叶天士《温热论》,于温病卫气营血的辨证,风温、湿温的鉴别以及辨斑疹、验舌、验齿等,均在前人的理论基础上经过临床实践加以总结,对于常见的、多发的温热病辨治,确有指导意义。
特别是书中所说的白,似为叶氏所首倡,能言人所未言,发人所未发。依《温热论》之说“再有一种白小粒如水晶色者,此湿热伤肺,邪虽出而气液枯,必得甘药补之;或未至久延,伤及气液,乃湿郁卫分,汗出不彻之故,当理气分之邪。或白如枯骨者凶,为气液竭也。”现据愚亲身治疗此病之经验,谈谈其体会于下。
按白之如水晶色者,叫做晶;若白如枯骨者,叫做枯。白多见于夏秋之间湿热正盛之际,天之热气下灼,地之湿气上腾,湿郁热蒸最易使人感受致病。特别是吾鄂大江南北、江汉平原地区,此病最多。初起其症多有微寒发热,汗出胸痞,舌白黄而带滑腻,口虽干而不思饮,腹部感胀而不爽,大便微溏而不快利,纳谷乏味,小溲短黄,脉濡数。治则当参照治湿热之法,分三焦辨治。用药如宣上用藿香叶、佩兰叶、枇杷叶、杏仁、薄荷、鲜荷叶;宽中用厚朴、炒枳壳、橘红、大腹皮、香橼皮;导下如六一散、赤茯苓、薏苡仁、通草梗、车前草之属。至于加减之法,如热盛则加黄芩、竹叶;湿重则加苍术、防己;呕吐则加半夏、白蔻仁;食滞宜加炒建曲、炒麦芽、炒谷芽等。进药二三剂之后,使湿得淡渗以下泄,热得辛宣而外达,则久郁于气分之邪,可从卫分而外达于皮腠,故颈下、胸胁或腹部出现有白如水晶色。病邪既得透达,如是热退神爽,邪热已去,一般可以告愈。亦有湿热羁延难解,白出后,热不退净,用药频与清宣疏达而病邪外透,白续出,热始净,病方愈者。若叶氏所云,湿热久延,伤及气液,必得甘药补之。循叶着所指似是养胃阴一法。然从临床实际考之,尚未用过。因湿热一证,治法最宜宣化而忌滋润,宜疏通而忌呆滞,虽在邪净病退之后,此点亦须注意。也有夏秋之际,常人中间有出现晶者,证无发热,当是湿蒸热郁感受之轻证,自属无关紧要。至于吴鞠通《温病条辨》用薏苡仁竹叶散(竹叶、薏苡仁、滑石、蔻仁、连翘、茯苓、通草)辛凉淡法,以治“湿郁经脉,身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪”之证。所谓白疹,当是白如水晶色者。所云“纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌”,亦是阅历有得之言。惟此方对湿蒸热郁而身热下利出现白之证,药力尚嫌太轻,恐不足以胜病。
若白如枯骨者,叶氏断为“多凶”。汪谢城云,“非惟不能救,并不及救”,自是事实。因忆某年夏,索河某某堂药店吴某之弟,年20余,患湿温,纠缠多日不解,吴邀会诊,至则视病人舌紫如猪肝色,脉至如雀啄,两手撮空,神识时明时昧,时发谵语,而热势起病至今,未曾减轻。审视其颈下、胸胁等部,有白如枯骨之数十粒。愚曰:此是湿热久延之坏证。邪未透泄,正已大伤,故脉证出现此种败象,并已见有枯。前人虽有气竭之说法,揆其语意,似当治用甘凉以滋养气液。然病势到此危险阶段,恐亦难以回生。未及服药,寻即告殁。然证现枯,鄙见间有可救,故仍当综合全部证候细心辨治,竭力图维,不可一概认为必死者。如治丁姓妇,年龄40岁。素有漏红之疾,某年秋,感温发热,服清解药二剂后,血忽暴下如崩。邀诊:见其神情极度疲惫,而又心烦不寐,语言恍惚,答非所问。舌质淡白,脉象虚细。诊时血虽少止,仍渗漏而下。
审视心下、胸胁等部,发现枯多粒。幸热势减退,当属不幸中之大幸。针对当前主要症状,治法当以崩漏为主,拟用调养心脾止漏固下之法治之。遂用大剂归脾汤加阿胶、乌贼骨、茜草根炭、炒白芍、血余炭。服药三剂后,漏红已止,惟精神大疲。后仍用小剂归脾汤加减调理数月,方始康复。愈后全身毛发皆脱落殆尽,是枯之仅见治愈者。