喘悸脉舌宜详审，虚实补泻待细斟

心力衰竭是临床常见的危重证候之一。运用中医药辨证论治，少数病例适当配用西药，取得了比较满意的疗效。其原发心脏疾病的风湿性心脏病、肺源性心脏病（肺心病）、缺血性心脏病（冠心病）及高血压心脏病，均为慢性心力衰竭常见之病因。兹将治疗中的经验体会介绍于下。

辨证

辨证是认识病变本质的过程。对心力衰竭的辨证，除了中医辨证的常规，辨脉、辨舌与腹诊之外，要以心力衰竭的主要临床表现如气喘（或短气）、水肿与怔忡等作为辨证的主要依据。

一、辨水肿

心力衰竭的水肿来势比较缓慢，有些病人长期有轻度浮肿，其水肿大多先起于足跗，渐及身半以上，或早上面浮，下午足肿，卧床者主要肿于腰骶部，水肿处按之凹而不起。对水肿的辨证，中医首辨是阴水还是阳水。中医理论认为，水肿来势迅速者为阳，缓慢者为阴；肿于人体上部者为阳，肿于下部者为阴；水肿处皮肤紧张，按之即起者为阳，按之凹而不起，陷下如泥者为阴。由此可见慢性心力衰竭的水肿属于阴水。

再以《金匮要略》分五水的理论来分析：慢性心力衰竭罕见浮脉，一般无表证，因而不属于风水。如果慢性心力衰竭并发感染时，可能有浮脉，有表证，这时可以属于风水。有人认为《金匮要略·水气篇》第3条“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”描述的即是心力衰竭的临床表现。因此，在一定条件下，心力衰竭的水肿可以属于风水。慢性心力衰竭罕见浮脉，腹大如鼓者较少，治疗不宜发汗，因此，虽然出现“水肿按之没指”仍不属于皮水。心力衰竭都伴有气喘或短气，脉象虽未必都见沉迟，但心力衰竭证候的基本性质属于虚寒，与沉迟脉是符合的，因此，我们认为心力衰竭的水肿大多属于正水范畴。石水以腹满为主症，与心力衰竭不太符合。黄汗与心力衰竭颇多相似之处，但是，黄汗以汗出色黄为主症，又当别论。总之，心力衰竭的水肿，以《金匮》五水来分析，主要属于正水，而与风水、黄汗有密切联系。

心力衰竭水肿的发生机理颇为复杂。古代虽无心力衰竭之病名，而古代医家想必是治疗过许多患心力衰竭的病人，他们对水肿的论述，对于心力衰竭的辨治，有些至今仍有宝贵的参考价值。张介宾《景岳全书·水肿论治》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干为病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。……虽分而言之，但三脏各有所主，然合而言之，总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”“经曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。夫所谓气化者，肾中之气也，即阴中之火，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿……盖肾为先天生气之源，若先天原亏于下，则后天胃气失其所本，而由脾及肺，治节所以不行，是以水积于下，气壅于上而喘胀由生。”从心力衰竭的临床表现来看，张氏的这一段分析是符合心力衰竭水肿的发生机理的，因为心力衰竭患者可见四肢厥冷、面赤戴阳等肾阳暴脱症状，泛吐呕恶、泻下完谷等脾胃阳虚等症状，短气喘息、咳嗽咯痰等肺失宣肃症状，以及小便短少等膀胱气化失司症状。但是，张氏的分析中为什么没有提到心脏？这并非认为心力衰竭与中医心脏理论无关。怔忡心悸是心脏病变的主症，下文将作具体分析。中医认为心主神明、心主血脉，如出现神志方面的见症时，便应从心神论治；出现瘀血或特殊脉象时，便应从心血瘀阻论治。而就心力衰竭的水肿来看，则基本在肾，与肺脾密切相关，这个理论可以指导临床治疗。

二、辨气喘

中医对气喘的辨证，首先要辨虚喘还是实喘。心脏性气喘有三个临床特点：（1）平时若无病，劳动则甚；（2）呼气吸气都感不足，声低息短，若气欲断，慌张气怯；（3）—般情况下，咳嗽不多，痰吐甚少。这三个特点都符合虚喘的辨证要点。对于虚喘发生的机理，赵献可论得非常确切，他说：“真元耗损，喘出于肾气之上奔，其人平日若无病，但觉气喘，非气喘也，乃气不归元也。视其外证，四肢厥逆，面赤而烦躁恶热，似火非火也，乃命门真元之火离其宫而不归也。”可见心力衰竭的气喘与肺肾两脏密切相关。一般来说，以肾不纳气为主，水饮射肺为次。然而，素有痰饮宿疾，或兼外感，肺失宣肃而生痰，甚至化成痰热。此时，亦可出现喘咳频频、痰涎涌盛、胸胀腹满等近似于实喘的临床表现，其辨证已非全属虚证，或为本虚标实，或为虚体感邪成实而为虚实夹杂。

