名老中医周文泉学术精华

一、注重脏腑辨证,治病求本

在临证中,周氏始终提倡以脏腑辨证为纲,坚持对任何疾病以脏腑理论进行辨析。首先应立足于整体辨证。因人是一个有机体,脏腑相关,互相生克制化,任何一种疾病的产生都不是单一的,都与脏腑密切相关。因此,周氏于临床时,擅于透过疾病的某些表现,抓住脏腑病变的本质,并善于对某一局部病变进行整体脏腑辨治。如其治疗心绞痛,不局限于治心,而将其与肝、肾、脾、肺结合起来,分别进行辨证施治,取得了较好的疗效。在治疗其他疾病,如失眠、耳鸣、皮肤科的带状泡疹、老年腰腿痛等,他不仅采用局部对症治疗,而且进行整体辨证,从脏腑失调找病因,从脏腑相关找出路,以调整脏腑而取效。在治疗中,他有时采用直接论治或间接论治,有时上病治下或下病治上,有时内病外治或外病内治,有时局部论治或整体论治,因其治疗范围广,方法灵活而疗效颇佳。

其次,注意辨证论治的全面性。周氏认为“辨证论治”和“审证求因”的根本目的在于探求病之本,即病机。任何疾病在其发展过程中,都会出现一些症状和体征,这些反映于外的症状和体征,都属于疾病的现象,临证时要全面分析综合判断,去伪存真,以抓住疾病的本质所在,进行理法方药的辨治。因此,对于决定和反映证候本质的因素,如病因、病位、病性及正邪关系,应当详加辨析。

辨病因,就是认识引起疾病的原因。任何疾病都是由致病因素所引起的,致病因素分为外感病因,包括六淫及疫戾之邪;内伤病因,包括七情、饮食、劳倦所伤以及痰瘀、虫积、外伤及胎传病因等。由于病因不同,导致疾病的性质亦有所不同。如“诸痉项强,皆属于湿”、“诸暴强直,皆属于风”、“不得卧,卧则喘,是水气所客也”,皆属辨病因。

辨病位,就是病生何处。病位是指疾病损伤所及的部位,有局部病变,有全身病变。就整体而言,病在皮肤、毛窍、肌肉、经络等为病在外属表,在脏腑、骨髓等组织器官为病在内属里。

病在表者,病位浅,病势轻;病在里者,病位深,病势重。

辨病性,就是辨认疾病的性质。张景岳云:“万事皆有本,而治本之法,尤惟求本为首务,所谓本者,惟一而无两也。盖或因外感者,本于表;或因内伤者,本于里;或病热者,本于火也;或病冷者,本于寒也;邪有余者,本于实也;正不足者,本于虚也。……万病之本,只此表里寒热虚实六字而已。”在复杂多变的疾病中,如能抓住疾病的性质,则病本可求。

辨邪正关系。邪正关系是指疾病进程中,机体的正气与致病邪气之间相互斗争所发生的盛衰病理变化。在疾病过程中,邪正斗争的消长盛衰,也会影响疾病的转归。正盛邪退,则疾病趋向于好转而至痊愈;邪盛正衰,则疾病趋向于恶化,甚至死亡。

再次,在脏腑辨证中重视脾肾的调治。周氏认为,脾胃为仓廪之官,水谷之海,后天之本,气血生化之源。人体生长发育,维持生命的一切精微物质都依靠脾胃的供给。肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,为水火之宅。肾之真阴真阳对机体脏腑阴阳起着滋养、濡润和温煦、推动的作用。因此,在疾病过程中,既要重视补脾胃,也要重视补脾肾,或脾肾双补,使人体先后天之本旺盛,则有助于疾病的恢复。有鉴于此,周氏用四君、六君、平胃、左归、右归等方最多最精,游刃有余。春夏养阳,常用香砂六君、八珍、十全大补汤以养秋冬脾胃之阳,用八味丸、右归丸等方以温肾阳。秋冬养阴,常用养胃汤、麦门冬汤等方以养脾胃之阴,用六味地黄汤、左归丸以养肝肾之阴。

