重整体观念，循乙癸同源

眼病表现的局部症状，必须与全身所表现之症状相结合而论其病机，有时全身症状不明显，则需详细分析病史，找寻旁证，进行审证求因。

目为肝之外候，肝木与肾水，母子相合，则肝肾之气充沛，目受其荫，故而放明。若母子不合，则无论子盗母气或母令子虚，皆能使肝肾之气不足，精气无以上荣，目失所养，疾病随之而起。且肝肾“乙癸同源”，同为相火所寄，相火内阴而外阳，其性主动，而具生命活动之力，但妄动则变为邪而戕贼人身。故火衰则目昏，火炎则目焚。肝肾相火对眼之生理病理，是具有相当重要意义的。再就眼内组织结构而论，五轮中风轮属肝，水轮属肾；眼内神膏，为胆中渗润精汁积集而成，神水为先天真一之气所化，神光源于命门，通于胆；真血即肝中升运滋目注络之血，真气为目内经络往来升运之气；真精为先后二天元气所化之精汁，起于肾，施于胆，而后及于瞳神。目系与脑相连，而厥阴肝脉系之，同时少阴肾脉附督脉而上额交巅络脑，又与肝脉相会。

凡此说明肝肾与眼之各个组织间关系至为密切。临床上因肝肾而引起之眼病，如青盲、内障、能近怯远、能远怯近、视惑、视歧以及外障等，为数颇多。其发生病变的主要因素在于：肝肾精血两亏，阴不上；真阴不足，龙雷之火上浮，以及水不涵木，肝阳偏亢，化风化火等方面。因而治疗上需重视“乙癸同源”之说，用药必须按照不同病因而正确掌握。

青盲辨证

青盲是指眼内外并无障翳气色等病变，而视物不见。此系瞳神以内疾病。瞳神内有神光、目系、神膏、真气、真血等，如有损伤，则瞳神阴阳乖离，不能合传以睛明。瞳神属肾，肾为水火真元，神光幽潜之所，神光源于命门，通于胆，发于心；心为火、肾为水，此水火寓于瞳神之内。水能鉴，火能烛，水火既济，因而目明。所以瞳神水火不济，阴阳失调，是为发生本证之最主要原因；而眼部气血不足，或气滞血瘀等因素，亦能使清窍不利而发生本证。若从脏腑主病而论，则心脉连目系，心主血，目得血而能视；肝脉挟目系，肾脉与督脉相附而行，上额交巅络脑，与肝脉会合，同时脑为髓之海，髓为骨之充，所以心肝肾受病皆能影响目系之视物功能。同时肺主气，人以气为主，诸凡阴阳升降，血脉流行，以及脏腑相生相养，皆惟气是赖，而脏腑又禀气于脾胃而上贯于目，脾虚则五脏精气皆失其所司，而不能归明于目。所以脾肺受病，气化运行受阻，亦可为本病直接或间接之原因。其辨证施治原则分述如下：

