女科辑要崩漏笺正

陈良甫曰：或因气不能摄血，或因经行而合阴阳，外邪客于胞内。

王孟英按：亦有因血热而不循其常度者。

笺正经事延长，淋漓不断，下元无固摄之权，虚象显然。良甫谓经行交合一层，亦因扰动冲任，有开无阖。皆宜封锁滋填，气血并补。此证总是属虚，何有外邪可言。王谓有因血热而不循其常，亦是肝之疏泄无度，必当潜藏龙相，封固滋填，非仅清血热所能有济。须知淋漓之延久，即是崩陷之先机。古人恒以崩漏二字相提并论，良有以也。

《素问》云：阴虚阳搏谓之崩。

许叔微曰：经云，天暑地热，经水沸溢。又曰阴虚者尺脉虚浮，阳搏者寸脉弦急，是阴血不足，阳邪有余，故为失血内崩。宜奇效四物汤，或四物汤加黄连。

奇效四物汤

笺正《素问》此节，俱以脉言，阴脉独虚，则其人真阴不能自固，而阳脉偏搏击有力，则阳气不藏而浮动，阴为阳迫，能无崩中妄下之变乎？窃谓即以病情言之，亦即此理。惟阴气既虚，则无自主之权，而孤阳乘之，搏击肆忧，所以失其常轨，暴崩直注。且肝气善于疏泄，阴虚者水不涵木，肝阳不藏，疏泄太过。此崩中一证，所以多是虚阳妄动也。奇效四物汤，即《金匮》之归芎胶艾汤去甘草而加黄芩，以地、芍、阿胶固护营阴，而川芎以升举下陷之清阳，治此证乃为恰好。惟固摄无权，非大封大固，而清理血分之热，并无以制其阳熠，则龙齿、牡蛎、旱莲、女贞、萸肉、白芍之属，必须相辅而行，始有捷效。

山雷曾治兰溪裕大京货店友人陈某室人，年逾三旬，庚申十月，崩漏不绝，延将两月，易医屡矣。脉细软，神疲色夺。授以参、术、芪、地、白芍、龙、牡、地榆、紫草、艾炭、川芎、阿胶、萸肉、乌贼骨、桑螵蛸、二至、川柏、杜仲、川断、香附、香砂、陈皮、青皮、乌药等，出入为方。三剂和，十余剂而胃纳加餐，脉起色转，渐以即安。按当归一药，富有脂液，气味俱厚，向来视为补血要剂，固亦未可厚非。在阳气不足之体，血行不及，得此温和流动之品，助其遄行，未尝非活血益血之良药。惟其气最雄，走而不守，苟其阴不涵阳，而为失血，则辛温助动，实为大禁。然俗子何知，心目中只有当归补血、归其所归之空泛话头，深印脑海，信手涂鸦，无往不误。此妇自不佞连授大封大固、摄纳滋填之剂，诸恙皆安。胃纳既健以后，有兰邑女科世家夫已氏者，为定一方，滋阴补土，大致亦尚清楚，但有归身三钱，仅进一盏，鲜血陡然暴下，几致厥脱。当归当归，何以竟不归其所归，此中奥窭，大有意味，附识数行，以告来哲。正不独吐衄咯血者之畏其辛升，而必不可以妄试也。

叔微又曰：妇人因气不先理，然后血脉不顺，生崩、带等证。香附是妇人仙药，醋炒为末，久服为佳，每服二钱，清米饮调下。徐朝奉内人遍药不效，服此获安。

徐蔼辉曰：叔微理气二字，专主怒气，郁气伤肝，故用香附调气以和肝，慎不可用破气药。

笺正气为血帅，气调则血不妄行，凡是血病，气固无不先病者。血之妄升妄降，何一非气先不和，实阶之厉，况多郁多怒者乎？叔微虽止称香附一味，然陈皮、青皮、乌药、香砂之类，皆当随宜佐使，必不可缺。徐谓不可破气，诚是。但香燥之药，重用之固是破耗，轻用之即以吹嘘，是在斟酌分量，亦不必畏如鸩毒。又如玄胡一物，血中气药，能通滞气，而亦和平不燥，实为理气之良药。而世俗但知破瘀，必不敢用，实未尝于临证时细心体验之耳。

