论治原则

一、首重脾胃

万氏强调指出,在人既生之后,一切正常生理活动,均有赖于后天脾胃的正常运转,即使先天肾精,也要靠后天水谷化生的精微之不断充养。人病之后,只要脾胃尚强,其病易治。否则,只有先把脾胃功能调至正常,而后方可议其它。治病诸药,只有当脾胃能够受纳、运化、吸收时,才能发挥作用。是故万氏临床最重脾胃,尝谓:“只要存在脾胃功能不正常,就一定要以调治脾胃为主,无论治何病,此原则不变。”对于脾胃虚甚之证,则无论何脏疾病相兼,也无论何种实邪夹杂,都必须先治其脾胃。认为脾家实,胃气和,诸邪自可驱之而出,诸脏自然得养。他曾感慨地回忆文革时期的一段往事:当时被关在“牛棚”,营养状况极差,万氏脾胃素弱,由于饮食不洁,患蛔虫病甚剧,脘腹胀痛拒按便闭,一难友给服西药“一轻松”后,不但大便仍不下,连小便亦不利,自知垂危,幸获准住院治疗。经管医生恰为熟知者,遂请万氏自为处方,当时万氏自思,邪虽大实而正已大虚,脾胃将败,攻药(驱蛔)难投。即议投健脾和胃行气导滞之剂,1剂而大便得下,竟尽为蛔虫,全无粪便,腹症大为松减,继予调理(未用任何驱蛔药)而愈。万氏这类健脾扶正以驱邪的案例遍及各种急、慢性疾病,且多是在病情危殆、中西药无效的情况下,运用补脾疗法转危为安的。

二、以阳气为本

万氏认为,阳气是人生命活动的原动力。正如张景岳所强调的:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”(《景岳全书·大宝论》)。阳存则生,阳亡则死。故万氏临证,处处注意固护阳气,不但阳气虚者,必以温补阳气为先,即使阳气暂不虚者,只要有潜在耗气伤阳之可能,亦必慎用寒凉,或中病即止,或邪气甫衰,虚象微露,即予匡扶,不令加甚。如在治疗流行性出血热的过程中,由于充分认识到湿热证湿偏重时伤阳耗气的必然性,故能在初期(发热期)就严密监察患者精神委靡、气短、肢凉、脉细弱等热病耗气伤阳现象,及时注射红参制剂的参麦针甚至参附针,常可令患者越过低血压休克期或仅呈一过性低血压状态,不致陷入厥脱;即使在邪气最盛的少尿期,只要患者表现为水湿偏重而正气稍弱,就严格掌握“治湿不远温”的原则,多用苦温、芳香及淡渗之品,少用苦寒,谨防伤阳,以冀湿从燥化,郁伏之热得宣而邪有出路,转入多尿期;在邪少虚多或热病瘥后的多尿期或恢复期,也不持热病伤阴的成见,而对热病耗气,湿重伤阳有足够的警惕,但见舌质淡白胖大,小便清长频数,口淡多津,脉虚细软,便以益气扶阳为主,少用甘寒滋腻之品。事实证明,此法对减轻本病瘥后遗留损害,加速康复是有利的。

在当今静脉补液普遍运用的情况下,滋阴法实在是无病不用,只有太过,少有不及,而一般医者大多囿于热病伤阴之成见,忽视热病耗气之常理,对急性热病唯恐凉之不力,视温药为大禁,令人不无遗憾。

三、临证治疗有方有守

对日常接触的大量慢性疾病及疑难杂症,万氏十分强调要有方有守。

所谓有方,首先是指起用著名古方(经方和时方),或一方为主,或多方组合。万氏尝谓古方沿用至今,千锤百炼,其可重复性之强,非同小可,能用必用,比之随意凑合成方,不知强多少倍。其次是指按医理和经验自组新方。万氏认为,古方是历代医家对他们各自所处的历史时代医药成就进行总结后,结合自己的经验而形成的,是适应时代发展的产物。今天,我们同样应根据当代疾病谱的改变和医药发展的新形势,结合自己的经验,形成对当代疾病具有独特疗效的新方。

做到有方还仅仅是一半,另一半则是有守。治病有方,若即生效,自不难守方。若用后平平,症无进退,则大多认为无效,或病家求愈心切,而另就高明;或医者急功近利,而改弦更张,能守方者几希。万氏常说,慢性疾病或疑难杂症,病史长,疗程用药杂,不仅该病本身病情顽固,且多兼有医源性、药源性及患者耐药性等因素,治疗常难速效,必须耐心调治,切忌急躁图功。因此,一方下去,只要患者能够接受,无不良反应,虽无起色,也是佳兆,应坚持守方。同时还要预先耐心向病家说明,求取患者的充分合作。只有医患双方配合默契,信心坚定,才能共奏事功。

四、主张“大剂量说”

万氏临证处方用量一般偏大,据万氏所见,临床常有这样的事例,同一医生,同一疾病,用药相同,若患者服中药多者,常难速效;而平素极少服药者,则收效较快。原因何在?除去感邪之多少,体质之强弱等因素外,患者个体的耐药性是应考虑的重要因素之一。对具耐药性者,如不加大用药剂量,每难奏效。例如某医为一心阳虚证的心悸患者对症处以桂枝甘草汤方,其中桂枝10克、炙甘草5克,不应;万氏曰,此患者心病痼疾,服药甚多,轻量投之,有如隔靴抓痒。遂于其原方中加重桂枝为30克,炙甘草为30克,即效。

对于平素极少服药者,是否就不必大剂量呢?否。不具耐药性者,如其体质壮实而病证顽重,也须用大剂量才能获得速效。万氏认为这比之用小剂量效微且需较长时间服药,至少有如下优点:一是疗效显著,疗程短,康复快;二是不易产生耐药性;三是减少复诊次数与缩短服药时间,给患者带来较多好处,尤其是节省开支。如一农村小男孩患风湿热,膝、踝关节红肿热痛,左下肢内翻、跛行,万氏予大剂量桂枝芍药知母汤方加味,3剂即痛止而不跛行。若用小剂量,必难如此速效。

其实,大剂量并非万氏独用,君不见当今中西医药剂量都偏大吗?尤其是西医,曾几何时,青霉素水剂每日20万单位肌肉注射早已逐渐加大到每日240万单位静脉滴注了。

五、不排斥“小剂量说”

万氏治病虽然常用大剂量,但也常用一般剂量,有时还用小剂量,主要视病情而定。对于病人体质娇弱,不任重剂;或神经过敏,惧怕重剂;或粗知医药,疑虑重重等等,常用小剂量制方取效。如一中年妇女,体素娇弱,患“乙肝”,证属肝郁脾虚。肝区时痛,神疲肢倦,纳少乏味,口苦齿衄,心情抑郁,多愁善感,常自学中西医学有关资料,处处联系自身,疑虑重重,久治无效。

万氏投以小剂量的逍遥散疏肝、四君子汤健脾、金铃子散止痛(方中柴胡5克、枳壳5克、白芍5克、当归5克、太子参10克、白术5克、茯苓10克、甘草3克、生姜3片、薄荷3克、延胡索5克、金铃子5克),并守方达半年之久,始告痊愈,即其例证。

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本文摘自《名老中医经验集·倡导寒温内外统一的万友生》。万兰清 整理
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