1.心肺气虚者：多见头晕目眩，心悸怔忡，短气，神疲形寒，失眠。舌淡白，脉沉细微弱，甚或歇止结代。治宜养心益肺，补气生血为主。

2.心脾两虚者：多见面色萎黄，食少倦怠，气短少寐，盗汗，脉细软。治宜养心健脾，益气补血为主。

3.脾胃虚寒者：多见面色萎黄，神疲懒言，恶食，形寒，气短，五软。脉细软弱。治宜健脾补中，升阳鸯气为主。

4.脾肺两虚者：多见面色萎黄，食少气短，倦怠，脉虚。治宜健脾益肺，大补气血为主。

5.脾肾阳虚者：多见头晕形寒，耳鸣，食少，肌瘦，脚膝无力，阳痿失精，脉沉细而弱。治宜温肾健脾，益火培土为主。

6.肝肾不足者：多见头晕目花，耳鸣，腰酸背痛，脉细数。治宜壮火补肝为主。

7.命门火衰者：多见眩晕，形寒肢冷，腰背酸痛，夜间多尿，脉虚无力或沉细而迟。治宜温补肾阳为主。

8.肺肾两虚者：多见眩晕耳鸣，神疲气短，耳鸣、口干，脉细数，舌红。治宜滋阴壮水，补肺益气为主。

9.肝血虚者：多见头胀、烦急，心情不舒，舌红，脉弦细而数。治宜疏肝养血为主。

中心性视网膜脉络膜炎证治

本病属于瞳神病变的一种。瞳神有广义与狭义二种：狭义的是指黄仁中间的空隙，也就是瞳孔；广义的则包括瞳孔以内的各种组织。其中有能接受光源，传至目系，而达于大脑的部分，当它发生病变，就可能产生本病的各种症状。这个部分就是瞳神发光的部分，又名神光。它由先天之气所生，后天之气所成，具有阴阳之蕴妙，水火之精华。当人体阴阳调和，水火互济，脏腑气血充盈，神气上达，神光即发挥视物辨色的功能；如果阴阳乖离，水火不济，脏腑气血不足，神气不达，则神光之精华衰乱，即会出现视物昏花，物体变形，眼前黑影等症状。眼之能视物，与足之行走、手之握物，以及鼻之嗅觉等，同样为神的作用。根据阴阳理论，精为阴为水，气为阳为火，所以眼之视物辨色，也就离不开水火阴阳。张隐庵说：“夫火之精为神，水为精之精，精上传于神，共奏于目，而为睛明。”所以神光之发挥作用，就是由于阴阳调和，水火相济，共奏合传的结果。

脏之精气充沛，不断上输以养神光，而起到视觉的作用。五脏中，以心与肾二脏与神光关系最密切。由于心藏神，神之生系乎心，光之发因于火，此火存于肾水之中，亦即命门先天之火，惟此神火，所经神光能够远照无遗。亦因为如此，神光主要是依靠心肾二脏精气的灌输。心属火，全靠肾水之滋益，所以心之精必赖肾之精，而后心肾二脏之精气上交于目，如果肾不交于心，则火无水济，神光阴阳不和，也就发生病变，出现视惑等症状。

本病的发病因素，多数与恣情纵欲、忿悖、忧虑、悲泣、劳倦、营养不良等有关。其中工作过度疲劳，用眼、用脑太过，以及经常失眠等，亦是其诱发因素，这些或者损耗阴精，或者斫丧元阳，都可促成阴阳偏胜而成为本病的发病机理。所以在治疗上当注意补偏救弊、调和阴阳，使不致有所亢害。在本症发病因素中，纵欲，情志太过，最伤真阴真阳；饥饱、劳役又能戕贼脏腑，扰乱营卫。这些又是发生虚损的主要原因。因此，本病之治疗用药，当以补益为主。气虚的，宜补以甘温；阴虚多热，宜补以甘凉；因精虚而及于气的，当补精以化气；因气虚而致精亦虚的，又当补气以生精。这是根据阴阳气血调补的一般法则。

其次，在用药中，又当考虑五脏的虚损，《难经》指出：“损其肺者益其气，损其心者和其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”。这是正补法。至于肺虚补脾，脾虚补命门，心虚补肝，肝虚补肾，肾虚补肺，这又是应用五行相生而补的方法。凡此，应根据不同情况进行调治。

再次，在应用补剂中，当注意阴阳相济，不可太过或不及，太过或不及都会发生偏胜，因而在较多情况下，选用方药应补泻得宜，相和相济，以达平补之效。至于虚而有邪，当先驱邪，然后补正，斯无助邪伤正之弊。其证治经验归纳如下：