薛立斋曰：肝经风热，或怒动肝火，俱宜加味逍遥散。

加味逍遥散

笺正肝经风热，而为血崩，仍是肝家火扰，内热生风，震动血络，疏泄太过。是宜滋水清肝，以潜熄其风火。若怒动肝火，而为崩中，尤宜柔润以平横逆。加味逍遥之柴胡、薄荷，俱能疏泄，且柴胡轻扬升举，风热肝火得之，必致助桀为虐，立斋持论，未免处处颟顸。即曰崩中是降之太过，升举或无不可，究竟肝肾阴虚，升提之法，多在禁例，益气、逍遥非可一概轻试。读立斋书者，所宜审慎。余详后条笺语中。

李太素曰：崩宜理气、降火、升提。

笺正崩中是气不摄血，妄行无度，理气本是良图。其有火者，诚宜清而固之，然已是火扰于下，治法又安有降之可言。且气火之所动者，原于肝肾阴虚，不能涵阳，况复脱血，下虚益甚，则亦不可概与升提，摇其根本，以速大祸。昔贤论东垣升柴之法，谓利于脾胃之阳虚，而最不宜于肝肾之阴虚，极为精切。彼但谓阴液暗耗者言，已恐有拔动根株之变，则崩漏之大失其血者，又当何如？但亦有阳虚而大气下陷之一候，则病虽发于下焦，而源则在于中上。惟其元气不举，坠入下元，则自当补中升清，始能桴应。近贤盐山张寿甫《衷中参西录》有大气下陷一门，持论极精，治验不少。此当以脉证病情，求其源委，正不可与阴虚阳扰之血脱作一例观。

《金匮》云：寸口脉微而缓，微者卫气疏，疏则其肤空；缓者胃弱不实，则谷消而水化。谷入于胃，脉道乃行；水入于经，其血乃成。营盛则其肤必疏，三焦绝经，名曰血崩。

笺正此条见《伤寒论》之平脉法篇。“胃弱不实”，彼作“胃气实”，下又重出实字，连下句读。“水化”上有“也”字。营，彼作“荣”。寿颐按：此节文义，殊不可解。辨脉、平脉两篇，及伤寒例，大都如此。尝细按之，竟似随手掇拾，全无义理可求。各注家偏能勉强敷衍，申说几句。此等旧文，只可存而不论，断不容再为穿凿，自欺欺人。沈氏于此，徒见其有血崩两字，以充篇幅，大是无谓。又不知何缘而讹作《金匮》，真所谓错中错矣。

赵养葵曰：气为阳主升，血为阴主降。阳有余则升者胜，血出上窍；阳不足则降者胜，血出下窍。气虚者面色必白，尺脉虚大。

笺正阳升太过，血出上窍，其说是也。若血出下窍，是阴之不守，多有阳气下入于阴中而疏泄无度者，则亦是阳之太过，不可概谓之阳不足。惟别有阳虚元气下陷不能摄血者，则宜大补脾气，重用参、芪，而佐以升清之法。此之阳虚，指元气大气而言，不是火衰，不能用助阳辛热之药。即如赵氏自言，气虚者面色必白一句，亦以中气既馁，而色泽无华，不可误认作虚寒之证，妄用辛温燥热之药。乃养葵直以阳之有余不足，相对成文，殊为含浑。须知气虚之脉，无不细小，乃宜于补中举陷。若果尺脉虚大，又是阴虚不藏，宜涵敛，不宜升举。总之，此公持论，理路多不清澈。读其书者，不可不细加辨别。

东垣曰：下血证，须用四君子补气药收功。

笺正下血原是脾气无权，失其统血之职，此指便血而言，尚非专论崩漏。然崩漏固亦有脾阴不守一证，止曰四君补气，而不轻说到升举清阳一层，以为便血崩血善后良图，最为允当。东垣老人一生之大学问、大经济，全在补脾胃升清气用功夫。升柴之法，是此老绝大发明，而此条不曰当用补中益气收功，可知胸中自有泾渭。若立斋之流，动辄升柴，则血脱于下者，多易拔动根本，非东垣之真旨矣。

东垣又曰：人伤饮食，医多妄下，消气下陷，浊气下降，乃生膑胀，所以胃脘之阳不能升举，其气陷下致崩，宜补中汤。

笺正此条东垣之意，即为大气下陷之崩证而设，然措辞殊未樊贴。果有膑胀，补中汤必非所宜。且以清气下陷与浊气不降连类言之，尤其不妥，如果浊气不降为病，而更以升柴升举之，是直欲提其浊气上升，为祸又当何苦？

