心律失常在临床中最为常见,可发生于各心脏疾患者,严重者可引起心力衰竭、休克、心脑综合征等。笔者随李氏侍诊多年,对其辨证治疗心律失常的规律有所领悟。李氏认为心律失常可分为虚实两类:实证多由痰滞、气郁、血瘀所致;虚证多与阴血不足、阳气虚衰有关。其临床特点:心悸、胸闷、胸痹、短气、乏力、脉结代、或疾或迟等,临床当循此而辨证处方用药。
一、滋阴和阳
心律失常者,每有气阴两虚之脉证。盖心主血脉,血以养心,而血气互用,所谓血载气,气帅血是也。外邪入心,心阴阳受损,气血亏虚,心失所养,鼓动无力,则心悸气短,脉结或代。当以滋阴养血,通阳复脉为主,兼以治标。通过调理阴阳,扶助阳气,藉以改善中枢神经系统和心血管系统,兴奋心肌,增加心排出量,改善微循环,是使异常心律复常的一个重要步骤。
证见心悸气短、自汗、少寐多梦、胃纳不振、疲乏无力,脉细或细数或结代,舌质淡红,苔薄黄或苔剥。此证多见于植物神经功能紊乱心肌病、冠心病等引起的房性或室性期外收缩、心动过速、心房纤颤等。治宜滋阴和阳、益气养血。药用:
炙甘草、人参、生地、麦冬、阿胶、麻仁、茯神、炒山楂、砂仁、大枣等。
若触事易惊,心悸不安,宜加龙牡、珍珠母、柏子仁、炙远志等,以重镇潜纳,宁心安神,定惊止悸;胸闷太甚,自感窒息,呼吸不畅,可加郁金、瓜蒌皮、薤白、橘皮等通阳利气,宽胸散痹;胸部刺疼,舌质紫暗,可加三七、丹参、赤芍、制乳没等,以活血消瘀,通络止痛;心烦不寐,口糜生疮,舌质红绛,是心火太旺,则宜加入丹皮、丹参、竹叶、玄参等育阴养血,清火除烦,甚者加黄连,以苦寒直折火势。
案例:张某,男,40岁,干部。1982年9月10日初诊。心悸短气,神志不安2年。患者长期在某市搞计划工作,2年前因过于劳顿,病发心悸不安。当时在省某医院附属医院做心电图检查,提示“频发性室性早搏”,对症治疗3月余,症状略见好转,惟停药后病情反复,近期病情加重。诊其脉,五、六息即见一止,心悸不安,夜间不眠。遇劳或失眠则心悸发剧,饮食二便尚可,舌边尖甚红,中有白苔。素嗜烟酒。证属劳心太过,阴液虚而不得濡润,阳气虚而不得畅通,遂致心主受累,而见脉结代心动悸之病。治宜益气补虚,滋阴和阳,宁心安神。处方:炙甘草12克,人参10克,生地15克,阿胶12克,炒麻仁12克,茯神、龙骨各15克,煅牡蛎12克,桂枝3克,生姜3克,大枣10克。上药一剂分三服,服时兑入米酒半汤匙合服,并嘱其戒烟酒、辛辣之品,以安神摄养为宜。药进15剂,心悸失眠好转,脉搏仍有间歇,惟面部有时浮肿,腹满不适,爰以上方去龙牡、炙草,生地减量,而加茯苓、楂炭、橘皮、橘络以理气消胀。连服15剂,心悸各证大减。以脉搏歇止偶尔见诊,则于前方中加入丹参、柏子仁养心安神。至年底,患者特来致谢,云服药30剂后,复查心电图已见正常,现已参加工作云云。
二、涤痰通络
痰湿阻络是心律失常的又一重要病机。《证治汇补》所谓:“痰迷于心,为心痛惊悸怔忡恍惚。”李时珍亦云:“迟司脏病或多痰。”(《濒湖脉学》)可见痰湿亦能导致心律紊乱。因诸阳受气于胸,邪恋胸中,胸阳不振,津液不布,凝聚为痰,痰阻气机,则胸痛胸闷;痰浊阻滞,肺失宣降,而有咳喘短气诸证。
本证凡以胸阳痹阻为主,即可以祛痰为法。
证见心痛闷胀,胸中窒闷或如累压,左肩背及左臂内侧有胀闷或痛麻,头晕眼花,泛恶欲吐,舌质红或暗淡,苔白腻,脉弦缓或弦滑,或迟或结代。其多见于冠心病、风心病、高心病等引起的早搏,传导阻滞或心房纤颤等。治宜涤痰通络。药用:
瓜蒌实、薤白、法夏、川贝、炒枳实、橘皮、橘络、炒山楂等。
若胸闷气短者,宜加党参、麦冬、五味子等益气复脉;心悸怔忡,可加炙甘草、柏子仁养心安神;心前区闷痛,加石菖蒲、檀香理气行滞;心痛彻背,背痛彻心,加赤白芍、丹参、乳没活血通络;血压升高,加生龙牡、天麻等重镇潜降。