1.肾阴不足，阳光独治，壮火食气，无以生神而致视惑目昏。多伴头晕眼花，耳鸣咽干，腰酸腿软。舌红少苔，脉象细数。治当壮水以制阳光。

2.肾阴不足，心阳暗炽，水火不济，神光失序而致。临床多伴眩晕，耳鸣咽干，虚烦少寐。舌红无苔，脉虚细数。治当清心降火，补水安神为主。

3.心脾虚弱，无以化水谷精微，无以生血以养神光，以致神光失序，引起视惑。临床多伴面色萎黄，晕眩，食少倦怠，短气，怔忡少寐。舌淡，脉虚。治当益气升阳，补益心脾。

4.命门火衰，火少无以生气，以致阳气不升，神光晦暗。多伴晕眩，形寒肢冷，神疲气短，腰酸，遗精。舌淡白润，脉沉迟无力。治宜益火消阴，补命门不足。

5.肺阴不足，不能生气化血以养神光，因而引起视惑目昏。多伴晕眩，乏神，短气，或兼干咳。脉虚细数。治以养阴补肺为主。

6.情志不遂，肝郁不舒，气逆不能上达以涵神光，因而目昏视惑。多伴两侧头痛，情绪抑郁，口苦、胁痛。脉弦数，舌苔微黄。治以疏肝利气为主。

7.脾虚湿困，湿热内蕴，以致不能运化水谷精微，化血生气以涵神光。其症多伴胸闷气室，胃呆纳少，溲短。舌苔浊腻，脉象濡缓。治当理气化湿为先，然后继以健脾。

例1徐某，男，46岁。1966年11月29日初诊。

两眼曾于1958年患过中心性视网膜脉络膜炎，经治疗痊愈。此次又复发，将近1个月，在某医院医治未愈，转来治疗。来诊时双眼感觉模糊，左眼前有黑影遮住，无法辨别物体。有糖尿病史，经药物及饮食控制，血糖已正常，但平时感觉口干，咽喉时常发痛。舌红，脉细数。

眼部检查：视力，右0.6，左0.02，不能矫正。眼底，左眼视网膜黄斑部水肿剧烈，中心窝反光消失，且见多数黄白色渗出小点。右眼黄斑部水肿较轻，光反射隐约可见。

诊断：两眼中心性视网膜脉络膜炎（西医）；视惑（中医）。肾水不足，虚火上乘。治宜大补肾阴，壮水之主以制阳光。

初诊时，内投大剂六味地黄汤以补肾阴，佐元参以填肾水而制浮升之火，并恐阳火上僭，侵损娇脏，所以再加麦冬以滋肺生气，使肺金生水，火得水而易归。此方共服半月，两眼视力皆见增进，右眼增至0.8，左眼增至0.4。以后原方加五味子，又连服半月，视力右眼增至1.0，左眼增至0.6。眼底检查，右眼黄斑部水肿消退，光反射明显出现，左眼网膜水肿亦大为好转。因其舌质转淡，乃以党参易元参。又服1月左右，检查两眼视力皆达1.5，眼底病变消失而终止治疗。

球后视神经炎及其萎缩

球后视神经炎是眼底病中比较常见，同时又是相当严重的病症。由于原因不明，治疗缺乏特效方法，因而很多病例，每因得不到妥善处理，形成视神经萎缩，以致失明。

青盲，是指眼部外表无显著变化而视力丧失，这种症状与视神经萎缩相同。当然青盲并不单指视神经萎缩，很多眼底病外部都无异常，而视力不良，例如肝风目暗、坐起生花、视瞻昏渺、青盲等。这些眼病亦应该属于青盲范围之内。

病缘由七情而起，以喜则气散，心阳动，阳亢阴弱，治当清补为主；怒则多以疏肝解郁为先，然后填补精气而归明于目；忧则心肝脾肺四脏皆可能受病；复有忧极而恐，伤及肾水，治疗以安神为主；思虑则气结于心而伤于脾，初时宜清开，稍久宜补，而以扶脾补血，兼清心阳为主；悲宜补肝脾，恐宜补肝肾，惊则必须安神定志，收敛耗散之气。如本病由于虚劳，其人多系劳心好色，内损肾元，真阴亏损，治宜补阴而火自降；如为梅疮结毒，则多属肝肾有亏，阴虚血少，治疗需要补血活血，稍佐解毒之品；如为物所伤，初病最宜除风和血，日久又需养血；胎前产后，亦需以养血为治。以上为发病原因。其治疗方法，虽然不能代表全面，但用之得当，确有卓效。常用方药：

2.补中益气汤（党参、黄芪、白术、陈皮、归身、升麻、柴胡、炙甘草）。此方升阳补气，善治中气不足、烦劳内伤，以致引起身热心烦，头痛恶寒，神疲体倦，懒言恶食等症。脉象多细微软弱。

