”陈氏临证时,非常强调辨证论治,并在此基础上,不断发展创新,倡言“以辨病为核心的辨证论治”,是其一大特色。
一、触机而发,仲景启迪
陈氏精研《伤寒论》数十年,尤其注重以其理论指导临床实践,强调要理用结合。对有些方证条文的理解认识,不囿于传统解释,常常触机而发,别有会心,并从中得到启迪,进而指导临床实践。陈氏提出“以辨病为核心的辨证论治”思想,即源于研究《伤寒论》的结果。仲景创立的附子泻心汤,方中即有消痞泻热的大黄、黄芩、黄连,又有温经扶阳的附子,寒热并用。陈氏对此方证是从局部与整体的关系中去理解认识的,可谓掘幽探隐,启人思维。他认为方中大黄、芩、连是针对局部病变心下热痞而设;而配以附子是针对病人素体阳虚。芩、连、大黄治疗病变局部,附子顾及全身整体情况,将局部与整体统一于辨证论治中。这一启迪,通过在长期的临床实践中摸索,逐渐形成了“以辨病为核心的辨证论治”思想,并有效地指导着临床实践。
二、病证认识,协调统一
在病、证的局部与整体认识上,陈氏认为:“证”与“病”有区别,“证”是由相对的脉象、症状、体征组成的,具有阶段性;“病”则有它一定的发展变化规律,属于全过程。凡是一种疾病,必定有它一种起决定作用的根本矛盾,并贯穿于疾病的始终。疾病的特殊本质亦由其根本矛盾所决定。基于此,病与病之间才能区分,鉴别诊断始能进行。不同疾病的特殊本质,决定了不同疾病发展的各自表现和规律,故病有定势。证不同于病,证是疾病发展过程中不同阶段表现出来的主要矛盾。陈氏指出:“病有定而证无定,病不变而证常变。”治疗疾病只重视解决病程阶段中的主要矛盾是不够的,还要重视解决贯穿于疾病始终的根本矛盾。
从辨病与辨证看,辨病侧重于局部病变分析,而辨证侧重于全身整体情况,因此“病”多是局部病变的反应,“证”则是整体的、综合的、动态变化的过程。病变的局部与全身整体情况,有时表现是一致,有时表现并不一致,怎样在治疗中正确认识两者的关系?陈氏提出了“以辨病为核心的辨证论治”比较好地解决了这一问题。一方面注意围绕病变的局部(这里的局部病变有两方面的意思,一是中医所指的局部,如心下痞、下利、头痛等;一是指西医的诊断,如肾炎、肝炎、冠心病等),或施与专药,或辨病论治,另一方面始终密切注意全身整体情况,辨证论治,两者的有机结合,即是陈氏这一学术思想的体现。
三、辨病为核心,结合整体辨证
1.结合辨病,借用西检:清·徐灵胎指出:“欲治病者,必先识病之名,能识病名而后求其病之所由生,知其所由生又当辨其生之因各不同,而症状所由异,然后考其治之之法,一病必有主方,一方必有主药。”(《兰台轨范·序》)现代名医岳美中教授也指出:“在辨证论治规律的临床运用中,不仅要辨证候的阴阳表里虚实寒热,还要进而辨病名(包括中医与西医病名),辨识疾病的基本矛盾所在。”(《岳美中论医集》)陈氏临证体会尤深,他说:明代吴又可早在《瘟疫论》中就指出,一病有一病之毒。辨识疾病,认清疾病的根本矛盾是必不可少的。在辨病方面,陈氏重视西医局部分析的化验检查,既将之作为诊断局部病变的参考,又不囿于西医检查诊断的束缚,而是西为中用,始终用中医的观点去分析、判断和立法处方。如西医化验检查血象高,称为“感染”、“炎症”,陈氏从不简单对号入座地理解为热毒。陈氏谓:毒分阴毒阳毒、寒毒热毒、水毒火毒、湿毒疫毒等,岂能一见“感染”,就为热毒?这是以偏概全,曲解了中医的意思。但是,临证时陈氏又重视西医化验检查,以帮助明确局部病变部位、性质,如咳血病人,常借助西医检查手段,借以弄清是支气管炎、支气管扩张引起,还是肺结核、肺癌导致?帮助明确诊断。对于肝炎、肾炎等慢性病的无症状期,更是重视西医生化指标,借助化验检查,认清疾病的根本矛盾所在,西为中用,发展中医。