心力衰竭往往是水肿与气喘同时存在，这一点在古代已有明确的论述。《内经》中多处论及，如《藏气法时论》：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”《水热穴论》：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。肺为喘呼气逆不得卧，肾为水肿。”《逆调论》说：“夫不得卧，卧则喘者是水气之客也。”这些论述虽无心力衰竭之名，而与心力衰竭的临床表现相合。后之论者，大多根据《内经》之说，直到清代末年，天津张锡纯氏才提出心病作喘之说。他在《医学衷中参西录》中说：“心有病可以累肺作喘，此说诚信而有征。”并且他认为病累肺作喘之证与肾虚不能纳气之证是一致的。

三、辨怔忡

怔忡即心悸，亦有人认为二者有区别，或认为心悸轻而怔忡重，或认为怔忡由内因所致，病来渐，劳即发，心悸由外因而成，刺激、惊悲、恼怒所致，病来速，病情浅。因此，心力衰竭之病称怔忡为宜。

怔忡心悸可以在许多不同性质的疾病中出现，因此，历代对此症的认识，众说纷纭，差别很大。《内经》虽无心悸怔忡之名，但《至真要大论》和《经脉篇》均有“心谵儋大动”的记载，此外，还有“心如悬”的记载。前者病属于心，后者病属于肾。《伤寒论》有“心上悸”、“心下悸”的记载。《金匮要略》有论述惊悸的专篇。分析其病机则有气虚、阳虚、痰饮、阴血亏损、心神受惊等等。后世医家刘河间、朱丹溪、严用和、虞抟等分别提出了心火自甚、瘦入血少、肥人多痰、心虚胆怯、心想无穷而心君不宁之说，与心力衰竭的心悸怔忡均有一定联系，但其论与心力衰竭心悸怔忡关系最密切的主要有三家。一是张景岳认为《内经》“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也”所指的就是怔忡之类，并且指出“宗气无根，气不归原”是其产生的机理；又指出了“速宜节欲节劳，切戒酒色”，“若或误认为痰火而妄施清利，则速其危矣”的调治意见。二是李中梓认为《内经》痹论所说的“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘……”是心悸怔忡之一种，是由于血脉痹阻所致。这段经文将心悸怔忡与喘连在一起，与心力衰竭更有密切联系。三是林佩琴氏认为怔忡的病机是“阳统于阴，心本于肾”，“上不安者由乎下，心气虚者因于精”，论述了心肾的关系，说明了心力衰竭之病证中医从肾论治的理论依据。此外，《伤寒论》64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”82条“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身哨动，振振欲擗地者，真武汤主之。”虽属伤寒外感，但与心力衰竭的心悸有近似之处，可能是心力衰竭为外感发热而引起发作，特别是真武汤这一条更有重要的辨证论治参考价值。

四、辨脉象

心力衰竭的脉象复杂而多变，是辨证的重要依据之一。不同的病人有不同的脉象，同一病人前后变化也会出现不同的脉象，掌握规律，并非轻易。心力衰竭的脉象，有微细沉伏几乎不能按得的；有弦长搏大按之弹指的；有脉来迟缓，甚至一息不足三至的（完全性房室传导阻滞）；有脉来数疾，几乎难以计数的（房颤或心动过速）。这里特别要注意的是，切勿拘泥于迟寒数热。脉迟固然属寒，而脉数也可能是虚寒之象，并且愈是虚寒，脉率愈加数疾，而由数疾转为缓慢，则提示阳气恢复病情好转，反之则病情加重。心力衰竭出现脉律不齐者颇多，促、结、代均可出现，更有乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调者（心房纤维性颤动，下称“心房纤颤”）。这种不整脉，病程短暂，病情较轻者，常可在服用中药之后恢复，而病程较长者则难以恢复。不整脉虽不能恢复，但全身状况仍可以好转，甚至恢复工作。

