名医简介
张锡纯（1860〜1933），字寿甫，晚清民国医家。消渴之名，首见于《内经》。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消痹”。指出了五脏虚弱是发生消渴的重要因素。后世在此基础上，对本病研究又有进展。根据本病“三多”症状的孰轻孰重，把本病分为上、中、下三消，如《证治准绳》云：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消。”从而明确了辨证规范。消渴的病变脏腑，着重在肺、胃、肾。上消多肺燥，中消多胃热，下消多肾虚，三者之中以肾为关键，症状上虽有偏重，往往又相互影响，故《临证指南医案》指出，“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，可见本病病机特点在于阴虚为本，燥热为标。张锡纯先生在立足于前人认识的基础上，知常达变，对消渴发病机理及病变脏腑又作了深入探讨，提出：上消口干舌燥，饮水不能解，渴之证不全在肺热不能生水，而与心移热于肺亦有关。对上消的治疗，医界惯用白虎加人参汤，而张氏则“曾试验多次，然必胃腑兼有实热者，用之方的”。中消多食犹饥者，多系脾胃蕴有实热。然间或有因中气不足者，此系胸中大气下陷，中气亦随之而下陷。所致脾胃蕴有实热者，当用调胃承气下之，使用之时“须细为斟酌”，应以“其右部之脉滑而且实”为其适应症。如“其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡，且脉象微弱者……，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补胃脾之品”，以升陷汤治之，并指出“若误用承气下之，则危不旋踵”。下消，饮一斗溲也一斗，多责在肾，张氏认为此“系相火虚衰，肾关不固，宜用八味丸”治之。
张氏对消渴的发病持“古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上、下”的观点，其病发在脾，“至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦脾病，而累及于脾也。盖脾为脾之副脏，……脾病累及于脾，致脾气不能散精达肺，则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。消渴的发病与元气不升亦有关。针对上述病机，张氏自制玉液汤、滋脖饮以疗之。
李某，年二十六岁，得大气下陷兼消食证。
病因：其未病之前二年，常觉呼吸短气，初未注意。继因校中功课劳心短气益剧，且觉食量倍增，因成消食之症。
证候：呼吸之间，觉吸气稍易而呼气费力，夜睡一点钟许，即觉气不上达，须得披衣起坐，迟移时，气息稍顺，始能再睡。一日之间，进食四次犹饥，饥时若不急食，即觉怔忡。且心中常觉发热。大便干燥，小便短赤，其脉浮分无力，沉分稍实，至数略迟。
诊断：此乃胸中大气下陷，兼有伏气化热因之成消食也。为其大气下陷，是以脉象浮分无力，为其有伏气化热，是以其沉分犹实，既有伏气化热矣，而脉象转稍迟者，因大气下陷之脉原多迟也。盖胃中有热者，恒多化食，而大气下陷其胃气因之下降甚速者，亦恒能多食。今既病大气下陷，又兼伏气化热，侵入胃中，是以日食四次犹饥也。此宜升补其胸中大气，再兼用寒凉之品以清其伏气所化之热，则短气与消食原不难并愈也。
处方：生箭芪六钱，生石膏一两，捣细，天花粉五钱，知母五钱，玄参四钱，升麻钱半，柴胡钱半，甘草钱半。
共煎汤一大盅温服。
复诊：将药连服四剂，短气已愈强半，发热与消食亦大见愈，遂即原方略为加减俾再服之。
处方：生箭芪六钱，天花粉六钱，知母六钱，玄参六钱，净萸肉三钱，升麻钱半，柴胡钱半，甘草钱半。
共煎汤一大盅，温服。
方解：方中去石膏者，以伏气所化之热所余无多也。既云石膏而又将花粉、知母诸凉药加重者，因花粉诸药原用以调剂黄芪之温补生热，而今则兼用之以清伏气所化之余热，是以又加重也。至于前方之外，又用萸肉者，欲以收敛大气之涣散，俾大气之已升者不至复陷，且又以萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，虽伏气之热犹未尽消，而亦不妨用之也。
效果：将药又连服四剂，病遂痊愈。俾停服汤药，再用生箭芪、天花粉等分乳为细末，每服三钱，日服两次以善其后。
或问：脉之迟数，恒关于人身之热力，热力过盛则脉数，热力微弱则脉迟，此定理也。今此证虽有伏气化热，因大气下陷而脉仍迟，何以脉之迟数与大气若斯有关系乎？答曰：胸中大气亦名宗气，为其实用能斡旋全身，故曰大气，为其为后天生命之宗主，故又曰宗气。《内经》谓宗气积于胸中以贯心脉而行呼吸，深思《内经》之言。知肺叶之阖辟，因为大气所司，而心机之跳动，亦为大气所司也。今因大气下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心机之跳动亦受其病而脉遂迟也。
（据郑羸洲主编《张锡纯学术研究》改写）
