虚实并见需明主次，补利兼施肾气三方

肾气丸方出自仲景《金匮要略》，主治肾气不足、开阖失职所致虚劳腰痛、痰饮、消渴、转胞四证。肾病型肾炎的病本在于肾虚，与肾气丸所治四证机理相同。但肾病型肾炎病程迁延，病势深重，可因多脏受累而兼证叠出，亦可因病邪起伏而虚实并见。若仅凭一方一法，难应不测之多变。因此，必须把握肾主水液这一关键，以益肾为主，兼施健脾、利水、解毒、化瘀诸法，宗肾气丸原意，随证化裁，因人出入，方能化一方为多方，归多法为一法，以应无穷之变。此即所谓的“肾气丸法”。

一、离明肾气汤

此方温补脾肾，利水消肿，用于治疗慢性肾炎有脾肾阳虚、水湿泛滥见证者。临证常见面白肢冷，腰酸乏力，全身浮肿，下肢尤甚，或伴胸、腹水，食少乏味，腹胀便溏，舌质淡体胖，或有齿痛，苔白滑，脉沉迟或微弱。方中附子、桂枝、巴戟、白术温补脾肾；地黄、山萸肉、山药、黄芪补脾肾之精气；茯苓、泽泻、车前子补肾利水。

若腹水阴肿，肿势较重，减地黄、山萸，合牡蛎泽泻散加减，或并服利水胶囊（醋制商陆、二丑、车前子），亦可加地肤子、郁李仁、大腹皮，以逐水湿；若气短、胸闷不得卧，乃属水邪犯肺，合葶苈大枣泻肺汤，以泻肺行水；若呕恶不食，湿浊内盛，可加半夏、藿香、佩兰化浊降逆；若浮肿反复发作，舌质淡紫，可加丹参、桃仁、益母草、泽兰叶化瘀利水。

二、复元固本汤

此方补肾固本、健脾益气，用于治疗肾病型肾炎证属脾肾气虚者。浮肿减轻或消退后，多见脾肾气虚证候。症见面色萎黄或暗滞，少气乏力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，食少腹胀或便溏，或下肢浮肿，小便不利，舌质淡，或紫，苔白或腻，脉弱，或沉滑无力，尺部尤甚。方中地黄、山萸、丹皮、菟丝、枸杞、五味补肾填精；人参、黄芪益气固元；山药、茯苓健脾淡渗；附子、桂枝温阳补肾，蒸精化气。若小便短少，可加泽泻、地肤子、车前子，以通利小便；若泄泻，脾虚甚者，可加白术、薏仁健脾止泻；若腰部酸痛，可加寄生、川断壮腰健肾；腰部胀痛，或刺痛者，可加川牛膝、桃仁、丹参、元胡，以化瘀止痛。

三、六五地黄汤

此方滋补肝肾，淡渗利水，用于治疗肾病型肾炎，发病日久，肝肾阴伤者。症见颧面潮红，或暗红，五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，两目干涩，口燥咽干，夜热盗汗，或轻度浮肿，便秘溲赤，舌质稍红，或暗红，苔薄黄，或薄白，少津，脉细数，或沉滑数。方用六味地黄滋补肝肾；枸杞、女贞、桑椹、地肤、车前、五味子补肾利水。若浮肿已消，可以五味子、覆盆子易地肤子、车前子，以益肾固摄；若遗精多，可加盐柏、知母、玄参滋阴降火；若肌肤甲错，两目黯黑，并服大黄蟅虫丸，补虚祛瘀；若眩晕头痛，可加菊花、钩藤、生白芍清肝明目。