心力衰竭的脉象与其原发的心脏病关系很密切。如高血压性心脏病多见弦脉、弦紧脉，即使血压已不太高，阳虚的征象已经出现，而弦脉之象仍然存在。这也说明《金匮要略》虚劳篇所说的“弦则为减”、“减则为寒”是符合临床实际的。肺源性心脏病多见弦滑而数的脉象，这种数脉，肺肾阳虚时可见，肺有痰热时亦可见，须要仔细鉴别，也可能两种病机同时存在，肺肾已虚，痰热尚盛。风湿性心脏病二尖瓣狭窄者多见微细脉，主动脉瓣闭锁不全者，脉象多见来盛去衰。冠心病多见于老人，脉象多弦，除非舒张压升高，大多弦而重按无力。可见《金匮要略》胸痹心痛短气篇所说的“阳微阴弦”，如作脉象解释，也是符合临床实际的。

心力衰竭还可以出现一些怪脉。如脉率很快而力量不足的“釜沸”脉；舒张压很高，血管壁较硬，血管比较粗大的可见“弹石”脉；血压很高，血管细而壁硬者可见“偃刀”脉；心房纤颤病人，脉率较慢的形如“解索”脉；脉率很快而细小的形如“麻促”脉；脉率极慢而脉律不齐者可见“鱼翔”脉或“虾游”脉；脉律不齐而脉率较快，脉来力量不弱者可见“雀啄”脉。至此，十怪脉已见其八，“屋漏”与“虾游”相似，可能更慢一些；“转豆”与“釜沸”相似，可能力量略大于“釜沸”。看来十怪脉并不十分罕见，诊治心脏病时值得重视。

诊脉中寸口脉与人迎脉的比较、联系，对心力衰竭的辨证颇为重要，但这种诊法常被忽视。《素问·六节脏象论》有人迎与寸口脉比较、联系的诊法，原文载：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳。”格阳属于死证。心力衰竭病人如见人迎脉明显盛大，而寸口脉却很细弱，二者差别很大，甚至达四倍以上者，确实为危重病症，必须及时抢救。三部诊法大多已经不用，但是对心力衰竭来说，颇有应用价值。

五、辨舌象

心力衰竭的舌象变化较慢，比较稳定，但对辨证仍有重要意义。舌形大多胖大，或有齿印，瘦小者少见。这反映了心力衰竭多有水气停留，气虚阳衰。舌面大多润滑，亦为水气停留之象；如兼有热象或损伤津液者，可见舌面干燥，但这并不否定其气虚阳衰依然存在。舌色大多紫黯、偏淡，这是阳气虚衰，血行瘀阻的表现，如兼有热象，可以出现紫红色。舌苔一般为薄白苔，兼有痰饮者多为白腻苔，肺有痰热者多见黄腻或灰黄腻苔，痰湿重者可见灰腻苔。心力衰竭已经得到控制而痰湿、痰热依然存在者，其腻苔仍不能化。

六、心力衰竭的腹诊

心力衰竭的腹诊对辨证论治有重大的意义。过去对腹诊不够重视，认为可以西医的腹壁触诊代替，近年通过实践，体会到中医腹诊与西医腹部触诊不同，各有诊断意义，两者不能相互替代，而中医腹诊对心力衰竭更有重要的辨证意义。

心力衰竭的腹诊，其腹力大多为软，这反映了正气不足，但也有部分心力衰竭的病入腹力出现偏实甚至为实，这反映了虚实夹杂、本虚标实，这对治疗有重要的指导意义。心力衰竭病人可能出现“心下痞坚”这一腹候，就是在鸠尾（剑突下）至中脘，按之较硬，有抵抗感和压痛，《金匮要略》痰饮篇中作如此记载：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑……木防己汤主之。”出现这一腹候往往表示本虚标实，标证较急。心力衰竭病人出现“腹胀大”，腹力偏实，可能揭示较快增长的腹水，亦属于标证较急。心力衰竭出现“脐下不仁”则提示肾阳虚衰严重，病情可能有发展。心力衰竭病人颇多出现胸胁苦满或心下痞硬，这是由于阳气虚衰，气血运行迟缓所致，而心下痞硬则与水饮停留也有关系。有明显水气停留的心力衰竭病人往往出现“腹满”或“腹胀满”。《金匮要略》痰饮篇中“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”条文便与心力衰竭有关。心力衰竭病人颇多出现虚里跳动过甚这一体征，亦属腹诊范围，“辨怔忡”节已经论及。

