名医简介
徐景藩(1927〜),南京中医药大学教授,内科名家。一、中虚(脾胃气虚)气滞证
主症为胃脘痞胀,隐痛,嘈杂,空腹为甚,得食则缓,食量减,大便易溏,神倦,舌质偏淡,脉细。治法宜补脾益胃佐以理气。主方为《医方集解》六君子汤,药如炒党参、炙黄芪、炒白术、炒山药、云茯苓、炙甘草,常可加煨木香、炒陈皮、红枣等。兼胃寒者加干姜或高良姜,寒盛加肉桂(或桂枝)、甘松,泛酸加海螵蛸、法半夏等。
二、肝胃不和证
主症为胃脘痞胀,隐痛,嘈杂,得食尤甚,脘痛及胁,嗳气频多,脉象弦,症状的发作或加重,与情志因素,关系密切。治法宜疏肝和胃。常用方如柴胡疏肝散加减,药如炙柴胡或苏梗、白芍、炒枳壳、炙甘草、制香附、佛手片等。脘痛显著加延胡索、广木香或檀香;肝郁症状重者,加合欢花、绿梅花、广郁金;嗳气多而食物返流者,加刀豆壳、柿蒂、砂壳等;气郁化火者,配加丹皮、黑山栀、黄芩等。
三、胃阴不足证
主症为胃脘灼痛、隐痛、痞胀,食少,口干欲饮水,舌质红干或光红,形瘦乏力等。治法宜滋养胃阴,佐以行气。方用沙参麦冬汤、益胃汤加减。常用药如北沙参、麦门冬、白芍、甘草、石斛、乌梅、绿梅花、木蝴蝶、佛手花等。阴虚胃热甚者配加蒲公英、石见穿、青木香、白盏花;胃中嘈杂无酸,可加小量公丁香、玉竹。
以上三类证候,均可兼有血瘀证(8%〜13%),主症为久痛屡发,舌质紫,可配用化瘀通络法,药如蒲黄、五灵脂、炒当归、三棱、紫丹参等。痛甚加九香虫;胀甚加莪术,大便色黑加参三七、大黄炭、地榆等;痛甚而兼黑便,加延胡索、云南白药、降香等。
三类证候在病程中约4%〜10%可兼见湿浊中阻之症,主要表现为舌苔白腻,胸闷,口粘,不欲饮水。宜根据湿阻的程度加用化湿药。寒湿宜苦温芳化,如藿香、炒苍术、厚朴等;一般湿滞常用陈皮、法半夏、茯苓、薏米等。若兼停滞,消化不良,酌配神曲、山楂、麦芽、鸡内金之类。
胃病一般病史较久,久病多虚,另一方面,胃病则和降失司,胃中常有气滞,功能不足而仍需进食,即易导致食滞;且因寒邪、郁热、湿浊、血瘀等病理因素的存在,所以又有实证的表现。治疗必须兼顾虚实。
胃痛常有气滞,治疗必须理气。理气之品久用多用,又易耗伤胃阴,选药时不宜过寒过燥,治实应防致虚。补气、养阴之时,又要注意治虚防止滞气,故选方用药避免过于壅气滋腻。这些虚实兼顾的治疗原则,对胃病诊疗甚为重要。
胃宜降则和,脾宜升则健。对治疗胃病应十分注意升降,升降得宜则气机调畅。
1.补气理气寓升降:脾胃气虚而兼气滞证候,用药以党参、黄芪主升而补气,配以木香、陈皮、枳壳主降而理气。中虚气陷而兼气滞者,加升麻、沉香(或檀香、降香)调升降,或配荷叶、茯苓,亦是一升一降。
2.理气行瘀有升降:胃中气滞,肝郁气滞,久则血瘀。治当理气行瘀,行血必行气,故化瘀药中常须加枳壳、桔梗、牛膝以调升降,血府逐瘀汤中即有此三药。