案例:胡某,女,43岁,工人。1983年3月12日初诊。心悸胸闷喘气反复发作5年,复发加重1月。阵发性夜间呼吸困难,不能平卧,心有憋闷,头昏乏力,轻度咳嗽,有时咯少许粉红色痰,小便短少,舌质暗红,边有瘀点,苔白厚腻,脉结代。体检:口唇发绀,颜面轻度浮肿,两颧紫红,心率102次/分,律不齐,心尖闻及低音隆隆样舒张期杂音。心电图:P波增宽并有切迹,电轴右偏,心房颤动。X线检查:心房增大。某院诊断为风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄,心衰Ⅱ°。
经长期抗感染、强心、利尿等处理,时好时发。此次发作,经某医院中药温阳利水之剂治疗,反致咳喘加剧,咯血不止。此非阳虚寒凝,乃胸阳痹阻,痰浊凝聚,脉络不通。治宜宣痹通阳,涤痰散结,活血止血。处方:
炒蒌皮15克、薤白10克、川贝10克、丹参30克、赤芍30克、当归15克、制乳没各6克、茯苓30克、血余炭10克、白茅根30克、仙鹤草30克、木通10克、三七粉6克(另包吞服)、炒山楂15克、橘皮络各10克。
服药5剂,咯血即止,胸闷缓解,咳喘亦轻,小便通利,浮肿先退,惟活动后稍有喘气,肢软乏力,舌质暗红苔薄白,脉结代。遂以上方去血余炭、仙鹤草、木通、太子参、麦冬、五味子,迭进60余剂,诸证缓解。后以通阳散结、活血通络、养心安神之法调治收功。随访2年未发。
三、解郁行滞
情志失调是导致心律失常的病因之一。《灵枢·口问》谓:“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”《素问·举痛论》云:“惊则心无所倚,神无所归,虚无所定,故气乱矣。”可见,各种情志刺激都可能伤及心脏,心神受损又可影响其他脏腑,反过来又可以加重心脏病情。从临床观察,情志失调引起心律失常者以肝气郁结者为多见。因此调理脏腑气机、解郁行滞是治疗心律失常的一个方面。
证见胸闷心悸,失眠多梦,短气乏力,胁肋胀痛,情志抑郁,善太息,嗳噫频作,食纳呆滞,或咽中如物梗阻,吞咽不利,月经不调,甚或闭经,舌红苔薄白或薄黄,脉弦结代或细而结代。此证多见于心脏神经官能症、更年期综合征等有心律失常者。治宜疏肝解郁、养心安神。药用:
柴胡、白芍、炒枳壳、制香附、郁金、陈皮、茯神、丹参、炒山楂等。
若心悸怔忡,心律较快者,加龙牡、珍珠母等以定惊安神;心胸憋闷,有窒息感者,加蒌皮、薤白、苏梗等以宽胸理气;胸闷多痰,舌苔较腻者,加川贝、石菖蒲、橘红等化痰通络;心神不宁、夜不安寐者,加柏子仁、炙远志、合欢皮等养血安神;胸闷刺痛,难以耐受者,加桃仁、红花、赤芍等活血化瘀;心烦急躁,卧寐不安者,加炒栀子、黄连、玄参等清心除烦。
案例:周某,女,46岁,教师。1991年9月3日初诊。心悸胸闷腹胀反复发作7年,复发加重1月。1984年因妊娠行人流术后,情志不舒,大量食用海马蒸鸡等,致手足浮肿,心悸,腹胀,以为虚损使然,又过服补益之药膏(药名不详),上证加重。曾多次到一冶职工医院诊治,心电图:“频发室性早搏”;肝功、B超检查正常。考虑为“更年期综合征”、“频发性室早”,予服心律平、谷维素、肌苷片等西药及中药健脾益气、活血化瘀之剂,无明显效果,特请李氏诊治。现症:心悸胸闷,头昏乏力,失眠多梦,性情烦躁,腹胀纳呆,嗳气频作,大便干燥,小便灼热,月事已3月未潮,舌红苔薄黄,脉来结代,每分钟歇止8~9次。李氏断曰:心主血脉,肝主疏泄,脾主运化,情志不遂,滥用补益,则肝气郁滞,脾胃失运,血运失常,心神失养,故有心悸胸闷、纳差腹胀、性情烦躁、脉来结代等证也。治疗之法,当以疏肝解郁、宽胸理气、健脾和胃、养心安神为法。
处方:
柴胡10克、炒枳壳10克、制香附10克、苏梗10克、郁金10克、瓜蒌皮12克、薤白10克、橘红10克、白芍12克、炒丹皮10克、茯神15克、合欢皮10克、麦芽15克。
二诊:服用上方5剂,心悸好转,浮肿腹胀减轻,大便也较前通畅,脉转细数,惟稍有胸闷。
于前方适量参入养血活血之品:柴胡10克、炒枳壳10克、丹参15克、赤白芍各12克、蒌皮12克、薤白10克、郁金10克、苏梗10克、制香附10克、合欢皮10克、麦芽15克。连服15剂,心悸胸闷消失,身无浮肿,纳食正常,脉象细而带弦。惟食后稍感腹部不适。后用疏肝健脾,养血和血之剂调治而愈。
四、活血通络
血瘀气滞于心律失常中极为常见。盖气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血郁,若禀赋不足,或脏腑失调,劳役过度,寒热扰心,情志不舒等,均可导致气血凝滞,血脉不通,而发生心律失常,李时珍所谓“结脉皆因气血凝”(《濒湖脉学》)是也。活血化瘀,调畅气机,对改善微循环增加冠脉流量,抗心律失常等有良好功效。
证见胸闷刺痛频频发作,心悸气短,精神抑郁,头昏身倦,面色晦暗,唇甲青紫,舌质暗红或边有瘀点,舌苔薄白或薄黄。病久阴伤者舌红少苔,脉沉弦涩或促或结代。其多见于冠心病、风心病等引起的早搏、房颤等心律失常。治宜活血通络,行气止痛。药用:
桃仁、红花、当归、赤芍、枳壳、生地、丹参、制香附、山楂炭等。
若瘀血胸痛甚者,加乳没、灵脂、玄胡等活络止痛;胸闷有窒息感者,加厚朴、苏梗、蒌皮、郁金等宽胸理气;心悸头昏,有热象者,加葛根、苦参、黄连以清心泻热;心率较快,阴虚阳亢者,加夏枯草、菊花、钩藤等清热潜阳;胸闷有痰者,加瓜蒌皮、薤白、法夏、川贝等化痰散结;心阴虚损者,加人参、麦冬、五味子、炙甘草等滋阴复脉;心阳不足者,加党参、桂枝、甘草等温通心阳。
案例:梁某,男,74岁,干部。1989年9月初诊。心悸胸闷反复发作5年,复发加重半年。
5年前因为劳累及饮酒病发心悸胸闷,发作欲死,即到某医院住院治疗,经超声心动图等检查,诊断为冠心病,心房纤颤。用西地兰等治疗,病情缓解但稍遇劳累或情志不舒时,房颤又发。
先后住院5次,房颤时发时止。近半年来,发作尤为频繁,故请中医治疗。刻诊所见:心悸气短,胸闷不适,时有胸痛,痛如针刺,动则喘气,睡眠多梦,口干舌燥,大便干结,小便带黄,舌质暗红边有瘀点,苔光剥少津,脉来见代。辨属心血瘀阻,脉络不通,阴津亏耗,心神失养,治用活血通络,理气宽胸,滋阴复脉。处方:
丹参30克、赤白芍各15克、桃仁10克、红花6克、炒枳壳10克、郁金10克、瓜蒌仁15克、生地15克、太子参15克、麦冬10克、五味子10克、炙甘草15克、炒山楂15克。
二诊:心悸气短好转,心痛消失,大便通畅,舌面有少许津液,但仍有胸闷,稍有气喘,睡不安神,舌暗红边有瘀点,苔有光剥较前为好转,脉代。是血脉瘀滞未去,心阴亏虚证在,宗上方略为出入为治。处方:
丹参30克、赤白芍各15克、制乳没各6克、瓜蒌仁15克、柏子仁10克、茯神18克、西洋参6克(另包切片含服)、麦冬10克、五味子10克、炙甘草10克、生地15克、山楂炭15克、香橼皮10克、橘皮络各10克。
连服15剂,心悸胸闷气短缓解,喘促已平,舌上有薄白苔,脉转细数。心电图检查基本正常。后以养血活血、滋阴复脉、宽胸理气之法调治数月而愈。
李氏认为,心律失常一般以虚证多见,然也有以瘀血、气滞或痰阻为主者,临床治疗当有所侧重。据李氏经验,若过速性心律失常者,用柏子仁、当归、菟丝子、石斛、徐长卿等养血安神,滋阴补肾的药物有减慢心律的作用;若过缓性心律失常者,用麻绒、麝香、鹿茸、茶叶等芳香走窜,温阳兴奋的药物,有加速心率的作用。此外,如炙甘草汤及生地、麦冬、玄胡、赤芍、柴胡、桂枝、茵陈、苦参等均有抗心律失常的作用,临床可随证选用,又不可拘于一隅。