3.炙甘草汤（党参、麦冬、生地、枣仁、阿胶、炙甘草、桂枝、生姜、红枣）。此方专治心肺气虚而致本病者。

4.人参养荣汤（党参、白术、黄芪、甘草、陈皮、肉桂、当归、熟地、五味子、茯苓、远志、白芍、生姜、红枣）。此方专治亡血过多，血少气虚，以致引起本病。其人多健忘，惊悸，食少气短，体倦神疲，面不华。脉虚，舌白。

5.逍遥散（白芍、茯苓、当归、柴胡、白术、薄荷、甘草）。此方专治怒气伤肝，并脾虚血少，以致目昏不明，对暴肓尤为对症。

治疗本病必须持久耐心，同时还得配合适当的休息，才能获得比较显著的疗效。

眼内出血证治

眼内出血是眼病中比较常见的症状之一。病变好发于视网膜，严重时，亦可引起玻璃体出血。发病原因，有外伤、结核、贫血、高血压、糖尿病等，主要是因为循环障碍，影响静脉回流，或血管本身发生病理改变后所引起。病情严重者，常可突然发生视力障碍，并导致失明。

本症在眼外没有明显的症象，因而病人的主诉，常为诊疗上的参考或依据。病人的自觉症状，主要有以下几种情况：（1）突然眼前一片漆黑，仅见手动，或者仅有光的感觉；（2）骤然间眼前如有圆的黑影遮住，不随眼转动而飘浮，对正中方向注视物体，完全不见，两旁物体则模糊可见“3）骤然间眼内有如线条状黑影向某一方向直射，进展迅速，且渐次加多，最后终至遮住眼前，视物一片模糊，无法分辨；（4）骤然眼前出现红光闪闪，逐渐加多，以致红光满目，视物不明；（5）发病先兆，多数有眼胀，眼珠跳动等感觉；（6）多数反复发作病例，每次发作时，亦有以上某项症象，即使因积血不退，眼已失明，但当继续出血时，还可能有以上某项的感觉。

在眼底发炎，有时也可出现黑影，如眼底中央病变，病人自觉在视线中央亦有圆形阴影，但觉其色泽较灰，好像是灰色纱布罩住眼前，所以虽然自觉视物模糊，但不如出血之易于识别。至于眼前云雾移睛，在眼前也可以见到黑影，但其形态多种多样，且能随眼转动而飘浮，与眼底出血不同。

对本症的辨证，必须掌握整体观念，探察阴阳虚实，分别有火无火。眼内出血的病机，主要为血不循经，阳实证病例，眼部多出现眼胞青紫，白睛瘀血，血灌瞳仁，或白睛、黑睛创伤破裂等兼症，其因都由外伤。至于不内外伤而起者，绝大多数与内伤、劳损有关，但几乎皆属虚证。劳损可以伤阴，阴分不足，水亏不能制火，易于逼血妄行，所以阴虚者为多见。

在治疗方面，实证多属阳热怫郁，火热上壅，当以清热凉血为正治；但出血必然伤血，故在热象减退后，应以滋阴补血善后。至于虚证，应分阴虚阳虚，而主以补阴补阳。但大多数虚证患者，非属纯虚，如阴虚者，每多出现火象，治疗用药，当佐以清火，以治其标。

血病治气，也是治疗血证的一个方法，特别是在本症后期或病久者，用“血药”治疗无效时，可加入“气药”，有较好的效果，如气逆者降气，气虚者补气。

止血是血症的紧急处理，在本病初期，或病变反复发作者，可应用止血药，如病情稳定或积血久久不退，则可改用活血祛瘀之剂，以祛瘀生新、引血归经。但此类药物必须用之得当，既不可破之过甚，也不宜长期使用。否则，反可促进出血；对极度虚损或高度近视的患者，应忌用。兹扼要归纳如下：

1.肝经血热，肝阳偏亢者，多伴头痛头胀，眼胀，口苦，虚烦，易怒。舌质红，脉弦数。治以平肝清热，凉血活血为主。如头目晕眩，头重足轻，心烦面红，此为风火内炽，治当平肝降逆，清火熄风。如晕眩而形体不足，四肢乏力，腰膝不利，脉虚弦，此为肝虚内风，治宜养肝熄风为主。