3.胃阴不足用升降:胃阴不足证候,治宜滋阴养胃,沙、麦、归、地守而不行,必须配用升降气机之品,庶能奏效。如木蝴蝶能升,与佛手片之降相伍;或配杏仁、青皮;或加竹茹、瓜蒌皮,均有升降之功。若见嘈杂、嗳气,配用橘白、代代花与刀豆壳。上述举例之法,均为理气调升降而不致辛燥伤阴,供临证参考选用。
4.芳香化湿宜升降:胃中有湿,一般常用芳化之品,藿香、佩兰与陈皮、半夏,即有升降之性。对久病湿浊不化,舌苔白粘、灰腻的病例,常可选择薤白、石菖蒲与厚朴、苍术同用,宣通机窍而调升降,或配砂仁、蔻仁与薏仁、茯苓理气泄湿以调升降。
胃病中久治少效的病例,能在调升降一法中推敲用药,常可改善疗效。
胃病阴津不足者,固当滋阴,但如肝气失疏,胃失和降,气滞不畅,理宜疏肝和胃。胃湿治当温燥,胃寒亦必辛暖。故胃病有喜润、有喜燥,而润燥必须得宜,刚柔必须相济,才能提高疗效。现举几点润燥相宜的用药经验如下:
中虚(脾胃气虚)气滞证常用山药,既能益气,又有养胃之功,与参芪相伍,亦属刚柔、润燥得宜。
太子参微甘性平,补脾益胃之力虽弱,但清而不滋,配白术则润燥相宜。
用桂枝(或肉桂)以温胃阳,或用甘松、高良姜、荜茇等温胃定痛,应配白芍,则润燥相当而具有建中之功。
阴虚胃痛,在滋阴养胃方中配用佛手片(或花)、橘皮(或橘白、橘络),理气而不过于辛燥,亦属润燥相伍。
治胃病常用汤剂温服,利于益气、养胃、行气、通络,但如配合散剂则更能运用自如。药物研成极细粉末后内服的优点是:作用较快、功效较持久、配伍和服用方便、节省药材。例如用延胡索、广木香、白芍、甘草、肉桂、海螵蛸、贝母、白及、参三七、黄连、琥珀等药分别研细,置于瓶中盖密,根据病情选用1〜3味,随时调配,临时1次或1日数次,开水送服,实为治疗胃病的良好剂型。
胃的病变主要在脘,脘即是腔,饮食不当,易损胃腔,亦即易损胃之内膜。随着中医学术的不断发展,护膜一法已逐渐引起广泛的重视。近贤章次公先生对此有独到经验,如用凤凰衣配马勃以护膜且能制酸,用象牙屑、琥珀、滑石为末吞服以护膜生肌,用赤石脂止血护膜,用阿胶、柿饼霜、威喜丸、当归等养血止血而兼护膜等等,投药别具匠心,每获良效。临床对护膜法的体会大致有如下几点:
1.白及富有粘性,苦平而入肺经,传统用以补肺止血,现已普遍用治胃炎、胃及十二指肠溃疡出血。用白及粉加水(18)调成糊状内服,不仅能止血,且能改善胃脘胀、痛、嘈杂等症状与炎症、溃疡病理变化,是当前胃病“护膜”的首选良药。若与藕粉相调,卧位服药,还有改善食管粘膜病变的效用。
2.黄芪、山药、饴糖、大枣等药,辨证配用,均有护膜之功。
3.胃寒致痛,辛温燥烈之品如姜(高良姜或干姜)、桂(桂枝或肉桂)、川椒等药,不宜多用久用。理气药物同样也要注意勿过辛燥,以免耗伤胃阴,损伤胃膜。
4.胃病中虚患者,配食薯蓣粥、红枣粥。阴虚胃热者配食藕粉、蜂蜜、牛乳,既有营养价值,又有护膜的作用。
熟谙药性,精选慎用:
1.党参、太子参:党参甘平,为补脾益胃的常用药。太子参微甘,补脾益胃之力弱,但清而不滋,颇有健胃养胃作用。对胃病脾胃气虚患者,一般常用党参。但如其虚不甚,其痛隐隐,初次诊治,未知其效应,不妨先用太子参,如无不合,再投党参。有些胃阴不足证,兼有气虚,舌红口干,胃痛喜按,可在滋养胃阴方药中配加太子参。妇女脾胃气虚,常兼明显气滞证,以用太子参较宜。夏季胃病发作,食思不振,脉濡神怠,午后低热,证属脾胃气虚者,可用太子参。
2.黄芪、山药:二药同具补益脾胃之功。黄芪甘温升阳,山药甘多温少,兼能滋养脾胃之阴。胃病脾胃气虚而内寒甚者,宜用黄芪。胃阴不足而兼气虚者,宜用山药。证属脾胃气虚,得食脘痛见缓,但食欲欠振,饮食不多,稍多则胀者,多用山药,少用黄芪。
中虚兼湿,药宜健脾燥湿,如方中用苍术、厚朴、草豆蔻(或草果仁)等,为防燥性过度,配入山药,有健脾之效,无过燥之弊。用桂枝或肉桂以温胃阳,若已往曾有出血史,或口干欲饮水,可佐以山药、白芍,润燥建中。
3.白术、苍术:白术健脾化湿,苍术燥湿健脾。用于胃病,苍术宜炒,白术可生用或炒用。脾胃气虚而兼有湿浊者,二术同用。脾胃气虚证,脘腹痞胀较甚,虽舌上无白腻之苔,然口不欲饮,二术亦可同用,苍术用量小于白术,约为2:3〜1:2。有胃阴不足证患者,兼有脾虚生湿,舌红苔薄白,便溏,可配用白术,不用苍术。
4.姜:姜有生姜、干姜、高良姜、炮姜之别,同具温中祛寒之性,对胃病用姜,有分有合。胃寒用高良姜或干姜,外寒用生姜,内外俱寒,高良姜或干姜与生姜同用。胃中有饮,饮水而吐,宜用干姜。生姜止吐,胃病常见呕吐,生姜打自然汁滴人汤剂中,并事先滴在舌上,再服汤剂,或先将姜切片,嚼姜知辛时再服汤剂,以防药液吐出。脾胃气虚,脘痛便溏,高良姜可与炮姜同用。脾胃气虚,不能摄血,便血(远血)色黑而溏,腹中鸣响,宜用炮姜或炮姜炭。以上用姜的量,根据证候,参考病人平素饮食习惯,喜吃辛辣者,用量适当加重。
5.桂:桂辛甘而温,桂枝通达表里,桂心温里暖胃,官桂通阳化气。胃病中虚易兼胃寒,气候一冷,胃中尤寒,用桂使胃得温而气畅血行,内寒自怯,腐熟水谷之功能得复。脾胃气虚兼寒者,黄芪配入桂枝,用黄芪建中汤主药之二,建其中气,补脾温胃,并使补虚建中之性行而不滞。内外兼寒,桂枝配苏梗、高良姜,温中祛寒而止痛尤良。胃寒卒痛挛急不已,喜温喜按,舌白脉细,肉桂甚有效,煎剂必须后下,研细粉吞服亦可,也可用肉桂粉与烂饭共捣为丸吞服,作用更为持久。胃寒痛引脐腹,或及于少腹,欲转矢气,可用官桂。
6.广木香、青木香:广木香辛苦而温,擅于行气消胀止痛,青木香(马兜铃根)辛苦而寒,亦能行气治胃痛。脾胃气虚、胃寒用广木香。胃阴不足,阴虚胃热或肝郁化火之胃痛,用青木香。寒热兼杂者,二药同前。胃脘灼痛,兼咽干而痛,伴食物反流,宜青木香。胃痛兼头晕脉弦,用青木香。辛辣食品所伤,用青木香。
7.黄芩、蒲公英:二药均属清热药,胃病有热者宜之,惟其苦寒之性,黄芩甚于蒲公英。肝经郁火,常用黄芩。胃阴虚而有热,常用蒲公英。肝胃俱热,二味同用。胃病兼肝胆湿热,湿偏重者可用蒲公英,热偏重者二药同用,并配茵陈、山栀。孕妇胃热,黄芩较好,兼能安胎。胃痛如用温药理气,可配以蒲公英,制其辛燥。胃阴不足,配用蒲公英,可防其里热滋生。