例如:治疗乙肝,特别是治疗临床症状不明显者,常结合西医化验检查选方用药,如HBs Ag阳性,而且滴度较高,HBe Ag阳性,SGPT亦升高者,常选用清热解毒之品,药用虎杖、茵陈、贯仲、丹皮、夏枯草、焦栀等;当病毒DNA多聚酶降至正常,HBe Ag从阳转阴,而抗-HBe尚未出现时,则通常选用益气健脾,补肾温阳之品,如人参、黄芪、白术、枸杞、淫羊藿、菟丝子等。陈氏经过多年实践探索,对久患肝病、迁延型肝炎、或早期肝硬化,用自拟“复肝散”有较好的疗效。又如:治疗肾病综合征的少症状期,若尿中蛋白多者,采用益气健脾,清利湿热,兼以固涩之法,常选用黄芪、玉米须、八月瓜、蛇倒退等;红细胞多者,凉血止血,加白茅根、炒蒲黄、血余炭等;白细胞多者,清热解毒利湿,加二妙散、红藤、忍冬藤等。借用西医检验,使中医有“证”可辨,并将辨证论治引向微观化。
2.审查局部,重视腹诊:陈氏重视局部病情的辨识,除了借助现代科学仪器和方法检验出的客观数据外,常常还通过自己主观望诊、切诊来掌握局部病变情况,陈氏强调这是施用以局部病变为核心的辨证论治中的重要环节,绝对不能忽视。如治疗小儿咳嗽,陈氏一般都认真观察小儿咽喉情况,他指出:小儿咳嗽原因众多,但有一点必须注意,不少小儿是咽喉疾患引起的刺激性咳嗽,纯用止咳化痰、宣肺等法多难收效,若检查明确针对病情采用清利咽喉的方法则每每建功。
在审查局部病变时,尤其重视腹诊。陈氏尊崇《伤寒论》,受到论中“心下满”、“心下有水气”、“按之濡”、“按之石硬”等切诊的启发,近年来在与日本汉方医的交往中又受到日本汉医腹诊的影响,对腹诊的重要性给予了充分的肯定,他认为腹诊对于诊断腹腔局部病变确能提供重要的参考帮助。腹腔中包含多个脏腑器官,肝、胆、脾、胰、胃、肠、子宫、卵巢、膀胱等均在其中,有时病人一句“肚子痛”即概括了病情,医生若不认真审查触切局部,往往是误治的主要原因。
例如:跟师随诊中,曾遇一女性病人,腹部隐痛2月余,多方治疗均罔效,翻阅病人处方,前医多从脾胃、肠道疾患治疗入手,陈氏仔细切诊病人腹部,诊见左侧少腹部有明显压痛,质稍硬,沿少腹部有条索状硬结,四诊合参,考虑为附件炎,遂以清热散结,祛瘀通络为法,很快治愈病人。
仅此一例,审查局部的重要性即可窥见一斑。
3.辨证论治,以辨病为核心:辨证论治是中医学的核心,是公认的中医学重要精华,它侧重于人的整体调整,重视调动机体内部的抵抗力和提高机体的适应性,达到“阴平阳秘”。辨病侧重局部器官的改变,辨病论治是采用针对性较强的药物直接作用于病灶,改善局部病损情况。
两者各有其长处,陈氏将侧重于整体与侧重于局部的两种论治方法融于一体,大大提高了治病疗效。
例如:肿瘤的治疗,目前西医常用化疗和放疗,虽然针对性很强,但对全身的毒性和副作用却无法解决,不少病人因此不能继续治疗。陈氏以辨病为核心的辨证论治,既注意针对局部肿瘤的抗癌解毒,又兼顾全身整体情况补益扶正,在常用抗癌药物白花蛇舌草、半枝莲等基础上,又筛选出针对性较强的核桃树枝、山慈姑,用于局部的抗肿瘤治疗;另外根据患者整体情况选用八珍、归脾、十全大补、参苓白术散等辨证论治。陈氏以此治疗一些鼻咽癌、直肠癌、乳腺癌等患者,有效地控制了临床症状,大部分患者可同时接受放疗、化疗且能够坚持,不少人都恢复了工作。
再如:治疗肾炎、肾病综合征,在辨证论治的基础上加用八月瓜、蛇倒退,功能利尿消肿,消除尿蛋白;治疗泌尿系感染疾患,如膀胱炎、尿道炎等,常适当加用红藤、忍冬藤,能快速控制症状。诸如配伍黄连治痢,麻黄平喘,青藤香止胃痛,白鸡冠花止带等,皆为陈氏结合辨病论治的常选药物。
陈氏这种以辨病为核心的辨证论治,其实质是将专药、辨病论治药物结合于辨证论治中,赋予辨证论治新的内容,使疗效稳定而显著。