2.劳损伤阴，而水亏不能制火者，多伴头晕耳鸣、腰酸、咽痛。舌红而干燥，脉细数。治以滋阴降火，壮水涵木。如兼咳而短气无痰者，为肺阴不足，治宜养阴清肺为主。

3.兼有面色萎黄，形色僬悴，健忘怔忡，气短，神疲少食。舌淡，脉虚。为脾虚不能统血，治宜引血归脾。如见纳少多痰者，宜祛痰补气；如形寒肢冷，时腹痛肠鸣便溏，舌白，脉沉而迟者，为中焦虚寒，脾阳不足，治宜温脾益气为主。

4.消渴后期而引起本症者，常两眼同病，以年老人为多见。上消其病在肺，中消在脾，下消在肾，以治肾为主。惟当分别阴阳，阴虚之消，宜壮水，阳虚之消，需益火。

5.外伤而引起本症者，眼部外表或见红肿瘀滞，或无异态。患者多诉眼痛，头痛或胀，治宜用除风益损之剂，并根据血瘀的程度，佐以行血散瘀，导血下行之品；如有异物者，应先予取出。

例2毛某，女，34岁。1958年10月2日初诊。

主诉：左眼失明3年，右眼亦于去年夏天得病。当时仅感眼睛模糊，视物不清，即至某医院治疗，诊为葡萄膜炎，住院治疗6个月。治疗初期，有所好转，视物逐渐清晰，未几又骤然失明。该院又诊为眼内出血。此后时好时发，未痊愈而出院。出院不久，眼又失明，又经该院检査，诊断为眼内出血，再行住院治疗，至今将近1个月，未有好转。患者有头晕史，最近一个时期，头晕更加严重，自觉似人坐在舟中，摇摆荡动，又如房屋旋转，同时头部麻木、重坠感，时左时右，并有耳鸣、腰酸、背痛等症。下午则面热升火，口唇干。面色较萎顿，形体消瘦。舌红少津，脉微细而数。

眼部检査：视力，右眼眼前1尺指数；左眼无光感。右眼结膜阳性，角膜内皮层见少数陈旧性点状沉着，前房清晰，虹膜纹理不清，瞳孔不圆正，大部与晶体相粘连，对光反应部分存在，晶体后皮质稍为混浊，玻璃体有无数金黄色出血点飘游，光线无法通过，眼底无法见到，左眼角膜深浅层全面混浊，血管翳满布，虹膜萎缩膨胀，前房消失，瞳孔缘与晶体环状粘连，膜闭，用指压眼球，有发软感觉。

初诊诊断：双眼陈旧性虹膜睫状体炎；右眼玻璃体出血，左眼球萎缩（西医）；两眼瞳神干缺，右眼眼内出血，左眼膏伤珠陷（中医）。

中医辨证：患者除眼部症状外，全身症状以晕眩最为突出。髓生于肾，肝风内动，肝阳上亢，亦由水不涵木，而肾精虚损是为眩晕最根本因素。脉微细而数，应指无力，舌红而少津液，是为肾阴不足的明显表现。耳为肾之窍，腰为肾之府，耳鸣、腰酸，是由肾阴不足。良以阴分不足，水不制火，所以虚火妄动，载血逆行，溢于眼内，形成目衂。治疗应以滋阴降火，壮水涵木为主；但由于其反复发作，稍为劳动，即见出血，说明眼内血管相当脆弱。初诊时又在发作阶段，方中还须佐以止涩之品，以防继续出血。药用：

二诊：连服1周，病情略有转机，处方：

三诊：上方又服1周，病情大好，头晕腰痛减轻，麻木重坠感亦瘥，视物已见。检查视力，右眼：远0.4，近0.3。

原方增损，继续内服。约半个月后再诊，眩晕消失，视力又增，但又觉心中有如浇冷水之感，舌苔转淡。此乃过服苦寒，脾胃受伤，中寒气虚所致。

处方：

服药后胃脘舒适。再以六味地黄汤加减而收功。眼部检查：右眼视力，远0.5，近1.2，加片近视200度，矫正到0.7，玻璃体积血吸收，眼底清晰可见，其他症状亦全消失。

1960年8月中旬，患者右眼又出血，眼前黑影很多，检査视力为0.1。

处方：

连服十余剂，出血吸收，视力恢复。最后予大补血汤，以资巩固，此后未再复发。