8.白檀香、降香:二药均辛温。白檀香祛脾胃之寒,理气温中定痛,降香祛寒理气,兼入血分。胃中寒凝气滞,胃脘冷痛,白檀香配良姜或桂心,其效尤增。证兼血瘀,便血远血,可用降香。胃阴不足证候,原则上不宜运用,但值冬天胃中兼有冷痛,参用白檀香以缓其痛,短时用药,取效较良。胃中气滞,欲嗳不遂,胸闷脘痞,或兼腹中鸣响,可用白檀香,水磨服或研细末吞服,消其气滞。胃病卒然吐血,胃热伤络者,降香配黄连黄芩;肝火犯胃者,降香配丹皮、山栀、黄芩。降香降气止血,属缪希雍“吐血三要法”中“降气”之品。
9.柴胡、苏梗:柴胡微寒,苏梗微温,同具疏肝理气的功用,胃痛常兼气滞,尤以肝胃不和常用二药。脘痛及胁(一侧或二侧),口苦,宜用柴胡,水炙或醋炒。脘痛及胸,胸闷脘痞,口不苦,宜用苏梗。胃痛因受寒而诱发,宜用苏梗,夏秋吃螃蟹诱发,用苏叶、苏梗。妇女怀孕期,胃脘胀痛,无阴虚郁热之证,宜用苏梗,理气又兼安胎。胃病低热绵绵,少阳不和,宜用柴胡。情怀抑郁,诱发胃病,柴胡配合欢花。妇女更年期,肝胃不和,气滞水留,脘痞隐痛,兼有面肢微肿,柴胡(或苏梗)配天仙藤、益母草。
10.陈皮、香橼、佛手:三药均为理气药。胃痛且胀,多有气滞,不论虚证实证,均常用以配治。按其辛香气味,三药大致相似,惟其温燥之性,陈皮偏重,香橼次之,佛手又次之。胃脘胀宜陈皮,痛宜香橼,胀甚配佛手,痛甚配延胡索等。舌苔白腻宜陈皮。舌苔薄净,舌质微红,胃阴不足,佛手仍可参用。
11.薤白、草豆蔻:二药均为温中行气之品,薤白宣通胸阳,草豆蔻理脾燥湿。薤白适用于胃寒且有停饮,脘痛且胀,胸膺痹阻,舌苔白或白腻,常配半夏、桂枝。胃脘冷痛及于脐周,食欲不振,舌苔白腻,寒湿中阻,脾胃阳气不运,宜用草豆蔻,常配干姜(或炮姜)、厚朴等。自胸膺至脐部均闷胀不适而属寒者,薤白与草豆蔻同用。一般湿阻之证,用苦温化湿(平胃散)或芳香化湿(藿香、佩兰),效不著时,均可加用草豆蔻。胃病口中多涎,口粘而不欲饮,亦可用草豆蔻。薤白系野蒜,如平素不吃大蒜,恶闻蒜味者,勿用之。
12.丁香、柿蒂:丁香与柿蒂习用于胃寒呃逆,主要作用为和胃降逆。胃病患者,胃气不和,常有气逆,故可用之。丁香且有理气定痛作用。嗳气较多,食后噫气而食物返流,味不酸者溢自食管下段,味酸者泛自胃中,只要没有明显的阴虚证,可用丁香、柿蒂配以赭石、半夏。胃寒脘痛,伴呃逆噫嗳,丁香、柿蒂配橘皮、白檀香,寒甚还可配肉桂。胃脘嘈杂,欲进酸食,得醋可缓者,可用小量丁香,促进胃酸分泌功能。胃镜检查,见有胆汁返流至胃,胃液返流至食管,可在辨证基础上加用丁香、柿蒂,可助于改善返流。