七、其他症状、体征的辨析

心力衰竭口唇多见紫绀，这是阳气虚衰，气滞血瘀的表现。肺源性心脏病见紫绀者最多，并不表示病情十分危重，而原紫绀不明显的病人突然紫绀加重，则必须重视，是病情危重的征象。心力衰竭病人的面色大多淡白或苍白，苍白者病情较重。风湿性心脏病二尖瓣病变患者多见两颧殷红，病情加重时其红色加深，切勿误认为是病情好转。危重病人临终前面红如妆，额汗如油，并非心力衰竭所独有。但是心力衰竭病人出现这种现象，如能及早发现，及时抢救，或有挽回的希望。服用大量西药扩血管药物的病人，往往面色潮红，难以作为中医辨证的依据，可通过问诊加以区别。

心力衰竭病人可有腹部痞块（肝、脾肿大），病程较长者为多见，为气滞血瘀的一种表现，可以不作为主症看待。

心脏病人出现指、趾欠温便是阳气虚衰的征象，如出现四肢冷则阳虚较严重，如四肢冷过腕达膝则更为严重。对这一体征须加重视。

既喘又肿，表示肺肾俱虚，气不归原。心力衰竭病人见此，证情必重，应加重视（参见第二节“辨气喘”）。头眩与心悸同时存在，往往提示心脏功能欠佳，如《伤寒论》82条真武汤证有心下悸与头眩同时出现，属阳虚水泛；《金匮要略》痰饮篇22条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之。”同篇23条“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”上述三条原文，皆眩与悸同时并见，所用之真武汤、五苓散方为治疗心力衰竭的主要方剂，小半夏加茯苓汤亦有人报道能治心肌炎。可见，在心脏病辨证时，如眩与悸同时出现，应加重视。

心力衰竭病人出现恶心呕吐，勿轻易认为是胃气不和小症而忽视，这可能是阳气严重虚衰，中焦阳气无力运转，阳不制阴，阴邪上逆所致；或为水饮、瘀血严重阻滞，中焦气机阻塞不通，均属危重之象；如服用洋地黄者还应注意洋地黄中毒之可能。心力衰竭病人出现烦躁亦须重视，可能是真阳衰败，阴邪内盛，虚阳浮越的表现，是十分危重的证候，切勿轻易认为是病人情绪不安，用些宁心重镇之药便能了事。《伤寒论》少阴病篇有许多关于烦躁的记载。如282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也”。296条“少阴病，吐利，烦躁，四逆者死”。300条“少阴病……至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死”。细读之，不能不对烦躁一症加以警惕。

论治

心力衰竭是一个全身性的疾病，其病机十分复杂，有真阳虚衰，元气不足，水饮停留，瘀血凝聚，气机阻滞，还有水饮凌心、射肺，痰热、痰湿阻肺，肝气郁结，脾失健运，胃失和降，肾不纳气，心神不安，肺失宣肃，等等。在这样复杂的情况下，首要任务是抓住重点。我认为治疗心力衰竭的重点是温阳益气，利水化饮，在此基础上灵活应用活血化瘀、宣通气机、化痰、疏肝、健脾和胃、纳气、宁心安神、宣肃肺气等方法，重点突出，主次分明，是治疗心力衰竭的指导思想。兹将各种具体治法论述于下。

一、温阳

心力衰竭的温阳需要达到温振元阳之目的，必须用附子，就个人经验，还没有其他中药能代替附子温振元阳的作用。本人都用熟附子而不用生的。附子用量，全国各地医家差别很大，有用1〜2g者，有用100〜200g者。本人根据《伤寒论》中四逆汤的用法，用附子1枚或大者1枚，根据实测为10〜20g，10g以下为特别小的剂量，20g以上为特别大的剂量，一般为10〜20g之间。代表方为四逆汤。如水肿严重，治疗以利水为主时，可以不用甘草。姜与附总是配伍同用，因为附子配干姜之后，可以加强附子温阳的功能，古人有“附子无姜不热”之说。有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，这对散寒湿、利经脉关节是有利的，然对严重阳虚病人说来却不宜过于走散，因此要配伍守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必须附子与肉桂相配，肉桂不仅能温肾阳，桂附相配，相互促进，而且能引火归原，使虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可以减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心力衰竭颇为适宜。

二、益气

心力衰竭益气需要大补元气，用药首推人参、红参、白参，随宜使用。剂量根据具体情况而定，平时调理，每天3〜5g，病情较重者每天8〜10g，严重时15〜20g，危急抢救时可用30g。夏季调理可用西洋参，但难当抢救重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心力衰竭致死的主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用；亦可有生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对于心力衰竭来说，其功远逊于人参，为了益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律不齐时，需用大量的甘草，“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。

