名医简介
盛循卿（1917〜），杭州市中医院主任医师疏肝入手，理气为要。影响脾胃运化功能，形成胃脘痛的病因是肝失疏泄，肝气郁结。治疗脾胃必先疏肝理气，调解气机。胃脘痛虽有气痛、血痛、冷痛、热痛、瘀痛、食痛、虚痛、燥痛之分，但疏肝理气当为通用之大法。兼滞者，行而调之；兼逆者，降而调之；兼积者，消而调之；兼瘀者，化而调之；兼寒者，温而调之；兼燥者，润而调之；兼虚者，补而调之。
如肝气郁结，胃中不和，表现为气滞为主之胃脘痛，临床多见于慢性胃炎及胃神经官能症，方药作四逆散加郁金、苏梗、青陈皮，疏木和中。气滞明显，脘痛较剧者，当合金铃子散或沉香曲，方可气行郁解，胃安痛除。若肝胃郁热者，好发于急、慢性胃炎，选方仍用四逆散加金铃子散。可配左金丸清胃中蕴热，配伍赤芍、蒲公英、山海螺等，以疏肝理气，泄热和胃，本证型用疏肝药实寓“火郁发之”之义。肝气横逆，胃失和降而脘痛，呕吐俱见者，临证经验方为：代赭旋覆汤合四逆散并常配竹茹、郁金、杷叶。偏热者，佐左金丸方；兼寒者，加吴茱萸，以疏气解郁，平逆止呕；对某些急性胃炎或消化不良而致食积脘痛者，用疏肝消积法，在消积化滞之保和丸之中，略佐柴胡、枳壳、青陈皮等疏肝药物，行气达木，促进胃之蠕动，通调气机，加速积滞之下行；凡木郁土壅，致使脾不健运，水湿内生，清阳不布的气滞湿困者，用平胃散伍柴胡、枳壳等疏肝之品，对长夏多雨时令之胃脘胀痛，气滞湿停者疗效较佳；若肝郁胃寒而致胃脘冷痛，常见于胃或十二指肠溃疡反复不愈者，方用良附丸温肝胃，调肝气，加白芍、甘草、乌药等柔肝温中行气，少佐参、术、肉桂健脾扶正；对泛酸者，可加煅瓦楞子、白螺丝壳、海螵蛸等制酸之药。
若肝郁日久，化火伤阴至胃失濡养的萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，或伴肠腺化生之胃脘隐痛或灼痛，用一贯煎方疏肝养阴，和胃止痛。此方一举多得，施之临床，屡获良效。若胃酸缺乏，可加山楂、五味子、乌梅等酸甘养阴药物，肠腺化生者加丹参、当归、蒲公英清热化瘀。肝郁日久，也能产生血脉不和，气滞血郁，终致血瘀。血瘀于胃，反刺激胃粘膜，遂加重胃痛，呈刺痛或刀割样痛。此多见于胃、十二指肠溃疡或伴有出血之萎缩性胃炎及部分胃癌，处方以四逆散合失笑散加郁金为基础方，有黑便者去失笑散加无花果、大黄粉及白及粉；痛甚合金铃子散。若胃癌，则配伍半枝莲、藤梨根等抗肿瘤药物。对慢性胃炎或胃神经官能症、胃手术后、胃下垂等表现为肝强脾弱或脾虚气滞者，认为此属脾气已虚，加上情志影响使然，治疗以四逆散疏肝行气解郁，四君子汤益气健脾，并合郁金、黄芪等同用，达到脾健肝调、脘痛自减之目的。
胃痛主方，四逆散剂治疗本病，无论何种证候，常以四逆散方贯穿始终。四逆散方出自《伤寒论》，本方不仅适用于伤寒病证，更宜于肝失条达，木郁气滞，累及脾胃所致肝脾失调，肝胃不和及胃脾气机紊乱，肝胃郁热，胃气上逆等一系列肝胆、胃脾病变。有疏肝理脾，和胃调气，缓急止痛，透解郁热之功。
方中柴胡为君，主散能升，长于扭转气机，疏解郁结；枳实为辅，破气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞，为理气之圣；柴胡配柔肝缓急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓柴胡之性，体用兼顾，互为制约；芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中。此外，柴胡在方中还具导诸药入肝之长，枳实配芍药，仲景命之枳实芍药汤，本治脘痛疼痛，烦满不已。
本方之剂量，具体应用各有不同。肝气郁结，其病尚未伤正，其症较轻，可用枳壳易枳实，盖恐枳实峻下性猛，伤正败胃也。此时甘草当用蜜炙之品，藉以发挥炙甘草合芍药缓急止痛之长。肝胃郁热，则应加用赤芍清肝泄热护胃，此时甘草当选生品，以助清热之力。肝郁脾虚之胃脘痛，当改枳实为生枳壳，借其升提清阳之功。而甘草应用清炙甘草，既除蜜炙之滋腻碍胃之弊，也无生甘草偏凉之虞，且具补中之益。胃阴不足所致之胃脘痛，柴胡当配敛散护阴生津的生白芍，或相应减少柴胡剂量，则不致伤阴劫液。食积气滞与气滞湿困慎用或忌用芍药甘草汤，以免助滞生湿。
运药轻灵，慎用温燥在本病治疗过程中，药量宜轻，药性宜平，药味宜甘，以和为主，慎用香燥辛辣，破气攻上，苦寒滋腻之品。应以调和为主，即对本病各证治疗皆以和法为主要治则，疏和、调和、清和相机而用。由于和法适应症广泛，用之得当，收效颇佳，且和法类药物，药平和，用之稳妥。在药物选用上，柴胡一药，在治疗本病各证中无不使之，盖取其升散开郁作用。实证胃脘痛，柴胡能疏利开达；虚证胃脘痛，柴胡可轻调气机。用药讲究轻灵快捷，轻可去实，四逆散仅四药，质轻药简，常收效显著，盖取其轻扬调和之力。凡质重味厚之品，慎用重剂，以免加重脾胃负担。例举柴胡，用量常有6〜10g、之间，而代赭石不过12g，且收效即止，转用它药调理。应用药性较为平和的苏梗、陈皮、川朴花、佛手及药轻气薄的绿梅花、代代花等，慎用过寒、过燥、过腻等药，如有胃热仅加一味黄连或蒲公英，性味偏重的黄连、吴茱萸、乌药、良姜仅用2〜5g。甘能缓急，对虚证胃脘痛，甘味药物，最为适当。此外，虚证胃脘痛要慎用丸剂，因患者脾胃运化力薄，难以消化吸收既硬且实的丸剂药物，徒增胃的负担，故以膏剂易丸剂为是。
（孙卫平、贾卫平 整理）