13.木蝴蝶、八月札:二药均为疏肝理气之品,可用治胃病肝胃不和之证。木蝴蝶性平,色白体轻,兼能利咽开音。八月札微寒,兼能除烦泄热。一般胃病肝胃不和证,二药可作辅佐之品,兼有咽中不适,配用木蝴蝶,兼咽干者加入麦冬。可作煎剂,亦可用木蝴蝶与麦冬作为代茶剂频服,取效亦佳。胃病心中烦热,宜用八月札。胃中郁热,阴虚生热,胃中失濡,灼痛隐隐,可用八月札。食入即吐,胃中有热,如用大黄甘草汤,可酌配木蝴蝶、八月札。幽门不完全梗阻,幽门水肿,呕吐食不下,在辨证基础上,可配加八月札、通草。
14.海螵蛸、瓦楞子:海螵蛸微温,瓦楞子性平,均有制酸作用,适用于胃痛泛酸嘈杂之症。海螵蛸制酸作用较强,且兼止血,用于上消化道出血(远血)应研细末吞服。瓦楞子制酸作用较逊,但兼能行瘀消癥,出血之后,常多用之。
15.九香虫、五灵脂:二药均为行瘀定痛之品。九香虫偏温,其性走窜,兼能理气;五灵脂性平,兼能通经和络。胃病久痛,痛位固定,舌质有紫色,二药可单用或同用。血瘀证兼阳虚者,宜九香虫;兼阴虚者,宜五灵脂。出血后胃脘痛仍作,宜五灵脂,不用九香虫。胃寒冷痛兼瘀,九香虫配肉桂。肝胃不和气痛,用疏肝理气药物效果不著,可加入九香虫或五灵脂,行血以助理气。妇女经行不畅,月经前后胃痛辄发,可加入五灵脂,胃痛而兼肢体痛,亦可加入五灵脂。
阴虚挟湿棘手事斟酌先后亦相宜
临床上遇到有的慢性胃炎患者,胃阴已虚,却又挟湿,治疗用药颇为棘手,现就此问题,谈谈个人的意见,以供参考。
胃病阴虚挟湿,一般症状较多,其中具有特征意义的表象之一,就是舌质红而干、舌苔腻。既然阴津亏虚,为何又有湿浊,这不是相互矛盾吗?我是这样理解的,这类患者有三种可能性:一是整体属阴虚,也包括胃阴虚,局部脏腑有湿浊,一般源于脾胃;二是由于肝胃气滞而生郁热,久则耗伤阴液,气滞津凝而成湿浊;三是由于药物因素,辛燥过度,或某些化学药品“制酸”太过,导致阴虚,而原有部分湿浊尚未尽化所致。这都是从临床所见的病史资料中分析而获得的认识。
体素阴虚而脾胃有湿者,可以先从化湿为主,湿去后重在养阴。
气滞化热伤阴挟湿者,宜行气清热,佐以化湿。热清湿祛而阴未复时,再予养阴。
药物所致阴虚而尚有余湿者,停服原来之药,先复其阴,阴液渐充,再化其湿。
上述治则步骤,在某些患者的治程中,还当根据具体症征,灵活掌握。
胃阴虚,需养阴,有湿浊,应化湿。用药必需注意:养阴勿过于滋腻,化湿勿过于辛燥,以免滋阴助湿,燥湿伤阴。养阴以甘凉为宜,如麦门冬、沙参、芦根等,佐以甘平、甘酸,如山药、白芍、甘草等品。鲜石斛(铁皮石斛或金石斛)甘凉微寒,生津之效著而不致碍于化湿,枫石斛亦擅生津养阴,实在无药,暂用川石斛干货,但养阴之力甚微。若湿渐去而胃阴尚亏者,可据证参用玉竹、乌梅、生地黄芩。化湿以微辛微苦为主,炒陈皮(或橘皮、橘白)、法半夏、川朴花、佩兰等为一般常用之品。参以甘淡的苡仁、芦根、茯苓、川通草之类。湿浊经久难化者,可用石菖蒲宣窍化湿(按《灵枢》所述,胃亦有窍),此外,如藿香芳香化湿,鼓舞脾胃,益智仁温脾化湿,均可据证配入。