三、利水

心力衰竭利水，根据轻重缓急，可分两类。一是通阳利水，二是泻水逐饮。

通阳利水是基本的常用方法，即使在需要泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心力衰竭的水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水的药物首推桂枝，桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10〜15g为宜，如有心律不齐，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15〜30g。通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为常用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功，芍药能利水，《本草经》有记载，而一般常忽略这一功能。

泻水逐饮应用于水肿严重或痰涎壅盛之时，作为急则治标之法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子。此药化痰、利水、平喘，功效显著，过去恐其损伤真气，不敢多用，因而效果不明显，此药用量应酌量增大，以20g左右为宜，近代研究，此药确有强心作用，临床应用以来，未见明显副作用。防己虽无强心作用，但因对冠状动脉有扩张作用而对心脏有利，其利尿作用显著，且能降压，如属高血压性心脏病防己可当首选。然而，《本草求真》认为“防己辛苦大寒，性险而健”，剂量过大，疗程过长，还当谨慎。心力衰竭一般不用大黄，水气停留，胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时方可用。一般用制大黄，逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便，最为满意。用大黄取其活血化瘀，逐秽化痰湿，利肠胃气机，间接达到利水的目的。

五加皮有强心利水作用，用之有效，但有毒性，须谨慎，不宜大量，不宜久服。此外，川椒目、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦壳等均为佐使之品。

四、其他治法（活血化瘀、化痰、宁心安神）

对心力衰竭来说，活血化瘀不是主要治法，而是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，然瘀血形成之后，也会阻碍气机，影响各脏腑功能，所以适当使用活血化瘀药仍是十分必要的。活血药中偏温的有川芎、红花、当归，偏凉的有丹皮、丹参、赤芍、桃仁，其中以川芎、桃仁效果较佳。

化痰对治疗心力衰竭来说，固然不是主要治法，但却有多方面的辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺气失于通畅，则影响心气、心血的运行，这就是“肺朝百脉”的理论，因此，痰壅于肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，胃肠运化正常，有助于心气的宣通；第四，如属冠心病病人，则化痰药有利于动脉硬化的治疗。常用的化痰药如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母（川贝母或象贝母）、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者用药还可再宽广一些，紫菀、前胡、苏子、桑皮等亦可应用。

宁心安神是治疗心力衰竭最常用的辅助疗法，其中琥珀一味，既可宁心安神，又可活血，还能利水，最为合适，最为常用。此外，枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用。

再如，五味子、补骨脂之纳气，柴胡、枳壳之疏肝理气，麻仁之宽肠通便等，均可随机使用。

五、掌握虚实补泻原则

为了能够正确地运用各种治疗方药，必须掌握治疗原则，并以之指导治法。对心力衰竭来说，最有重要指导意义的原则是虚实补泻。如上文所述，心力衰竭最基本的病机是阳气虚衰，因而心力衰竭的基本治疗原则是虚者补之，其治疗大法是益气、温阳。但是，阳气不足，温运无力，可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁结，水饮瘀血属于实邪。还有，元气虚衰则抗御外邪之功能减退，导致痰饮停留，或酿成痰热、痰湿，亦属实邪。因而，心力衰竭也不能舍弃实者泻之的原则。

虚与实，补与泻，是相反的，虚证与实证不能误辨，补法与泻法不能误用。但是病情复杂，往往虚与实同时存在于同一病人身上，或因虚而致实，或实邪伤正而致虚，这在治疗上便有必要补泻兼施。然而何时宜补，何时宜泻，何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法，又当根据具体证情灵活应用。这就是“相反相成”的道理。

用中医标本理论来分析，心力衰竭以阳气虚衰为基本病机，虚是本。水饮、痰热、痰湿、瘀血等实邪是由阳气虚衰直接导致的。或者是因阳气虚衰，抗邪能力减退，病邪容易侵袭所导致的，实是标。在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血化瘀等方法同时并用。病情缓和时可以温阳益气为主，酌量配合利水、化饮、活血药调理，这就是缓则治本，但并非完全不能治标。水饮泛滥，凌心射肺，病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主，这就是急则治标的理论。但是，必须注意，此时阳气虚衰也很严重，绝对不能舍本逐末，除泻水逐饮之外，温阳益气药仍需重用。由此可见，对心力衰竭这个疾病来说，温阳益气是最基本的治法，但不要因此而不敢应用利水化饮等祛邪治法，补虚泻实配合得当，可以相得益彰。