丹溪云：有涎郁胸中，清气不升，故经脉壅遏而降下，非开涎不足以行气，非气升则血不能归隧道。其证或腹满如孕，或脐腹疠痛，或血结成片，或血出则快，止则闷，或脐上动。治宜开结痰、行滞气、消污血。

沈尧封曰：冲为血海，并阳明之经而行。故东垣、丹溪皆主胃脘之阳不升。顾其病源各异，李曰妄下，朱曰痰郁，[痰郁]有腹满如孕、血出反快、止反闷等证可认，妄下则无有也，非问不得。

笺正痰涎积于经隧，则络中之血行必滞，郁结成壅，理有固然，积而愈积，非下脱何以自寻去路，故有腹满痔痛、结成片块之证。所谓宜开痰行气消瘀者，确是治瘀血成崩之不二法门。然所谓涎郁胸中，则清气不升，经脉壅遏降下云云，殊非此病真相。痰血互结，不可附会到大气下陷一层。且自谓宜开结痰、行滞气、消污血，此三者皆导瘀攻破之法，更与清气不升无涉。此节语气，两面不相照顾，亦非丹溪之言。考丹溪论东垣升阳之法，尝谓西北之人，阳气易于降，东南之人，阴火易升（见载九灵丹溪翁传），故立知柏降火，以救东垣之偏。此条以瘀血立论，既曰开痰行滞，何为杂以升气二字，岂不自矛自盾？此盖后有浅者，为之附益。读丹溪书者，必须分别观之。尧封望文生义，遂有冲脉并阳明而行之附会，甚至说到胃脘之阳不升。须知瘀血在下，胃脘在上，既欲破瘀，自是下行为顺，何得以升举清阳一层，相提并论？尧封盖未之思耳。

戴元礼曰：血大至曰崩，或清或浊，或纯下紫血，势不可止。有崩甚腹痛，人多疑恶血未尽，又见血色紫黑，愈信为恶血，不敢止截。凡血之为患，欲出未出之际，停在腹中，即成紫血。以紫血为不可留，又安知紫血之不为虚寒乎？瘀而腹痛，血行则痛止；崩而腹痛，血止则痛止。芎归汤加姜、附，止其血而痛自止。

笺正大崩而后腹痛，血既脱而气愈乱，固不比乍崩之痛。血色紫瘀，成块成片者，当用导滞消瘀之法。至于离经之血，一时未即下脱，即成紫色，其说甚是，亦不可执定紫为瘀血，必投攻破。盖所失既多，断无不以固摄为急之理，若复见痛即破，见紫即攻，虚者益虚，落阱下石，为祸更烈。但紫血之果是虚寒者，毕竟不多，芎归加姜、附，亦非必能止崩之法，是当以脉证参之，不可执一而论。惟脱血既多者，必以补脾养胃，峻滋肝肾真阴，而合封固摄纳为治，庶可无投不利。腹痛者，固当运气和肝，如香附、乌药、川楝、元胡之属，皆可择用一二。即无痛者，参、术、归、芪、阿胶、杞、地等气血双补方中，亦必加以香砂、青陈皮之属，吹嘘而运化之，始能活泼灵通，补而不滞。否则失之呆笨，非徒无效，且有中满碍化之弊矣。

薛立斋曰：有妇患崩，过服寒药，脾胃久虚，中病未已，寒病复起，烦渴引饮，粒米不进，昏愦时作，脉满大，按之微弱。此无根之火，内虚寒而外假热也。十全大补加附子，崩减，日服八味丸而愈。又有久患崩，服四物汤凉血剂，或作或止，有主降火，加腹痛，手足厥冷，此脾胃虚寒所致，先用附子理中汤，次用济生归脾、补中益气二汤，崩顿止。若泥痛无补法，误矣。

沈尧封曰：崩证热多寒少。若血大至色赤者，是热非寒；倘色紫黑者，出络而凝，其中有阳虚一证。经云，阳气者，卫外而为固也。营行脉中，卫行脉外，脉外之阳虚，失于卫护，则脉中之营血漏泄，既出络脉，凝而不流，渐渐变紫变黑。然必须少腹恶寒，方可投温。