汤剂以外,也可配合“代茶剂”,如用麦冬10〜20g,薏苡仁20g,陈皮2〜3g,每日1次,开水泡焖,代茶饮服,可以加强治效。
慢性胃炎的症状较多,应根据病情配用理气(勿过于辛燥)、清热(勿过于苦寒)、消食、行瘀等方药,兹不一一列述。至于胃阴虚而又挟湿者的饮食调护,尤为重要,总以清淡而富营养为主,戒除烟酒,饮茶勿过浓。
胃病舌质干红而舌苔白厚,经治疗少效,舌象依然,症状不见改善,进食日少者,提示预后严重,应及时复查,以便及时发现不良转归。
漫云下垂皆气陷疏肝化饮每应参
《内经》所述的“胃下”、“胃薄”、“胃不坚”,与现代医学所称的“胃下垂”的形态十分相似。“胃下”是指胃体位置下垂;“胃薄”、“胃不坚”是指胃的结构形态。
我认为胃下垂的病机具有脾胃中气虚弱的一面,同时还兼有气滞和痰饮的病理因素;久病还可出现气虚气滞血瘀。在脏腑病变方面,除脾胃本身外,还涉及肝(胆)、肾。
据我多年的实践经验,诊治胃下垂必须以辨证为主服药调治,重视饮食、情志、起居等方面的调摄,适当锻炼身体,增强体质,X线钡餐检查也有不少患者可得到不同程度的改善。
一、补中益气
也就是上文提到的“通补法”。此法旨在补益脾胃,兼以理气,补气与理气同用,寓通于补。适用于一般胃下垂疾患,表现为脘腹坠胀,饮食不多,饥时胃中不适,稍多食则又觉胀,神倦,脉细或濡,舌苔薄白等症。当用药如黄芪、党参、白术、炙升麻、怀山药、炙甘草、炒枳壳、广木香、炒陈皮、红枣等。遇寒则症状尤著者,加用高良姜,若胃脘隐痛喜温喜按者,酌加桂枝或甘松以温中,并配加白术等。
二、肝胃同治
此法系疏肝理气与和中健胃相配之法,旨在疏调肝胃之气,增加消运功能,适用于胃下垂疾患自觉胃脘痞胀,甚则胀及胸胁,嗳气较多,得嗳则舒,食后尤甚,故常须走动或用手按揉,否则消化不良,脉象小弦或细弦,舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重,往往与情志因素有一定的关系。常用药如苏梗、炙柴胡、炒白术、炒枳壳、香附、佛手(或佛手花)、白檀香、当归等。性情易郁,胸闷不畅,加合欢花、广郁金、百合;腹胀甚及于小腹者加乌药、炒小茴香、防风;神倦乏力,口干欲饮,舌苔薄净,病久肝肾阴虚者,加川石斛、乌梅、麦门冬、木瓜、枸杞子,去白檀香。它如麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物,均可随证酌用,特别是麦芽,兼有良好的疏肝作用。
三、温肾化饮
此法温肾助阳,壮其命火,化痰饮,利小便。适用于胃下垂而胃中辘辘有声,泛涎清冷或呕痰涎,食少脘腹胀满,胃寒怕冷,甚则腰背部亦有冷感,舌苔薄白,脉细或沉细等症。用药如制附子、肉桂(后下或研粉另吞)、益智仁、法半夏、白术、泽泻、茯苓、猪苓、干姜、炙甘草等。如脘腹鸣响甚者,配加防风、藿香。呕甚者,配加煅赭石、旋覆花、通草、蜣螂等与上药相伍,通利走窜,有利于使胃的“下管”通畅,胃中痰饮下行。
