，热退，但结节反复发作至今未愈。诊见：右足跟部及左胫中部皮下结节2个约0.5cm×0.5cm大小，压痛，伴皮肤粘连呈浅褐色，两脚无紫绀，舌质淡、苔薄腻，脉细滑。
处方：
上药服7剂后，结节较快消退，连服3月未发，月经前后也无影响，但两小腿胀感，两脚偏凉，入夜抽筋。舌质嫩胖，苔薄腻，脉细。辨证：痰结已去，转以温补脾肾以杜痰源。处方：
奚师辨证经验，本病常见血热、风热、风痰等类型，前两型最为多见，结节发作时，局部热肿重、潮红、灼热明显。可有季节性。风痰型较为少见，结节色暗淡，隐痛，灼热不著，无季节性，但可与月经有关。
本例风痰郁结，为似瘀非瘀之证。痰由湿凝，风助痰窜，因此治疗上选用咸寒软坚、祛风散结、健脾化湿3组药协同，使风痰湿俱得制。
痰结既去，预防复发尤为重要。脾肾虚是痰湿之源，所以用益气温补脾肾巩固。现代医学认为本病与免疫有关，补脾肾可以改善免疫功能，防止复发。
红斑性肢痛症——阴虚络热
梁某，女，34岁，住院号：134603。两脚对称性阵发灼热作痛已4个月，夜痛尤甚，步履胀痛，热水洗澡可引起发作。无间歇性跛行史。曾经某院诊为“脉管炎”，服丹参等活血药及止痛药无效。诊见：两脚喜凉恶热，无紫绀，按之轻度灼热。两足背动脉搏动较强，抬高苍白试验正常，两脚无结节条索，舌质嫩红、苔薄，脉细数。
诊断：红斑性肢痛症——阴虚络热证。治宜养阴凉血清络法，处方：
服药3剂，即起效。7天减轻，夜已能睡。继续治疗2周，两脚灼热痛基本缓解，可以步行。上方去石膏，再服2周巩固，恢复工作，1年未复发。
奚师对本病证候分为常见2类，一类是外感风邪，郁于孙络化热之证。这类多表证，且可有集体发病趋势。另一类是肝肾阴虚，滋生络热之证，其中偶有家族禀赋者。此类无表证，治不对证，每易迁延年月，不得缓解。
本例辨为阴虚络热的依据在于：①痛虽4月，但无关节痹阻的风邪表现，又无紫绀、瘀斑的“血瘀”之证。②热痛的特点是阵发搏动性，而且自觉灼热，但无显著潮红，说明此证非实热，即无湿热之证。
本例阴虚络热，虽有疼痛，不属瘀证，一般苦寒清热祛风药是不易奏效的。因病在阴分血热，现代医学属血管植物神经功能失调——肢端小血管扩张现象，原因不明。奚师常选用滋阴凉络之剂，收效甚著，这是符合《内经》“诸寒之而热者取之阴”，亦即王冰所谓：“壮水之主，以制阳光”的理论。此治法可能起到调整血管植物神经功能之效。如遇热盛者，急则可重用生石膏，以清透气分之热；又有郁热潮红者，可配伍牛角片、紫草以清营，均可顿挫其热势。
邪与瘀的因果关系，奚师根据血管病变的基本过程，提出“因邪致瘀”的辨证观点，其中心是：虚是本，邪是标；瘀是变，损是果。虚：指人的正气不足，免疫抗病能力差；邪：指各种血管病的致病因子，如感染、变态反应、代谢紊乱、物化因素等，辨证以湿、热、痰、风、寒等邪较为多见；瘀：多为血管痉挛，血栓引起，表现为疼痛、麻木、紫绀、结节斑块、条索等变化；损：可包括循环障碍性的缺血、郁血、瘀血、组织损害的溃疡、坏疽等。
邪与瘀有因病因时因人的不同情况，奚师治疗脉管病的经验是不主张一法（如活血化瘀法），不主张一方（如四妙勇安汤）。血管病有不同病因，病变也有不同阶段，病人有不同体质，应综合辨治，制定不同的治疗方案。首先辨病邪，本病由什么邪所致，是一种邪还是几种邪，谁为主邪谁为次邪。然后区分急性或慢性期，选择祛邪、活血、扶正的三大治疗原则。祛邪药要因病而异，急性期祛邪为先，可以及时控制病情的发展，有顿挫病势的作用。如病情缓解，自然不必祛邪。化瘀药要因时而用，通常适用于好转缓解期。奚师不主张广泛长期使用，尤在急性发作期，如用过早过多的大剂活血药，可能延迟缓解期，甚至恶化。扶正药要因人而施，在疾病缓解稳定阶段，特别是易反复发作的血管病（如胶原性或代谢性等因素所致的血管病），在缓解期，奚师十分注重扶正固本，增强体质，提高免疫力，预防复发。扶正采取不同培补之方剂，如“六味丸”、“八味丸”、“生脉散”、“补中益气丸”等，较长期的治疗，并应根据体格与爱好，采取不同内容的体育锻炼法，达到“正气存内，邪不可干”的目的。