笺正崩中一证，因火者多，因寒者少。然即使是火，亦是虚火，非实热可比。纵当清热，止有地榆、紫草、柏叶、柏皮、栀子、丹皮之类，择用一二，宜于芩、连者，已不多见。本无纯用寒凉之理，况失血之后，阳气亦馁，更无频服寒凉之法。薛案十全、八味一证，明言过服寒凉，则温补所以治药误，非其本病之果宜于温。但虚热烦渴，不当引饮。薛曰引饮，直是笔下之失检处。其第二先服四物凉血，或已的当，再主降火，以致腹痛肢厥，亦是为药所误。此寿颐所以谓纵使有火，已是阳陷入阴，安得有降之一字可言者也。沈论阳虚一证，谓必少腹恶寒，方可投温，固是认证要诀，然须知其余见证，毕竟可参，脉状舌苔，亦必有据。惟血去既多，气随血耗，真阳往往无权，多有宜于温煦者。温煦之药，乃温和之温，非辛燥大热一类。昔人谓暴崩宜清，可知久崩者不可恣用凉药。否则执呆方以治活病，正以招立斋之讥矣。

崩证极验方

水煎服。

沈尧封曰：一妇日服人参、阿胶，血不止，投此即效。因伊带多，偶以苦参易芩，血复至，用芩即止；去连，血又至，加连即止。

寿颐按：苦参太嫌苦寒，芩、连必因证而投，不可拘泥。尧封又曰：一妇患崩月余，余诊时，大崩发晕几脱。是方加人参一钱，服之即定，十剂而安。

寿颐按：大崩发晕，本非人参不可，止用一钱，尚嫌太少。

尧封又曰：一妇患此，年逾五旬，投入参、阿胶不效。一日用黄连五分，甚不相安。一医云，是气病。用酒炒香附、归、芍、丹皮、黄芩、牡蛎、枣仁、黑荆芥各二钱，郁金一钱五分，橘皮一钱，上沉香（磨冲）三分，柴胡五分，棕桐炭八分，煎服，一剂崩止。除柴胡、荆芥、棕炭，数剂食进。复加白术为散，服之作胀，减去即安。

寿颐按：用药必因症加减，乃能活泼灵动。观是案，加连不安，可见前方本非呆板必验之药。人参、阿胶皆有应有不应，视佐使之相称否耳。白术亦非必胀者，惟阿胶非胃纳尚佳，不宜早用。

尧封又曰：一崩证，少腹恶寒，用桂附八味丸，收全效。

笺正上方温而不补，再加固涩敛阴，为下焦阳虚者立法，未尝不轻清灵活。然惟气体尚强，略偏虚寒者为宜。若血去已多，亦非正治，且固护亦嫌不及。寿颐治此证，必以介类潜阳，收摄横逆龙相之火，如生龙齿、生牡蛎、生玳瑁之属。俗子每谓一味兜涩，蛮封蛮锁，甚且望而生畏，不知血之所以妄行，多是雷龙相火，疏泄无度，惟介类有情，能吸纳肝肾泛滥之虚阳，安其窟宅，正本清源，不治血而血自止，非强为填塞之法，视莲须、败棕、石榴皮等之酸收苦涩者不同，故取效捷而无流弊。且沉重质坚，纳入煎剂，气味俱薄，非重用不能有功。而无识者见余用至两许分量，又复舌挢不下，传为话柄。耳食者不辨真理，一至于此，真是令人绝倒。寿颐终谓前方牡蛎仅止二钱，难生效力，近人盐山张寿甫，善用萸肉，大剂有至四两者，摄纳肝阳，而峻补肝肾之阴，大有作用，非好奇可比。

王孟英按：经漏崩淋，并由精窍出，惟溺血从溺窍而下。妇女虽自知，然频于细述。医者少知分辨，往往误治。更有因病汎愆，而冲脉之血改从大肠而下者，人亦但知为便血也，临证均须细审。

笺正由精窍出者，时时而下，其人不能自主。从溺窍出者，小溲可以自主，故溺血必随小溲而见，不小溲则无有也。医者能以此辨证，则闺中人虽不能自述，亦可一问其溲便而知之。王又谓有汎愆改从大肠而下者，潜斋治案中确有此一则，然千人之一，不可多得者也。月事隶于冲任，终是理想。孟英于此，难免言之太过。

（《沈氏女科辑要笺正》）