肾气肾阴两虚证：疾病后期，阳损及阴，阴损及阳，多见气阴两虚之候。临证常见面色㿠白，或入夜潮红，腰膝酸软，或有浮肿，神疲乏力，少气懒言，头晕耳鸣，口燥咽干，手足心热，胃纳不佳，舌质稍红，或淡而尖赤，少苔或白而少津，脉滑微数，或细数无力。宜减味复元固本汤合二至丸，以益气养阴，补肾复元。方中地黄、山萸、山药、丹皮、枸杞、五味、女贞、旱莲草滋补肾阴；人参、黄芪益气固元；若小便不利，可加车前子、地肤子，以通利小便；若心悸少寐，可以炒枣仁、生龙牡养心安神；若口干便秘，可加麦冬、沙参、黑芝麻，以生津滋燥。

肾气丸法的特点

肾气丸既补又利，具备八法中之补、温、消法。在此基础上，可针对肾病水肿的病机特点而制定肾气丸法，即补肾祛邪法的具体应用。旨在恢复肾气，畅通三焦，祛除瘀浊之邪。

一、阴中求阳，温肾化气

本法以补益肾气为要。因肾气乃由肾精所化，精足则气自旺。肾精之化气，必赖肾中阳气之蒸动。若阴精不足，则阳气无以化，阳衰则阴无以生，如此，则阴损及阳，阳损亦可及阴。故主以干地黄，辅山萸肉、炒山药等以培阴精之本。佐以桂附、菟丝子，以温肾化气，更配伍炙黄芪、人参益气固元。此即复元固本汤之组方精神所在。离明肾气汤一方，专为脾肾阳虚者而设，取肾气丸方增益附桂之药量，辅以巴戟天、生黄芪以助扶阳之力。意即阴中求阳，阳生而肾气自旺，气旺则水邪自化。

二、益肾为主，兼顾他脏

肾之阴阳为人身之水火，二者相互依存，相互资生，相互制约，处于动态平衡之中。若阴阳偏颇，则必产生阴虚、阳虚、阴阳俱虚，及肾气虚之证候。肾气丸法，即遵守“损者益之”、“实者泻之”的原则，而采取阴阳并补，以调理阴阳、化生肾气。如离明肾气汤，即在补阴药中重用桂附，并辅以巴戟天，以并补阴阳，偏补肾阳，伍白术、黄芪而兼顾脾胃。复元固本汤，旨在补脾气之不足，益脾气之虚损。六五地黄汤乃为肝肾阴虚证而设，取六味地黄原方增以枸杞、车前、女贞、桑椹、地肤五子，于益肾药物中伍以除湿之品，诸药相合，共成滋补肝肾、淡渗除湿之剂，用于肾之阴虚而致浮肿者，可达补而不留邪，利而不伤正之目的。

三、补而不滞，温通化瘀

以肾气丸法三方之分析，虽均以益肾为主，选用干地黄、山萸肉、炒山药、巴戟天、菟丝子、枸杞子、五味子等益肾之品，但更配伍茯苓、泽泻、车前子、地肤子以泻肾中之湿浊。故益肾利水选用三方多收良效。

再者三方中均重用干地黄，或配伍制附子、丹皮、桂枝，意在温通化瘀，调营卫以安和五脏，逐血痹以推陈致新。

肾气丸法的灵活运用

读仲景之书，用长沙之法，必不束缚于法，而能从容于法度之中，始可谓真得仲圣之法。在活用肾气丸法辨治肾病型肾炎的过程中，遣方用药必须灵活，须做到：

一、攻补兼施，明辨主次

如前所述，本病的病机特点是本虚标实，对此虚实兼杂之证，历来医家感到棘手。如李中梓在《医宗必读》中谓水肿证“又有标实而本虚者，泻之不可，补之无力，极为危险，早已指出了此类证候之难治。

肾气丸法为本虚标实之水肿证而设。临证当详辨症情，推究病机，察其阴阳，对标实证更应考其水、热、毒、瘀之因，采取补脾利水，兼以化瘀解毒等法。应用本法施治，多数病人用药2周后尿量增加，逐渐复常。对于虚实夹杂证的治疗，若仅用开鬼门、洁净府二法，虽可一时取效，却不易巩固，每易复发。若攻水太过，戕伐正气，肾气愈虚，水肿旋又复发。故对于肾病型肾炎，除对急骤发作，水湿泛滥，体魄尚佳者，采取权宜攻水之法外，平时则应守常法为治。根据病者体质之强弱，正邪之微甚，分清主次，虚实兼顾，方中药味增减，随证而施。依本法辨治，虽收效较缓，然复发者少。治阴水而不复肾气但攻其邪者，非其治也。补肾则开阖有度，水邪有制而肿自消。