胃下垂、胃薄之人,汤药宜浓煎,药液一般不宜过多,且须温服。还有一点值得一提,治胃下垂、胃薄疾患的药味、剂量,均不宜过重,以免有损胃气,所谓“药多伤胃”,务使医者与患者共同注意。
妇女更年期慢性胃脘痛的诊疗特点
在1260例慢性胃脘痛患者中,妇女更年期(45〜55岁)计385例,占30.6%。该组患者主要证候属于肝胃气滞者占72%,远高于1260例中该证28.7%的比例。
一、治用疏肝和胃参照“三不”原则
在385例患者中,病因以情志善郁、易躁为主者计208例,占54%。临床表现为胃脘痞胀、隐痛,痛及胁、背,胸闷不畅,得嗳气则舒,嗳气不遂则脘痛腹胀加重,症状的发作或加重常与情志不畅呈平行关系。舌苔薄白,脉象细弦或细。一般在上腹胃脘部压痛不著,常无固定的痛点,心下(剑突部)及上脘疼痛多于中、下脘,右胁胀满不适或疼痛者多于左胁。
主要治法为疏肝和胃,在柴胡疏肝散的基础上常需加强理气开郁,常需酌加合欢花、广郁金、佛手片、绿萼梅、白蒺藜等。凡脘胁痛而兼胸闷不畅、胸膈不利者,苏梗为必需之品。此药温性极微,其色白,其味不辛,《本草崇原》谓其“性平”,此说甚为确当。苏梗疏肝和胃而宽胸膈、开郁气,实为肝胃气滞证之良药,不必以“辛温”而畏避之。
若嗳气频多者,可用沉香或白檀香、刀豆壳、青皮等降逆顺气;嗳气不遂而脘痞胀痛加重者,可加木蝴蝶、桔梗与枳壳相配,调升降气机。
麦芽健胃消滞,又能疏肝,配炙鸡内金、陈皮、六曲等调和胃气,增进食欲,亦属个人临证常用之品。
柴胡疏肝散中有白芍、甘草,亦寓芍药甘草汤意,酸甘相合,入肝入胃。张山雷《藏府药式补正·肝部》谓白芍能“收敛耗散之阴气,摄纳而涵藏之……实是肝胆气浮,恣肆横逆必需之品。”对更年期妇女胃病脘痛肝胃不和之证而无湿阻兼夹者,白芍可以重用,柔敛和阴,缓急定痛,实为常用要药。
宗《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”之意,在疏肝理气和胃药中参用百合,有助于舒调心肝气郁而兼益胃柔肝,善为配用,可以提高疗效。
此类患者,虽经纤维内窥镜检查为萎缩性胃炎,若无明显口干、舌质光红之症,胃阴不虚,胃中气滞,不必妄用麦冬、石斛、生地等滋阴之剂;虽有神倦乏力、大便易溏、面色不华、脉细等脾虚之症,却不宜擅用黄芪、党参、白术等甘温滞气之品。
此外,如兼见头皮麻、手麻,亦不能泥于“麻为气虚”之说,需知肝气不调,即可引起麻木。肝气上逆,犯于巅顶,该部疼痛,联系经络关系,足厥阴与督脉会于巅。亦非风邪所袭。肝胃之气郁滞,容易化热,然此属郁热而非肝经实热。且因胃病脘痛屡发,胃气易损,故一般清热以微苦微凉之品为宜,如丹皮、象贝母、蒲公英、淡子芩等随证选用,勿因苦寒过度而有损胃气。叶桂治疗肝气郁滞的经验“用苦泄热,而不损胃;用辛理气,而不破气;用滑濡燥涩,而不滋腻”的“三不”原则,对妇女更年期肝胃气滞证具有实践指导意义。
二、若见胆胃同病,辅以通降清化