二、提倡辨病辨证,中西互参

当前,我国医学已进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学的相互影响,相互渗透使中医辨证论治的理论有了新的发展。辨证论治的方法已由以宏观为主体,发展为宏观与微观并重,由单纯辨中医之证,发展到辨中医之证与西医之病并重。对此,周氏主张,临证时,既要掌握用中医四诊,辨中医之证,又要学会运用现代诊疗手段和技术,辨西医之病,要擅于取二者之长,为我所用,以扩大中医的研究范围,促进中医学术的发展。具体而言,应注意以下两方面:

一、宏观结合微观

中医通过四诊收集临床资料进行辨证,从而确定相应治法,这就决定中医对疾病的认识偏重于宏观临床表现,而对微观病理改变认识不足。但是临床所见一些疾病,现代医学检查发现其微观病理变化已经十分严重,而其临床表现却十分轻微,有时甚至无任何异常临床表现,即所谓“无症可辨”,从而延误疾病治疗。如果能够借助西医先进的检测手段,便能对疾病微观病理变化有透彻了解,从而做到宏观与微观相结合。如冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉造影检查发现粥样斑块已严重堵塞而临床常常表现为心悸、胸闷、气短乏力,没有明显的胸痛,或有时仅有轻微的疼痛。这时,如辨证为心气虚,或心阳虚,或心阳不通,或气阴两虚而采用相应治法,则往往效果欠佳。但如果能结合微观病理改变,辨证为心气虚,或心阳虚,兼有浊阻血瘀,加用活血化浊药,则能有效改善心肌缺血状态,效果明显。

二、全身结合局部

西药偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗,而在全身机能调节上尚嫌不足;中医则偏重于从改善整体机能进行治疗,而比较缺乏具有较强针对性的治疗手段,二者各有所长。治疗上不具备较强的针对性,则不能有效阻止病情的发展;而治疗不重视改善全身机能,提高全身抵抗力,疾病则不易康复,故临床上应注意全身与局部相结合。以治疗老年肺炎为例,如只针对细菌感染的病因而一味清热解毒,或运用抗生素治疗,则很难迅速取效。此时若针对老年人正气不足,邪易伤正而佐以益气养阴治疗,往往会缩短疗程,预后良好。

周氏在临证中多采用辨证与辨病相结合,运用双重诊断以确诊,使传统方法与现代科学方法有机结合,从而更有利于明确诊断,审因论治,处方遣药,不断提高疗效。

三、推崇气化学说,调治有度

周氏非常重视对中医气化学说的学习和研究,他认为,人体的气化功能,实指水与气的互化过程。其中包括气机的升降、气的蒸腾雾化、水气的互生互化、水气的输布排泄。而气化功能的实现,又与脏腑功能密切相关,尤其以肾气的温煦蒸腾、膀胱的气化和三焦的气化为主使。

如其中某一环节出现异常,则出现水气运行的障碍,气不化水或水不化气。对于上述气化功能,周氏认为当以肾之气化为主,膀胱气化为辅,三焦气化为使。人体要维持正常的气化功能,必须注意对上述脏腑的调治。如曾治一冠心病患者,因其频发室性早搏而症见心悸不安,自觉心中憺憺大动,不能自已。观其舌水滑湿润,故辨证为肾阳不足,水湿不化,水气凌心,投以真武汤加泽泻,连服6剂后,症状大减,早搏消失,诸症悉除。