二、健脾益肾，随证施治

水肿一病的治法，唐以前多以汗、利为主，明以后医家则多倾向于温补。此证精微下注（如蛋白尿），多因肾虚不能固摄，气血亏虚（血浆蛋白低、贫血等），乃肾惫脾弱所致。故对水肿减轻或消退而肾虚脾弱者，则治以健脾益肾之法，常能改善病人的虚惫状态。健脾益肾既固先天之本，又助后天生化之源，水邪不治而可自消。

临证中，若病人无呕恶、胸闷、脘痞等症状，均以补肾为主，兼顾脾胃。若脘痞、呕恶者，则当治中焦为主，待痞、呕除再治下焦，或两者兼顾，随证之异，治有偏重。

三、治标应变，邪去固本

肾病型肾炎多因感受外邪、饮食劳逸不适等因素而发。初期病人多以高度浮肿、小便不利等为主要症状，正虚尚不为甚，而以邪实为主。应按仲景“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的治肿大法。利小便可用五苓散、五皮饮等；邪在表宜发汗者，选用越婢汤；身有寒热者，用葛根汤、麻黄加术汤发汗除邪。应引起注意的是，单纯攻邪之法，只能用于初期，久病体虚者，则应正邪兼顾，不可一味攻邪。当前，应用激素治疗本病，久则证候必转变，多呈现虚实夹杂，亦有不宜用汗利之法者。

患肾炎4年余，曾多次在省级医院住院，以中西药治疗，水肿消退，但尿蛋白始终为+++〜++++，出院后在家中服六味地黄丸，偶见轻微浮肿。近10天浮肿加重，故于1985年8月9日来我院就诊，门诊以慢性肾炎收入院。当时症见双下肢浮肿，按之没指，眼睑微肿，脘闷腹胀，纳减便溏，肢冷神疲，小便短少，腰痛酸重，舌质淡，苔白滑，脉沉弱而滑。尿常规：蛋白+++，白细胞5〜7/HP，红细胞0〜1/HP，尿FDP5μg/ml，血浆白蛋白17.5g/L，球蛋白22.5g/L，血胆固醇16.lmmol/L（625mg/dl），尿素氮9.8mmol/L（27.5mg/dl）。免疫功能测定：免疫球蛋白IgGO.023g/L，IgAO.0075g/L，IgMO.024g/L；E玫瑰花环试验：Et花46.5％，Ea花27％。甲皱微循环检査：袢顶瘀血30％，异型管袢50％，管袢排列紊乱，血流颜色暗红。证属脾肾阳虚，水湿不化。治宜温补脾肾，利水消肿。方拟离明肾气汤加减。

每日1剂，水煎取汁500ml，分3次温服。

以上方增减治疗月余，手足转温，浮肿渐消。尿常规：蛋白+〜++。仍腰痛，神疲乏力，下肢轻度浮肿，转用复元固本汤加减，以补益脾肾之气。

处方：

依本方增减服药近2月，精神转旺，浮肿全消，腰部酸痛痊愈，体力逐渐复常。尿常规连续2次化验阴性，尿FDP（―），血浆白蛋白40g/L（4.0mg/dl），球蛋白10g/L（1_0mg/dl），血胆固醇3.7mmol/L（141.2mg/dl），尿素氮5.8mmol/L（16.3mg/dl）。免疫功能测定：IgG0.076g/L，IgAO.026g/L，IgMO.035g/L；Et花77％，Ea花27％。甲皱袢顶瘀血10％，异型管袢30％，管袢清晰，排列整齐，血流颜色暗红，临床治愈而出院。