胆附于肝,同主疏泄。更年期妇女患慢性胃脘痛的同时,常伴有胆病。据不完全统计,该组患者既有慢性胃炎,又伴有胆囊炎者占75%,其中半数兼有胆石症。由于肝胆疏泄失常,气机不畅,湿热互蕴,久则导致结石。究竟是先有胃病?还是先有胆病?有时甚难分清。当胆石症在急性阶段,表现为胁痛、结胸或黄疸时,诊断不难,与胃脘痛容易鉴别。但在缓解期及慢性胆囊炎而兼有慢性胃、十二指肠炎症、溃疡者,疼痛位于心下、上脘,痛及右胁、背部,多表现为肝胃气滞证候,这也是该年龄组患者的特点之。。
f凡是胆胃同病者,不少具有口苦症状。据《素问》所载,口苦由于胆热。又按《灵枢·四时气》篇谓“胆有邪,逆在胃。”此“邪”可能包含气滞、湿热等病理因素。胆与胃俱属腑,腑宜通。“胆随胃降”,胃病和降失司,甚易影响胆腑,胆腑有病,邪逆于胃,胃胆同病,故胆与胃疾互为因果,互相助长。
治疗当从胆胃兼顾,一是宜降宜和,二是参以清化。因其基本病机仍然是肝胃气滞,所以疏和肝胃之气仍是基本治法。应据证而相互参用。
降与和,药取微辛微苦,如枳壳、青皮、陈皮、广郁金、法半夏、砂仁,并可酌加刀豆壳、柿蒂、代赭石、制大黄等,降胃气而有利于改善胆汁返流。参以清化,是针对胆经湿热,常用者如茵陈、青蒿、黄芩、金钱草、海金沙、薏苡仁、芦根、玉米须等。
人在卧位时胆液容易经幽门而返流入胃,故应嘱患者取头位略高之卧位。适当的卧位,结合药治,有利于改善症状与胃粘膜病损。怡悦情怀,戒躁怒,避免过度烦劳,以及肝气之调畅,注意饮食起居等,均需善自调摄,其重要性自不待言。
三、健脾防止滞气消肿着眼肝肾
该年龄组患胃病经久,必及于脾,且常因肝气横逆,易犯脾土,以致脾气虚弱,运化不力,表现为食后常伴胃脘、腹部痞胀,稍多食则善胀,神倦乏力,大便或干或溏等症。
此类病人一般以肝、脾、胃不和为多,不同于单纯脾气虚弱证,故宜健脾和胃调肝并重,可用香砂六君子汤合疏肝理气之品,或选逍遥散加味。健脾以党参或太子参、怀山药、茯苓、甘草为主。挟湿者参以藿香鼓舞肠胃而化湿浊,陈皮、半夏和胃祛湿,防风祛风胜湿,与白芍相配,抑其肝木。不少患者进黄芪、白术而增脘腹痞胀,提示宜通补、运补而不宜甘温滞气,这也是更年期妇女胃病脾虚证的特点之一。
朱丹溪《格致余论》曾谓:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”说明肾的气化亦与肝的疏泄功能有关。疏泄不及,也可影响肾的开阖,引起溲少、浮肿。妇女更年期胃病患者,在病程中亦有伴见面肢轻度浮肿,小溲不畅之症,但一般无尿痛、尿频。每于肝胃气滞证加重之际,晨起面浮,入暮跗肿,肢体觉胀,多次查尿未见异常,心脏与肝功能检查正常,颇似特发性水肿。治疗时当善于运用疏肝理气方药。据个人经验,以乌药、炙柴胡、香附、合欢花、麦芽(重用)等配天仙藤、潼蒺藜、杜仲、茯苓、泽泻等疏调肝气,益肾利水,肝肾同治,以肝为主,常获良效。待肿胀渐消,仍从胃病辨治。