识标本，辨三焦病性；重气化，酌攻补虚实

治疗肾炎水肿不论急慢，必须分辨水肿的部位性质，掌握邪正虚实变化。然水肿之所以成，标有风寒湿热时毒之外袭，饮食劳倦情郁房劳之内伤；本为肺不布水，脾不制水，肾不行水，三焦膀胱气化不利互相影响的结果。而脾肾阳虚又是水肿的根本因素。说明肺脾肾虽各有其不同功能，但相互间又密切相关，成为水液调节的一个整体。只有三脏功能正常，水的吸收排泄和输布才能维持平衡；如果其中任何一脏，或其一个环节障碍，都可能破坏整个气化过程，成为致病条件。临床根据标本演变，按照三焦分辨病位病性，从而进行治气、治水、活血与补虚。有独守一法，有数法参合，及先后交替轮用，随证权宜，灵活变通。兹就治疗体会归纳如下。

上焦肺卫不固表水证

乃外邪壅滞气水交阻的病变，虽有寒热之异，皆可从标治气为主。如从寒化者，症见浮肿自上而下，先面目后手足，肿而不胀，多兼恶寒发热，舌苔滑，脉浮紧，治当宣肺疏解。紫苏、杏仁、羌活、桔梗、桑皮、茯苓皮、陈皮、腹皮、姜皮、木通、肉桂、葱白等。若寒热湿浊互结，水湿上凌心肺者，必咳喘痰鸣，喉关红肿，则用越婢加苍术、桑皮、杏仁、桔梗、葶苈，祛风燥湿以行水；倘腹胀纳呆，则去石膏之寒，加厚朴、萝卜子宽肠利气以除满。两方用义，着重提壶揭盖，不欲发汗，功在利尿也。从热化者，脉必浮数，溲短黄，肿胀迅速，腹高而不满，舌红苔厚。若上半身肿甚者，风偏胜，宜清疏分消，多用桑叶、枇杷叶、荆芥、桔梗、杏仁、陈皮、大腹皮、葱白、二苓、泽泻、苡仁、木通。下半身较肿者，湿偏胜，宣化利湿，用栀子、木通、前仁、苡仁、地肤子、二苓、泽泻、枳壳、五加皮之类。前者偏于通阳宣降，后者着重利水通淋。若颈脖粗大加紫菀；尿血加小蓟、赤小豆或茅根；阴囊肿亮加冬葵子。上列方药似属平淡，实则投无不效，诚上焦阳水水肿之效方也。

中焦水蓄泛滥里水证

其肿本由脾阳不振，称为气滞水蓄。脾阳之不振，实乃命火之不足，治当益火实脾，气水并治。偏于虚寒阳衰，见全身肿大，腹高中空，便溏尿短，气怯倦怠，脉沉濡，舌淡胖而滑。当温脾化湿，首推实脾饮为主，可加猪、泽，或加肉桂，成为温中理气，间接消水退肿之代表方也，用者多效，不少患者一方到底竟收全功。有一6岁女孩高度水肿4月余，遍医无效，予此方服20剂而愈，且无反复。其功不独消肿，亦降胆固醇，消蛋白尿，屡见患者随着肿消，化血验尿亦归于正常，且效果巩固。若湿热壅盛者，病机属实，水盛蓄积三焦、肠腑，横溢肌表，通身肿胀，腹高硬满，皮色亮晶，按窝随起，而便秘尿短赤，苔粗黄，脉弦大实数或沉实者，此标重于本，邪正俱实之候也，当攻邪逐水，己椒苈黄之类。尝用八正四苓合禹功，其功分利二便，攻中寓补，既直接消水，又不伤脾胃，可反复投用。曾治一农村孕妇，高度腹水，攻补两难，诸治不消，予以此方攻利水邪，复诊数次，药未变动，黑白丑每剂9g，共进十余剂，竟水下肿消，胎儿安然无恙，如期顺产一男。说明攻剂可用，惟须慎用，不得过剂。攻水之后，每以胃苓、香砂六君、防己黄芪汤之属理脾益气，或以黄芪、首乌、龟板、苡仁、泽泻、桑皮组成一方，调气血，消除余肿，巩固疗效。

至于营养不良、脾虚生湿之浮肿，晨起面目浮大，午后或劳动后足跗肿大，无胀满而手足无力，脉濡缓。多见于病后，或劳役过度，长期饮食失调者。不宜分利，每予益气理脾之自订芪苡合剂：

酌增党参、白术、茯苓健脾分消。对稚阳多病，脾衰小儿，全身浮肿，食少，神气怯弱，啼哭无声者，须防突变，宜温阳益气，培补脾土。有一男孩6岁，全身水肿，腹高如鼓，水泻成盆，泻后腹臌立消，移时又膨隆如故，入院10天殊感束手。遨余会诊，予以参苓白术散数剂，霍然而愈。

下焦肾虚火衰阴水证

其病机不外肾虚，三焦膀胱气化不利。火衰阳微则从寒化，邪实伤阴则从热化。从寒化者，其特点为身肿腰以下为甚，按之如泥深陷不起，身重难于转侧，面㿠、手足不温、舌胖脉细，目细一线，腹高脐突，胸脘胀满，足底肿厚。应从本治水，温阳补肾为主，佐以理脾行气，利尿消水。用济生肾气汤加白术、厚朴、木香。尿蛋白过多者，加参芪。若无新感可服至肿消，小便正常为止。方中厚朴、木香用以推动气机，气行则水行，为画龙点睛之要药；对未经激素治疗者，尿蛋白可随肿消而消失。从热化者，多肿起急骤，小便短黄，阴囊肿大，皮薄发亮，口干舌红，脉数。不论初起或慢性急发，其本在肾，其标在三焦膀胱。急则治标，宜清肾利尿，用芦根、茅根、花粉、地肤子、杏仁、苡仁为主；尿中红细胞多者，加栀子、木通、赤小豆；若兼挟卫表风湿寒热者，可用清疏分消法方虽治标，往往达到治本功效，取邪去正复，除暴即可安良之义耳。