周氏还认为,脏腑各有阴阳升降,并且在相互影响下,形成了机体气化的整体性。五脏主升,六腑主降,然脏气之升,赖腑气之降,腑气之降,又赖脏气之升,相互依存,相反相成,且五脏升中有降,六腑降中有升,堪为曲尽其中奥妙。因此在临证时,他十分重视脏腑之间的升降关系,治一脏兼治它脏,脏病治腑或腑病治脏。如治疗失眠证,夜难入寐,梦多虚烦,心悸易惊,头昏耳鸣,小便短赤者为心阴虚,心肾不交。治以天王补心丹加女贞子、山萸肉,降心火,滋肾水,则每获佳效。治疗老年气虚便秘,根据肺与大肠相表里的关系,常于通腑药中加补益肺气之品,以增肃降之力,为腑病兼治脏;而对于痰火壅肺,气火盛实之哮喘,常于清热化痰药中配以酒军、草决明等通腑之品,以引火下行,为脏病兼治腑,从而将脏腑之间气化升降的规律性纳入辨证施治过程,有效地指导临床实践。

另外,由于气与血关系最为密切,气化失常,常易导致气血不调,故周氏每于临证之时,也十分重视气血的相互影响。如对水气为患的疾病,如肝硬化腹水、肾炎水肿,常在理气水药中加入活血化瘀之品进行治疗,从调整气化功能,调理升降出入及调治气血入手,常取得较好的疗效。

四、用药力求精专,知常达变

周氏临证30余载,有丰富的临床经验,其中尤为注重对方药的精通和妙用。临证遣方用药以思路清晰,法度严明,用药精专而见长。同时,以“识方全面、用方灵活、调方有度”而取得较好的临床疗效。他认为全面地认识方药和熟练地掌握方药,是临证取胜的重要环节。因此,数十年来,他始终孜孜不倦地精研医典,其中对《伤寒论》、《金匮要略》、《本草纲目》、《温病条辨》等书学习至深,临床时,常运用自如。例如用“奔豚汤”治疗心悸胸痹;以“五苓散”、“防己黄芪汤”治疗肾炎水肿;以“三仁汤”治疗无名低热;以“乌梅丸”治疗寒热错杂之腹泻;以“百合地黄汤”治疗情志病等,均取得较好疗效。在用方时,他主张以灵活准确为原则,以经验用方与理解用方相结合,以有方有药为前提,方以法立,方以法转,反对那种不明君臣佐使,东拼西凑,杂乱无章的盲目用药方法。另外,善于化采古方,也是周氏用方的一大特色。周氏认为,古方是前贤临证经验的总结和宝贵遗产,其配伍和剂量均有其科学性,如果与病证相契合,不宜大增大减。因为,随意加减,使原方面目全非,混淆了原方自身配伍的规律性,则会主治不明,难于中的。同时在调方时,周氏十分注意掌握守方变方的尺度。对于一些慢性病,因其病情相对稳定,非朝夕之功而奏效,应缓而图之。故周氏主张其治当有方有守,切忌朝秦暮楚,忽攻忽补,而对于在疾病过程中,出现变证,应当迅速抓住证候特点,果断变更方药,再立新意。

在临床用药方面,周氏非常重视动静结合用药。所谓静药,是指具有补益作用,但易导致壅滞的药物,如熟地、党参、鹿角胶、龟板之类。所谓动药,是指具有理气活血作用,而易伤正气的药物,如川芎、枳实、肉桂、香附等药物。选静药必佐以动药,用动药必辅以静药,动静结合,制其偏颇,则药力精专,直达病所。另外,周氏还强调“欲求选药精当,首应熟识药性”。如人参、黄芪、党参、太子参均能补气,但以人参补气之力最强,黄芪、党参次之,太子参为最弱。另外,人参兼补心,黄芪兼走表、利水而托毒。在元气大伤,当所急固之时,若用补气力弱之药,则会贻误病情。所以,为医者不可不熟识药性。

五、治养结合,防患于未然

周氏认为,防止疾病的发生,是养生长寿的前提,防止疾病发生的各种理论和方法,也是养生学的主要内容,从而把防病与养生长寿统一起来,创立养生学中的治未病的预防思想。其主要内容总结如下:首先,强调调养精神,内保真气。人的精神活动与人体的生理病理变化有密切的关系。心情舒畅,精神愉快,则气机调畅,气血和平,可增强其抗邪能力,使正气存内,邪无以干,有利于健康。此正如仲景所云“若人能养慎,不令邪气干忤经络”之意。

