一药之用掌握非易

古人云:“用药如用兵”。裘氏常说,为医者必须充分熟谙药性,所谓“知己知彼,百战不殆”,这个“知”很重要,但应深知而不要浅知。要达到“深知”,一必须多读方书、本草,二应该在实践中反复亲尝。

一、多读本草、方书,拓展视野

目前一般中药书籍中介绍的药物功用,往往是反映了近代人的应用经验,其中有些药物的内容尚不够全面,或者说失之肤浅,以致影响了在临床中的应用。因此,裘氏主张临床医生要经常研读本草等有关医籍。通过甄别比较,可纠正偏见,拓宽视野。

如对芍药一味,时医多拘于后世所谓“白补赤泻,白收而赤散”之说。裘氏认为,汉代芍药无赤白之分,查《伤寒论》太阴篇载:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”仲景以芍药与大黄并提,说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛;大柴胡汤治少阳阳明并病而腹中实痛者;麻子仁丸用芍药与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证;《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积”;《别录》明指其能“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱”等。所谓赤白之分,实乃后人想象推测之辞,未足为据。裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用,屡收佳效。

再如,生地黄近时均作补血、养阴药,其实它还有活血逐瘀之功。据《本经》载其“主折跌筋绝,伤中,逐血痹……除寒热积聚”;《别录》也认为“主男子五劳七伤,女子伤中胞漏下血,破恶血,溺血,利大小肠,去胃中宿食,饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热,破血,通利月水闭绝,亦利水道,捣薄心腹能消瘀血”。可见,生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤,外用消血肿等治疗作用。遗憾的是,这一大功用被后世所疏忽,使之未能“物尽其用”。裘氏说,众所周知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效;《普济方》地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药,用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等,收效满意。

裘氏说,历代本草方书中有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》,梁代的《名医别录》,唐代的《外台秘要》、《千金要方》,宋代的《证类本草》,明代的《本草纲目》,清代的《植物名实图考》等,为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验,如不去深入挖掘,使之为现代临床服务,是十分可惜的。

二、欲知甘苦要亲尝

医学是一门应用科学,前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识,对药性的认识又何尝不是这样。裘氏在长期的医学生涯中,饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦,深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。

例如,升麻的功用,自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后,一直作升阳举陷之用,且剂量较小。弟子李东垣宗其说:“人参、黄芪非此(升麻)引之,不能上升”;李时珍乃以药名定药性,如说:“其叶如麻,其性上升,故名”,后世皆沿用其说。但考金元以前的历代名家均作清热解毒药使用,如《本经》载升麻“主解百毒,辟温疫瘴邪”;《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑,方中升麻用二两;《肘后方》以水浓煮升麻一升,治天行发斑疮;《千金要方》用升麻与黄连相配,治口热生疮;宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载,说明两药功用非常接近。以上所述,都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那么,究竟孰是孰非?裘氏付诸临床加以检验,常以升麻与元参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎;与黄连、黄柏、鳖甲、龟板等合用治白塞氏综合征;与石膏、知母同煎治牙龈炎;与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮;与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑;与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等,均收到良好效果,剂量一般用15~30克。通过大量的临床验证,认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞,而解毒、清热、凉血的作用是确实的。

又如,对熟地黄功用的认识也甘苦备尝。要说对熟地黄的娴熟应用,当首推明代名医张介宾。裘氏壮年行医时,对介宾的“滥用”熟地颇为不解。后又读到陈修园《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的抨击,更觉困惑。如说:“若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见杂凑成方,方下张大其说以欺人。”粗读之,似乎很有道理。后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年,迭经中西药治疗无效的病例,服药3剂,胸闷渐宽,7剂后咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消。以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘,屡用中的。裘氏折服景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙,确有突破前贤的成就。裘氏对熟地的运用颇具心得,如用熟地与干姜、吴萸、白术等相配,治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证,一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说;用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻,发现其厚肠胃的功效不可低估,并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑;用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证,令发汗有化源之资,领悟到“阳根于阴,汗化于液”说的深刻含义;用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证,体会到“阴中求阳,阳中求阴”乃是立方遣药之绳墨,等等。

以上例子说明,要真正认识掌握一药之用,并不简单。在继承研究前人经验时,既不轻易否定,又不盲目接受,特别对某些遭人非议的学术观点,尤当独立思考,并经过临床的反复验证,然后判定其中的是非曲直。

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本文摘自《名老中医经验集·疑难杂病专家裘沛然》。王庆其 整理
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