如迁延久病，渐至阳损及阴，阴虚不敛阳，则阴虚于下，阳浮于上，中失和降之权，浊气逆乱者，无不眩晕呕吐，舌淡胖，边有齿痕，脉大虚数，治宜和中降逆，如六君、理中汤加赭石、竹茹、藿香、厚朴之类，或加归芍以涵木，或合生脉、六味地黄以壮水，旨在守中以驭上下也。若脾肾阳微，水盛不退，二便癃闭，即温阳利水，通便泻浊，方如济生肾气丸、真武汤、通关丸、济川煎，以及参芪术之类，合大小承气汤通补共进，固泻兼施。如肿退二便通利而头晕耳鸣，尿数坐立不稳，脉细弱，当温阳壮水，救本培元，方用地黄饮子、六味回阳饮、大补元煎、全真—气+加减出入，随证化裁，以此获效者年有数例。如黎某，男，40岁，1978年12月26日邀会诊，肾炎一年，入院八个月，肿消，而转呕恶鼻衄，眩晕不能起坐，小便时通时闭，蛋白（+++），脓球（＋），尿素氮120mg，二氧化碳结合力45％，血压24/16kPa，脉虚大，舌淡胖，下虚上盛之候，初与地黄饮子加石耳、鸡冠花、白芍，鼻衄即止，此症改善，继以守中场、大补元煎数方交替，兼服“芪苡合剂”加赤小豆以消余肿。仅一月，肿清食复，神爽，能在室内外活动，尿素氮25mg，步行出院，带方回家服。

倘若肝肾阴竭，出现“至虚盛候”，阳亢化火生痰，痰火内闭，迫血妄行、骤然呕吐鲜血，或大量鼻衄，神识©蒙，恍惚妄见，甚则烦扰狂躁尿闭或失禁，舌干焦黑，脉革大而数，此为阴阳即将离决之候，则难救矣！

从上体会，阳水表水易治，阴水里水较难退，而清除蛋白尿尤难也。不少肿消患者，尿蛋白持续存在，尤其用过激素更感棘手。消除蛋白尿是根治肾炎、防止肾衰的重要措施。若专凭激素控制，副作用多，且易反复，缠绵不已，终至肾衰。

中医学认为脾为生化之源，以升清降浊，肾为封藏之本，开窍于二阴。蛋白质生于脾，藏于肾。脾虚失运则洧浊混淆，肾虚则封藏失职，后闭无权。“肾主蛰藏”，肾气足则精气内守，肾气虚则收摄无权，闹精气外泄：肾舍精，主于脾，如脾虚不健运，则肾精亦必不固时外泄。根据这些理论，结合实践体会，蛋白尿有虚实之分，虚有偏脾虚和偏肾虚，实有湿热逼注和气滞瘀阻。湿热所逼者，则小便急胀，短黄灼热，便结，腰胀痛，苔薄脉数，多见于肾炎初起，或慢性急发，当从标治，可用小分清饮加栀子、木通清热利湿。或茅根、芦根、蛇舌草、冬葵子、花粉、桑皮等味，清涤肺肾水毒；或加益母草、金钱草、萆薢分清别浊。湿热清，则肾气自固，精微得摄。如偏脾虚不摄者，必胸腹满闷，食少便溏，尿混浊，体倦，面萎黄，舌淡脉濶，则从本治虚，益气扶脾，固肾渗湿，方如异功、四苓、四君合六味地黄、参苓白术散，配合黄芪、菟丝、枸杞、鹿角霜，或合益母草、玉米须，或加腹皮、五加皮、桔梗、杏仁、木通、葱白等通阳化气之品，补中有行，每收奇效。偏肾虚不固者，则面色浮㿠，晦滞，眩晕耳鸣，腰腿酸软，溲多，手足欠温，脉沉细数或虚大。亦当从本扶阳并填阴补益肝肾，每用大补元煎加黄芪、首乌、五味、益母草、玉米须，另吞金匮肾气丸，颇有效果。对阴虚劳热，大量尿蛋白者，曾用加味河车再造丸（紫河车、熟地、枣皮、山药、天冬、龟板、枸杞、玉竹、补骨脂、菟丝、金樱子〕壮水敛阴，填补精血。虽非旦夕所能奏效，但可随着体质恢复而消失，例如周某，男，15岁，肾炎10年，肿虽消，而长期尿蛋白存在（++〜++++），发育障碍，体形矮小，消瘦背驼，步态蹒跚，予以此方蜜丸数粒，渐热清食增，体力逐步改进，蛋白基本消失。

至于瘀阻蛋白尿者，无非久病气虚血瘀，瘀阻生热，血流不畅，引起泌别失常，若经年累月蛋白尿，每每导致肾衰，余每拟黄芪、丹参、赤芍、当归、小蓟、益母草、茅根、玉米须、芦根，补气活血，清热行瘀；或加参术，或加金樱、芡实、菟丝。对面色晦滞、唇舌紫绀、瘀斑、溲黄便结，或齿衄，用它药无效者，便可考虑瘀阻，往往以此方获效。实践证明，消除蛋白尿，改善肾功能，并无专门方药，须从整体出发，疗效方得巩固，病则庶几可疫。