其次,节制房事,保全肾气。肾为人体元气之根,水火之宅,五脏六腑的阴阳精气赖此调节补充。若房劳过度,肾精耗伤,元气失充,全身的御邪扶正机能下降,不但容易招致外邪侵袭而罹患病变,在一定程度上也会折损人的寿命。

其三,节制饮食,五味和调。饮食是人体摄取营养,维持生命活动不可缺少的物质,进食是充养正气的必须措施,五味和调才能使人体获得身体所需的各种营养。若饮食过寒过热,或五味有所偏嗜,则可导致机体阴阳失调,或致使某些营养缺乏而损失正气。多食生冷寒凉,则易伤脾胃阳气,导致寒湿内生;偏食辛辣燥热可导致肠胃积热。五味有所偏嗜,长此以往则使相应内脏机能偏颇失衡,久之可损伤内脏而生多种病证。正如《素问·生气通天论》所谓:“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;……味过于辛,筋脉沮弛,精神乃殃。”其四,早期诊断防邪传变。未病先防是理想的积极措施,如果疾病已经发生则应争取早期诊断,早期治疗,以防疾病的发展与传变。防止疾病传变的方法,应根据疾病的传变规律,先安未受邪之地,使尚未受到病邪侵犯的脏腑得到保护,即所谓:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”总之,治养结合,未病先防,既病防变,防患于未然的预防思想,既是中医治疗学,也是中医养生学的重要组成部分。

六、重视学术研究,加强学科建设

周氏认为学术研究工作是发展中医学,提高其学术水平的重要途径,无论理论文献研究,还是动物实验研究,都是使一门学科逐渐成熟起来不可或缺的内容。因此,他十分重视学术研究,并以此加强学科建设。主要表现在以下方面:

1.清宫医案研究

早在80年代初,周氏等人在陈可冀教授的直接领导下,对中国第一历史档案馆所藏清代宫廷医案进行了系统的整理和研究,总结出清代宫廷医疗的特色,医案中有关活血化瘀法、泻下法、经方时方的运用特点以及治疗脾胃病、延缓衰老的方法,发掘出许多很有价值的延缓衰老的方药,如清宫寿桃丸、清宫八仙糕等。并通过试验研究证实,这些药物具有抗自由基损伤、改善衰老状态、提高机体免疫功能等作用,显示出中医中药在延缓衰老方面的巨大潜力,为中医延缓衰老的研究奠定了基础。

2.中医标准化研究

中医科研工作需要标准化,只有在运用统一的诊断和疗效评定标准的前提下,才能使所得结果避免差错,客观评价药物的作用和疗效,从中找出规律。周氏根据冠心病本虚标实的病理特点,提出其本虚在于脏腑气血阴阳之虚,标实在于瘀血、痰浊、气滞、寒凝、热结。作为主要执笔者,起草了《冠心病(心绞痛、心肌梗塞)中医辨证试行标准》(1980年5月广东新会冠心病辨证施治研究座谈会制定)。对于延缓衰老的研究,也主持拟定了《延缓衰老中药的筛选规程和临床观察规范》(第二次全国中医、中西医结合老年医学研究协作组会议通过)。目前这些评定标准,已普遍运用于中医临床和科研工作中。

3.中医老年医学的建立和发展

鉴于国际人口老龄化趋势,我国人口老龄化问题日益严重的现状,在80年代中期,周氏作为主要的倡导者之一,在全国率先成立中医老年病科,对老年病以及老年养生保健、延缓衰老的理论和方法进行专门研究,取得了不少成果,充实和发展了中医老年医学,使之目前已成为中医内科学的一个重要组成部分。

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本文摘自《名老中医经验集·精于辨证、治养结合的老年病专家周文泉》。张昱 崔玲 整理
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