半个月前感受风寒，咳嗽流涕，痰白而粘，继而浮肿，由足背开始，蔓延到腰腹，胸腹胀闷，纳减，尿少，完谷不化。近日病情加重，汗出，恶寒，肢冷，心悸，气急不能平卧。在急诊室用过毒毛旋花子甙K0.25mg未能控制而入院。患者面色苍白，口唇青紫，神倦嗜睡，语声低微，颈脉怒张，舌色紫黯，苔白腻，脉细数，一息七至，叁伍不调，有不规律停搏。体温36℃，呼吸42次/分，心率140次/分，有缺脉，心律不齐，收缩期杂音Ⅰ〜Ⅱ级，心尖搏动增强，心界向两侧扩大，两肺底弥漫性湿啰音，腰围91cm，腹部有移动性浊音。心电图示：心房纤颤，心肌损伤。眼底检査：高血压性眼底，动脉硬化。半年已有2次类似发作。

中医辨证：阳虚水泛，肾不纳气，兼有外感，肺气失宣。西医诊断：冠心病，心房纤颤，全心心力衰竭Ⅲ级，支气管炎。中药处方：

本病是比较严重的心力衰竭，对洋地黄制剂不敏感，所以转中医病房治疗。中医辨证属亡阳重证，以《伤寒论》六经病分析，属于少阴病。患者有明显的水肿，属于阳虚水泛，与少阴病篇真武汤证相符合。正气将脱，病情严重，此时，虽有外邪留恋于肺，肺气不宣，但不是主要问题，根据表里同病、里证阳虚而重者应“急当救里”的理论，不解表，但温里，用真武汤温脾肾之阳以化水气。人参、附子相配，温阳益气以防气脱，再配合五苓散以通阳利水，水去有助于阳气宣通。

第2天足转温，小便倍增，虚喘得平，脉数转缓，前方再进。第3天，心率降为80次/分，能平卧，略有咳嗽，酌加化痰药（海浮石12g，苏子9g）。6剂后肺部啰音消失，腰围减为82cm，腹部移动性浊音消失，仅足背轻度浮肿。12天出院。

鼻塞咳嗽咯痰已5天，傍晚气急、浮肿。昨天起胸闷不欲食，气急加重，不能平卧，夜间来院急诊。在急诊室观察24小时，使用毒毛旋花子甙K0.25mg4次未能控制而入院。患者既往类似发作已4次。用洋地黄制剂后有恶心呕吐，要求中药治疗。

患者面色苍白，两颧殷红，气急不能平卧，语声低微，咯痰色白，精神萎靡，下肢有可凹性水肿。两脉弦涩，散乱不齐，大小快慢不一，一息约六至，舌正，苔薄白腻。体温37℃，脉率100次/分，血压24/11.7kPa（180/88mmHg），呼吸24次/分，心尖搏动增强，心界向左扩大，心率133次/分，律不齐，有缺脉，心尖区收缩期杂音Ⅰ级，肺底部满布湿性啰音，肝肋下2指。胸片提示：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全可能较大，肺郁血。心电图示：心房纤颤，室性早搏，低电压。血常规：血红蛋白135g/L（13.5g/dl），红细胞4.51×10¹²/L（451万/mm³），白细胞29.7×10⁹/L（29700/mm³），中性0.93（93％），淋巴0.07（7％）。

中医辨证：阳虚水泛，虚阳外越，肾不纳气，兼外感肺失宣肃。西医诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭锁不全，心房纤颤，心力衰竭Ⅰ级，肺部感染。中药处方：

日服2剂，同时使用西药抗生素控制肺部感染。

第2天，气急减轻，能够平卧，心率减为110次/分。3天后，每天服药1剂。1周后，颧红明显减退，上方去龙骨、牡蛎。10天后，自觉症状消失，心率80次/分左右，肺部啰音消失，血常规在正常范围，肝肋下1横指，足背浮肿轻微。又观察1周后出院。

本病例根据脉象散乱、精神萎靡与水肿，阳虚水泛的辨证可以确立。本例气急十分严重，在《伤寒论》中称“息高”，是危重征象，将由肾不纳气发展为正气将脱。本病例两颧潮红而不恶寒，这是虚阳外越的表现之一，所以减少桂枝而加用龙骨、牡蛎，使虚阳下潜。其他中药与例1基本相同。本病例肺部感染比较严重，中西医结合，用西药抗感染，用中药控制心力衰竭以避免洋地黄中毒，各取其长，因此效果明显而快速。